濕性敷料聯(lián)合bFGF 在開放性骨折傷口護(hù)理中的應(yīng)用研究

張泉 劉艷

（1 河南省鄭州人民醫(yī)院門診部 鄭州 453000；2 鄭州大學(xué)第三附院醫(yī)院產(chǎn)科一病區(qū) 河南鄭州 450052）

開放性骨折是臨床常見疾病，患者骨與軟組織暴露，且皮膚軟組織的缺損面積較大，部分患者腫脹、畸形和疼痛較為嚴(yán)重，對組織創(chuàng)面處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致傷口感染、愈合延遲，增加機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)。因此，早期成功地修復(fù)創(chuàng)面是改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者早期康復(fù)的關(guān)鍵所在。目前臨床普遍認(rèn)為，局部組織吸收快、不良反應(yīng)少、使用方便的材料是最為理想創(chuàng)面外用藥物。隨著現(xiàn)代傷口護(hù)理理論和技術(shù)的發(fā)展，“濕潤愈合理論”被臨床廣泛認(rèn)可，濕性愈合環(huán)境可增加細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，促進(jìn)血管生成，減少組織脫水，加快表皮細(xì)胞遷移速度，降低局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，愈合效果比開放式的干燥環(huán)境下更好，能夠減輕患者在換藥時(shí)的疼痛感，減少換藥次數(shù)[1～2]。重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）凝膠能修復(fù)創(chuàng)面黏膜壞死變性的上皮細(xì)胞，加速膠原合成，促進(jìn)黏膜愈合，同時(shí)還具有一定抗菌消炎的作用，在創(chuàng)面、潰瘍的治療中起到重要作用[3]。本研究探討濕性敷料聯(lián)合重組bFGF 在開放性骨折傷口護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年1 月鄭州人民醫(yī)院收治的開放性骨折患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各40 例。對照組男 22 例，女 18 例；年齡 33～70 歲，平均（47.25±5.66）歲；骨折原因：道路交通傷 25 例，摔傷 8 例，重物壓榨傷5 例，高處墜落1 例，其他1 例；脛腓骨骨折 34 例，股骨骨折 6 例；Gustilo 分型：Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 20 例；受傷后入院時(shí)間 2～12 h，平均（5.86±1.76）h。研究組男 23 例，女 17 例；年齡 34～74 歲，平均（48.65±5.43）歲；骨折原因：道路交通傷 26 例，摔傷6 例，重物壓榨傷4 例，高處墜落2 例，其他2 例；脛腓骨骨折35 例，股骨骨折5 例；Gustilo 分型：Ⅰ型 22 例，Ⅱ型 18 例；受傷后入院時(shí)間 1～12 h，平均（6.06±1.23）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，開放性骨折；傷后12 h 內(nèi)入院；有明確手術(shù)指征，且均完成手術(shù)治療者；傷前能獨(dú)立行走者；對換藥的依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并植物神經(jīng)紊亂，肌肉萎縮；伴嚴(yán)重免疫缺陷等疾??；伴其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；存在凝血功能障礙；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染；對本研究中所用敷料過敏等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20210042），患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.3 護(hù)理方法 入院后首先評估患者傷情，先處理危及生命的創(chuàng)傷，用0.9%氯化鈉徹底沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)探查傷口，待生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)患者病情，結(jié)合影像學(xué)檢查資料制定手術(shù)方案。如患者受傷時(shí)間較長，超過8 h 則對創(chuàng)面取樣，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)后給予針對性抗感染藥物治療，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、維持電解質(zhì)平衡等治療。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀，剪裁負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（VSD）至適合大小，可以采用“串聯(lián)法”的原則處理較大創(chuàng)面，使泡沫充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，然后與周圍正常皮膚縫合固定，連接負(fù)壓持續(xù)吸引。兩組術(shù)后均給予相同的營養(yǎng)支持、抗感染、消腫、抗靜脈血栓等治療。對照組術(shù)后給予普通包扎換藥+濕性敷料護(hù)理方法，用0.9%氯化鈉處理創(chuàng)面，徹底清除傷口部位的壞死組織及感染組織，根據(jù)患者傷口的大小裁剪濕性傷口敷料[浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第2640307號(hào)）]覆蓋在患者傷口處，敷料邊緣要注意超出傷口邊緣約2～3 cm，并將滅菌紗布覆蓋于敷料上，并進(jìn)行固定。若患者滲液量較多，可在傷口處填充泡沫敷料或銀離子敷料，保證滲液充分吸收。根據(jù)患者的實(shí)際情況，依照患者自身滲液情況，確定下次更換敷料時(shí)間，敷料每次使用時(shí)間不超過5 d。研究組則先使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（國藥準(zhǔn)字S20040001），直接涂于患處治療，再按照對照組的方法覆蓋包扎。在治療期間，護(hù)理人員應(yīng)告知患者其傷口日常護(hù)理原則，盡量避免沾水，不可進(jìn)行大范圍運(yùn)動(dòng)，防止出現(xiàn)傷口感染、二次受傷等風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：比較兩組換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組創(chuàng)面延遲愈合、中重度感染發(fā)生率。（2）創(chuàng)面愈合等級：患者治療期間無不良反應(yīng)發(fā)生，傷口愈合優(yōu)良，為甲級；愈合處有炎癥反應(yīng)，愈合欠佳，為乙級；切口化膿，需要做切開引流，為丙級。（3）創(chuàng)面愈合率：于治療后每周測量創(chuàng)面愈合面積，創(chuàng)面愈合率＝創(chuàng)面愈合面積（cm2）/治療前創(chuàng)面總面積（cm2）×100%。（4）疼痛情況：于治療后每周對疼痛進(jìn)行評價(jià)，采用視覺模擬評分（VAS）法[5]。疼痛程度和分值成正相關(guān)。（5）致炎因子和創(chuàng)面愈合因子：分別于治療前及治療后7 d 于清晨抽取靜脈血3 ml，離心后取血清進(jìn)行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、細(xì)胞間黏附因子 -1（ICAM-1）、bFGF、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別以（）、%表示，行t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組換藥次數(shù)少于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短于對照組，創(chuàng)面延遲愈合比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組中重度感染發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別 n 換藥次數(shù)（次） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（d） 創(chuàng)面延遲愈合[例（%）] 中重度感染[例（%）]研究組對照組t/χ2 P 40 40 17.54±5.34 25.43±4.32 7.265 0.000 24.55±2.72 30.52±3.61 8.353 0.000 61.42±25.45 73.25±18.68 2.370 0.020 0（0.00）5（12.50）5.333 0.021 2（5.00）7（17.50）3.130 0.077

2.2 兩組創(chuàng)面愈合等級比較 兩組創(chuàng)面甲級、乙級、 丙級愈合情況比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合等級比較[例（%）]

2.3 兩組創(chuàng)面愈合率比較 兩組創(chuàng)面愈合率從治療后1 周至治療后2 周、3 周逐漸升高，研究組各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合率比較（%，）

表3 兩組創(chuàng)面愈合率比較（%，）

注：與本組治療后1 周比較，#P＜0.05。

組別 n 治療后1 周 治療后2 周 治療后3 周研究組對照組40 40 t P 22.36±4.25 18.52±6.32 3.189 0.002 75.52±6.48#70.15±4.85#4.193 0.000 92.48±5.18#86.45±6.29#4.680 0.000

2.4 兩組創(chuàng)面VAS 評分比較 兩組創(chuàng)面VAS 評分從治療后1 周至治療后2 周、3 周逐漸降低，且研究組治療后2 周、3 周 VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組創(chuàng)面VAS 評分比較（分，）

表4 兩組創(chuàng)面VAS 評分比較（分，）

注：與本組治療后1 周比較，#P＜0.05。

組別 n 治療后1 周 治療后2 周 治療后3 周研究組對照組40 40 t P 6.45±3.25 7.25±4.25 0.012 0.991 3.26±1.02#4.22±1.25#3.763 0.000 1.26±0.33#1.85±0.42#6.986 0.000

2.5 兩組致炎因子和愈合因子水平比較 與治療前比較，兩組治療后ICAM-1、IL-10 水平均降低，TGF-β1、VEGF、bFGF 水平均升高，且研究組治療后ICAM-1、IL-10 水平低于對照組，TGF-β1、VEGF、bFGF 水平高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組致炎因子和愈合因子水平比較（）

表5 兩組致炎因子和愈合因子水平比較（）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

VEGF（μg/L）治療前 治療后研究組對照組組別 n ICAM-1（kU/L）治療前 治療后IL-10（pg/ml）治療前 治療后TGF-β1（ng/L）治療前 治療后bFGF（μg/L）治療前 治療后40 40 t P 176.56±22.54 170.66±24.54 1.120 0.266 127.36±13.72#150.36±21.56#5.692 0.000 26.37±2.56 25.65±3.47 1.056 0.294 14.27±4.56#19.73±2.41#6.695 0.000 5.68±1.69 5.87±2.24 0.428 0.670 16.74±3.78#13.28±3.44#4.282 0.000 8.71±1.76 8.78±1.64 0.184 0.854 27.75±3.58#24.48±3.26#4.271 0.000 11.67±2.86 11.69±2.74 0.032 0.975 39.85±5.79#35.63±5.84#3.245 0.002

3 討論

隨著國家交通業(yè)以及現(xiàn)代工業(yè)的快速發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷引起開放性骨折臨床發(fā)生率較高，是一種臨床中處理比較困難的創(chuàng)傷。開放性骨折患者多合并周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，治療不當(dāng)易致軟組織大面積壞死，嚴(yán)重感染的發(fā)生，甚者發(fā)生肢體壞死、截肢等不良預(yù)后。創(chuàng)傷發(fā)生后，傷口愈合是一個(gè)緩慢過程，是指局部組織再生，并重新進(jìn)行修復(fù)、重建的過程[5]。開放性骨折術(shù)后創(chuàng)面滲出物非常利于細(xì)菌的增殖和生長，VSD 將開放創(chuàng)面轉(zhuǎn)換成閉合性創(chuàng)面，減少創(chuàng)面壞死組織釋放毒素再吸收，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，并避免外界污染，降低術(shù)后感染率；改善局部微循環(huán)，有利于創(chuàng)面肉芽組織生長[6]。

近年來，濕性敷料在臨床壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、靜脈潰瘍等多種類型傷口處理中得到廣泛應(yīng)用，且取得了良好的效果。梁曼等[7]研究指出，應(yīng)用濕性敷料可將傳統(tǒng)敷料傷口感染率降低60%以上，極大促進(jìn)了患者傷后康復(fù)進(jìn)程。濕性敷料可促進(jìn)壞死組織的溶解與吸收，自溶清創(chuàng)的效果突出，為創(chuàng)面提供類似機(jī)體內(nèi)環(huán)境的愈合條件，有利于細(xì)胞的增殖分化和上皮細(xì)胞的移行，能夠保持傷口環(huán)境濕潤，抑制細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散。與傳統(tǒng)干性敷料相比較，其具有顯著的應(yīng)用優(yōu)越性[8～9]。bFGF 是一種具有廣泛生物活性的重要生物活性物質(zhì)，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、傷口組織血管化等，有利于促進(jìn)傷口愈合、誘導(dǎo)組織再生；還可趨化炎癥細(xì)胞聚集于傷口部位，吞噬病原菌和局部壞死組織，凈化傷口，促進(jìn)愈合[10～11]。

本研究研究組患者換藥次數(shù)少于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較對照組明顯縮短，同時(shí)創(chuàng)面延遲愈合的比例降低，中重度感染發(fā)生率低于對照組。兩組患者創(chuàng)面愈合率從治療后1 周至治療后2 周、3 周逐漸升高，VAS 評分逐漸降低，研究組各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率較對照組高。分析原因，使用濕性敷料聯(lián)合bFGF 可使傷口充分吸收藥物，避免傷口與外界環(huán)境長時(shí)間接觸；保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，避免疼痛。創(chuàng)傷后可引發(fā)機(jī)體內(nèi)過度的炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)答低下等免疫功能紊亂現(xiàn)象，ICAM-1是可介導(dǎo)中性粒細(xì)胞滲出及黏附的免疫球蛋白超家族重要的成員之一，IL-10 可起到免疫抑制作用，主要由T 淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生[12]。創(chuàng)面在濕性環(huán)境下不容易發(fā)生組織脫水，同時(shí)可加快血管再生，促進(jìn)表皮細(xì)胞遷移，增強(qiáng)對創(chuàng)面的修復(fù)作用[13～14]。與治療前對比，治療后兩組 ICAM-1、IL-10 水平均降低，TGF-β1、VEGF、bFGF 水 平 均 升 高 ， 且 研 究 組ICAM-1、IL-10 水平低于對照組，TGF-β1、VEGF、bFGF 水平高于對照組，提示應(yīng)用濕性敷料聯(lián)合bFGF 治療的作用機(jī)制可能與減輕局部組織的炎癥反應(yīng)和調(diào)控愈合因子水平有關(guān)。

綜上所述，開放性骨折患者在傷口護(hù)理中應(yīng)用濕性敷料聯(lián)合bFGF 可有效促進(jìn)創(chuàng)面和骨折部位的愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕換藥過程中的疼痛程度，這可能與減輕局部組織的炎癥反應(yīng)和調(diào)控愈合因子水平有關(guān)。