作業(yè)療法聯(lián)合超聲波治療肩手綜合征的療效觀察

晏小艷 虞雪琴 袁明華 丁宏 鄒文兵 王力 王小園

（江西省宜春市人民醫(yī)院康復(fù)科 宜春 336028）

肩手綜合征（SHS）是一種上肢外傷、頸椎病、心肌梗死、腦卒中等多種疾病的常見并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者正常生活造成直接不良影響，也會(huì)增加致殘風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，SHS 完全恢復(fù)率僅為20%左右，其余均會(huì)產(chǎn)生不同程度的后遺癥問題。結(jié)合疾病嚴(yán)重程度，可以將其分為 1 期（早期）、2 期（中期）、3 期（晚期）三個(gè)階段，隨著疾病發(fā)展，還會(huì)出現(xiàn)疼痛、水腫等不良癥狀，進(jìn)而影響患者正常生活和肢體功能。如果未得到及時(shí)有效治療，則會(huì)損害其關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而增加社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。超聲波治療是一種SHS 常用的臨床治療方案，有利于恢復(fù)和改善患者上肢功能。作業(yè)療法也是一種特殊的SHS 治療方案，能夠?qū)颊咧w功能和生活質(zhì)量改善起到鞏固作用。臨床上對(duì)于兩種治療方案聯(lián)合使用的報(bào)道相對(duì)較少，仍然有待于進(jìn)一步研究。本研究以腦卒中后SHS 患者為研究對(duì)象，探討作業(yè)療法聯(lián)合超聲波治療SHS的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年1～12 月收治的60 例SHS 患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組男、女比例為16:14；年齡38～68歲，平均（53.52±15.32）歲；病程2～4 周，平均（3.02±0.52）周；體質(zhì)量 58～70 kg，平均（63.55±5.34）kg。對(duì)照組男、女比例為 17:13；年齡 39～70 歲，平均（53.85±15.13）歲；病程 2～6 周，平均（3.17±0.44）周；體質(zhì)量 56～72 kg，平均（63.58±5.22）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2021002）。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中相關(guān)腦卒中后SHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腦卒中后SHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)診斷證實(shí)為腦卒中后SHS；首次發(fā)病初診入院；未見明顯超聲波禁忌表現(xiàn)；臨床研究前1個(gè)月內(nèi)無該疾病的針對(duì)性治療史；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生腫瘤等惡性疾病者；處于妊娠或是哺乳女性；關(guān)節(jié)和手部疼痛的發(fā)病原因在于其他肩頸疾病者；掌指部位受傷或是局部感染的寒顫者；影像學(xué)診斷肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者；存在高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病者；伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)障礙者。

1.2 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)作業(yè)治療，具體操作方法：揀物、蓋章、推木釘板、推球等運(yùn)動(dòng)，擺放適當(dāng)體位，健側(cè)上肢輔助患肢開展訓(xùn)練，使其壓迫性向心環(huán)繞屈曲。對(duì)于痙攣期患者采用滾筒訓(xùn)練、推巴氏球訓(xùn)練方式，實(shí)現(xiàn)肩、肘、腕的聯(lián)動(dòng)。對(duì)于恢復(fù)期患者通過推磨砂板等方式強(qiáng)化其肌肉的耐力和協(xié)調(diào)性，逐步恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高手部活動(dòng)的精細(xì)度。通過洗漱、家務(wù)勞動(dòng)、洗澡、書寫等方式來開展日?；顒?dòng)訓(xùn)練，保證其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者生活質(zhì)量。訓(xùn)練頻率為40 min/次，1 次/d，持續(xù)治療4 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲波治療。具體治療方法：（1）移動(dòng)法，治療部位涂抹耦合劑后將聲頭緊密接觸，探頭與皮膚之間無氣泡及間隙，并緩慢往返或圓圈移動(dòng)，不超過2～3 cm/s，超聲強(qiáng)度最大不超過1.5 W/cm2；（2）固定法，治療部位涂抹耦合劑后將聲頭以適當(dāng)壓力固定于痛點(diǎn)，超聲強(qiáng)度最大不超過0.5 W/cm2，以患者稍感疼痛為度。每次先以移動(dòng)法治療5 min，最后以固定法治療 5 min，1 次 /d，每周 5 次，連續(xù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效評(píng)定依據(jù)：痊愈，各項(xiàng)臨床體征和表現(xiàn)均全部消失，未見肌肉萎縮，正?；顒?dòng)；顯效，各項(xiàng)臨床體征和表現(xiàn)均全部消失，未見肌肉萎縮問題，活動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大；有效，各項(xiàng)臨床體征和表現(xiàn)均明顯好轉(zhuǎn)，肌肉萎縮表現(xiàn)輕微，肢體活動(dòng)范圍逐步擴(kuò)大；無效，各項(xiàng)臨床體征和表現(xiàn)仍較為嚴(yán)重，肌肉萎縮嚴(yán)重，肢體活動(dòng)受限。痊愈、顯效與有效之和計(jì)入總有效。（2）Barthel 指數(shù)：對(duì)兩組治療前后軀體功能、生理功能、情緒功能、社會(huì)功能等角度進(jìn)行評(píng)定，合計(jì)100 分，評(píng)分高則證實(shí)其生活質(zhì)量好。（3）Fugl-Meyer 量表上肢部分（FMA-UE）：對(duì)兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能加以評(píng)估，涉及上下肢的運(yùn)動(dòng)功能、手腕和手的運(yùn)動(dòng)、ROM 與疼痛、平衡功能、感覺功能等維度。（4）疼痛評(píng)分：通過NRS 評(píng)分法對(duì)治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分分析，用一張長方形的紙卡進(jìn)行測量，分為10 等份，標(biāo)記為0～10 共11 個(gè)數(shù)字，醫(yī)護(hù)人員告知患者評(píng)分方法，0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇烈疼痛，患者結(jié)合自我感受進(jìn)行評(píng)分。NRS 評(píng)分法的主觀性較強(qiáng)，但患者的理解和接受程度較好，操作方法簡便，也是一種臨床常用的疼痛感主觀方法，評(píng)分越高則疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組軀體功能、生理功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組軀體功能、生理功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與同組治療前相比，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 軀體功能 生理功能 情緒功能 社會(huì)功能觀察組30對(duì)照組30治療前治療后治療前治療后50.28±2.32 67.32±3.12*#50.82±2.33 62.31±2.55#48.64±2.12 65.63±3.12*#48.88±2.11 60.09±2.09#43.10±2.12 62.42±3.12*#43.34±2.23 57.62±2.33#50.28±3.20 65.62±3.22*#50.89±2.98 61.20±2.31#

2.3 兩組治療前后FMA-UE 評(píng)分比較 治療前，兩組 FMA-UE 評(píng)分比較（P＞0.05）；治療后，觀察組FMA-UE 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（分，）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組對(duì)照組30 30 32.179 32.864 0.000 0.000 t P 28.24±2.12 29.01±1.42 1.653 0.104 47.23±2.44 44.42±2.14 4.742 0.000

2.4 兩組治療前后NRS 評(píng)分比較 治療前，兩組NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后NRS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前后NRS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組對(duì)照組30 30 27.222 20.451 0.000 0.000 t P 6.60±1.12 6.59±1.07 0.035 0.972 1.03±0.04 2.42±0.32 23.608 0.000

3 討論

SHS 在臨床上也稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（RSD），是一種腦卒中后偏癱患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥類型，常見臨床癥狀包括劇烈疼痛、活動(dòng)受限、肢體水腫、偏癱、側(cè)肩痛等，進(jìn)而直接影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]。SHS 的發(fā)生不會(huì)受到性別因素影響，但從目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，女性的整體發(fā)病率略高于男性。從發(fā)病年齡來看，45～78 歲年齡段人群發(fā)病率最高，50 歲以上患者發(fā)病率在90%左右，而年輕人群因腦卒中病例數(shù)相對(duì)較少，因而SHS 的病患數(shù)量也相對(duì)更少[2～3]。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，腦卒中偏癱患者肩痛癥狀發(fā)生率為5%～84%，最早發(fā)生在腦卒中后2 周，發(fā)病高峰時(shí)段為腦卒中后1～3 個(gè)月，也有研究結(jié)果證實(shí)，腦卒中患者發(fā)病后3 d 內(nèi)也有SHS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也可在患病后6 個(gè)月出現(xiàn)癥狀[4～5]。

SHS 患者結(jié)合其疾病嚴(yán)重程度可以分為三個(gè)階段：1 期為急性期，患者肩部出現(xiàn)疼痛感，且活動(dòng)范圍輕微受限，疼痛癥狀較為明顯，患側(cè)手指、手腕部位會(huì)出現(xiàn)血流增加、血管發(fā)熱、疼痛、腫脹等癥狀，部分患者手、肩部會(huì)發(fā)生自發(fā)性疼痛感，手指通常處于伸展位，且主動(dòng)彎曲功能會(huì)受到限制，而被動(dòng)彎曲時(shí)疼痛會(huì)加劇，癥狀持續(xù)時(shí)間為3～6 個(gè)月，若治療后癥狀無法完全改善，則會(huì)逐漸發(fā)展為 2 期[6～7]。2 期為營養(yǎng)障礙期，肩、手腫脹和自發(fā)性疼痛癥狀會(huì)基本消失，患側(cè)肢體發(fā)生皮膚營養(yǎng)供給不足問題，進(jìn)而降低其代謝功能，誘發(fā)局部組織營養(yǎng)障礙表現(xiàn)，手指肌群發(fā)生萎縮，會(huì)阻礙患者的手指關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，持續(xù)時(shí)間通常為3～6 個(gè)月，若得不到及時(shí)有效的治療，則會(huì)逐步發(fā)展惡化為 3 期[8～9]。3 期為萎縮期，該階段患者手部皮膚會(huì)變得干燥，并誘發(fā)患肢發(fā)涼情況，手、肩部肌肉出現(xiàn)明顯萎縮，手指關(guān)節(jié)攣縮表現(xiàn)明顯，各關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，X 線檢查可以發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，且出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害[10～11]。

SHS 通常發(fā)生在腦卒中后1～3 個(gè)月內(nèi)，若患者出現(xiàn)明顯疼痛感，則會(huì)對(duì)腦卒中康復(fù)產(chǎn)生不良影響，若無法及時(shí)得到有效的康復(fù)治療，則手部會(huì)發(fā)生明顯畸形問題，且損害是永久性的[12～13]?；颊叱霈F(xiàn)SHS癥狀后需要及時(shí)到醫(yī)院接受檢查和治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展惡化，控制病情發(fā)展，降低手、肩部發(fā)生不可逆功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的早期、快速、全面恢復(fù)。因此，SHS 疾病治療和預(yù)后改善的關(guān)鍵在于早期診斷和有效治療。當(dāng)前，臨床上針對(duì)于腦卒中合并SHS 患者的治療方法較為豐富，但對(duì)于臨床治療效果的研究和報(bào)道不一[14～15]。

當(dāng)前，臨床上常用的SHS 治療方法多包括手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等，而隨著物理治療方案不斷豐富以及治療水平的提高，該治療方案對(duì)于SHS 治療的有效性也在不斷提高。超聲波治療是將超聲波直接作用于人體，若SHS 患者接受該方案治療，能夠直接改善交感神經(jīng)系統(tǒng)功能和血液循環(huán)的狀態(tài)，進(jìn)而有利于疼痛和水腫等癥狀的改善，且起效速度快、操作方法簡便易行，因而整體應(yīng)用價(jià)值也較高[16～17]。超聲波療法于上世紀(jì)50 年代引入我國，也是一種臨床上廣泛應(yīng)用的物理治療方法，超聲波治療過程中，器械所產(chǎn)生的超聲波會(huì)直接接觸治療部位，向皮膚、肌肉、骨與關(guān)節(jié)等深部組織傳遞能量，最終達(dá)到預(yù)期治療效果。而作業(yè)療法也是一種較為有效的SHS 治療方案，對(duì)于患者肢體功能的恢復(fù)和水腫狀態(tài)的改善作用明顯，相關(guān)研究證實(shí)，作業(yè)療法治療SHS，能夠提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善各項(xiàng)臨床癥狀。作業(yè)療法在腦卒中的康復(fù)過程中，有著不可替代的作用，通過有目的的主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練作為治療手段，幫助患者最大程度地改善癥狀，提高生活自理能力[18]。

本研究結(jié)果證實(shí)，從整體治療效果來看，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；從生活質(zhì)量、上肢功能和疼痛癥狀改善情況來看，治療后觀察組軀體功能、生理功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明聯(lián)合治療方案與單一治療相比，能夠獲得更好的治療效果，對(duì)于疾病的有效率能夠起到促進(jìn)和提升的作用。同時(shí)，患者接受聯(lián)合方案治療后，上肢功能受損情況會(huì)明顯改善，整體生活質(zhì)量顯著提高，能夠恢復(fù)正常的生活和活動(dòng)能力，改善腕關(guān)節(jié)和肩部的功能，且治療后患肢疼痛感也明顯減輕，能夠減輕患者的痛苦。

綜上所述，SHS 患者接受作業(yè)療法聯(lián)合超聲波治療，能夠有效改善與恢復(fù)患者的上肢功能，減輕疼痛感，提升其生活質(zhì)量，整體疾病治療的有效性較高，治療效果較為理想，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。