基于理性行為理論的家屬同步健康教育在四肢骨折患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

周翔 楊大霞

（河南省漯河市第二人民醫(yī)院 漯河 462099）

四肢骨折是指雙上肢、雙下肢的骨折，多由高能量創(chuàng)傷所致，包括高處墜落、交通事故、暴力損傷等[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療四肢骨折的常見術(shù)式，有助于恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合。但由于手術(shù)屬于一項(xiàng)侵入性操作，加之患者缺乏疾病認(rèn)知與康復(fù)知識(shí)，常出現(xiàn)負(fù)性情緒與不健康行為，影響術(shù)后康復(fù)效果。傳統(tǒng)健康教育以紙質(zhì)宣教、口頭宣教形式為主，常忽略患者自我意識(shí)與家屬參與意識(shí)的培養(yǎng)，收效甚微[2]。理性行為理論模型由美國學(xué)者Fishbein 等提出，該理論共包括態(tài)度、主觀規(guī)范、意向、行動(dòng)4 個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)階段實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施。已有研究證實(shí)，理性行為理論適用于戒煙、運(yùn)動(dòng)鍛煉、艾滋病預(yù)防等與健康相關(guān)的行為中，且有助于培養(yǎng)患者健康行為意識(shí)[3]。本研究分析基于理性行為理論的家屬同步健康教育對(duì)四肢骨折患者疾病不確定感、心理適應(yīng)能與家屬照顧負(fù)擔(dān)等的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018 年3 月至2020 年3月收治的200 例四肢骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各100 例。對(duì)照組男 59 例，女 41 例；年齡 18～65 歲，平均（48.12±7.46）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（3.02±1.02）d；受教育年限（10.68±3.64）年；致傷原因：交通傷 51 例，高處墜落24 例，打擊傷15 例，其他10 例；骨折部位：股骨34 例，尺橈骨 25 例，肱骨 27 例，脛腓骨 14 例。研究組男 61 例，女 39 例；年齡 20～63 歲，平均（47.24±6.34）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（2.95±1.17）d；受教育年限（11.02±2.76）年；致傷原因：交通傷 54 例，高處墜落26 例，打擊傷12 例，其他8 例；骨折部位：股骨31 例，尺橈骨 27 例，肱骨 26 例，脛腓骨 16 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線片明確診斷；符合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征；精神正常、思維清晰；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有骨折手術(shù)史；伴有傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及重要臟器功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。患痹\手術(shù)、截肢手術(shù)；伴有嚴(yán)重多發(fā)傷。（2）家屬。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的父母、配偶或子女；年齡18～60 歲；每天照顧患者時(shí)間＞4 h（主要照顧承擔(dān)者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力障礙、視力障礙、精神障礙、溝通障礙等；合并癡呆、神志不清等各種神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并慢性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：主動(dòng)為患者與家屬介紹科室環(huán)境，并講解四肢骨折、切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相關(guān)內(nèi)容與注意事項(xiàng)；圍術(shù)期加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)評(píng)估、疼痛管理與心理評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征等。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于理性行為理論的家屬同步健康教育。（1）建立小組。由1 名科護(hù)士長（組長）、1 名主治醫(yī)師、4 名責(zé)任護(hù)士、1 名心理咨詢師、2 名護(hù)理研究生組成健康教育小組，由護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療咨詢，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體方案實(shí)施、心理咨詢師負(fù)責(zé)相關(guān)心理問題疏導(dǎo)，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)收集、整理、分析數(shù)據(jù)。組員均經(jīng)系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)，培訓(xùn)成績(jī)合格方可上崗。（2）實(shí)施內(nèi)容。態(tài)度：入院時(shí)采用本院自擬的《健康知識(shí)問卷》評(píng)估患者、家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度，分析影響健康行為的危險(xiǎn)因素。發(fā)放健康教育手冊(cè)，同時(shí)結(jié)合播放PPT、視頻等形式為患者、家屬講解骨折復(fù)位、固定配合、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等，并讓患者、家屬復(fù)述內(nèi)容要點(diǎn)。針對(duì)患者存在誤解或難以理解的內(nèi)容，需再次示范、講解。主動(dòng)與患者、家屬交流，鼓勵(lì)其發(fā)表自身困惑或感受，建立正確認(rèn)知。10min/次，2次。主觀規(guī)范：術(shù)后鼓勵(lì)患者、家屬主動(dòng)參與制定健康教育方案，強(qiáng)化術(shù)后疼痛管理、肢體體位管理、功能鍛煉。邀請(qǐng)已康復(fù)患者與家屬現(xiàn)身說法，并舉辦病友交流會(huì)，提升希望值。20 min/次，2 次。意向：結(jié)合教學(xué)視頻，讓患者設(shè)想自身處于某一特定情境（如術(shù)后功能恢復(fù)慢、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等）時(shí)可能出現(xiàn)的不良行為與情緒，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法與應(yīng)對(duì)策略。10 min/次，1 次。行動(dòng)：指導(dǎo)患者合理擺放肢體體位、引流管擺放與血運(yùn)觀察，講解術(shù)后用藥注意事項(xiàng)（藥物名稱、劑量、不良反應(yīng)觀察等）。通過宣傳冊(cè)+視頻教學(xué)+現(xiàn)場(chǎng)示范形式，指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行保護(hù)固定，負(fù)重訓(xùn)練、肢體按摩、關(guān)節(jié)活動(dòng)等術(shù)后功能鍛煉。告知家屬在行為管理階段應(yīng)鼓勵(lì)、配合、支持患者，并鼓勵(lì)患者與家屬記錄希望日志（如每日面對(duì)的挑戰(zhàn)、今日希望與目標(biāo)等）、每日病情日志。20 min/次，3 次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療依從性。采用Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）[4]評(píng)估，量表共8 個(gè)問題，總分8 分。8 分為完全依從，6～7 分為部分依從，＜6分為不依從。（2）健康知識(shí)、疾病不確定感、社會(huì)心理適應(yīng)能力。于干預(yù)前、干預(yù)后2 周采用本院自擬《健康知識(shí)問卷》、Mishel 疾病不確定感量表（MUIS-A）、社會(huì)心理適應(yīng)能力性量表進(jìn)行評(píng)估。其中自擬健康知識(shí)問卷內(nèi)容包括飲食注意事項(xiàng)、疼痛管理、術(shù)前準(zhǔn)備、四肢骨折檢查配合、康復(fù)鍛煉、用藥管理等8 項(xiàng)30 個(gè)選擇題，總分100 分，分值高健康知識(shí)掌握程度高。MUIS-A 量表共4 個(gè)維度（病情復(fù)雜性、預(yù)后不可預(yù)測(cè)性、疾病不明確性、信息缺乏）33 個(gè)條目，每條目 1～4 分，總分 33～132 分，分值高疾病不確定感高。社會(huì)心理適應(yīng)能力性量表共3 個(gè)維度（負(fù)面情緒、生活適應(yīng)性、正面情緒）20 個(gè)條目，每條目0～4分，總分0～80 分，分值高社會(huì)心理適應(yīng)性高。（3）家屬照顧負(fù)擔(dān)、希望水平。于干預(yù)前、干預(yù)后2 周采用Zarit 照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）、Herth 希望指數(shù)（HHI）進(jìn)行評(píng)估。ZBI 量表共2 個(gè)維度（責(zé)任負(fù)擔(dān)、個(gè)人負(fù)擔(dān)）12 個(gè)條目，每條目 0～4 分，總分 0～48 分，分值高照顧負(fù)擔(dān)重。HHI 量表共3 個(gè)維度（采取積極行動(dòng)的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度）12 個(gè)條目，每條目1～4 分，總分12～48分，分值高希望水平高。（4）圍術(shù)期并發(fā)癥。包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性對(duì)比 研究組治療總依從性為97.00%，高于對(duì)照組的89.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療依從性對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組健康知識(shí)、MUIS-A、社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)分對(duì)比 研究組干預(yù)后2 周健康知識(shí)、社會(huì)心理適應(yīng)能力性量表評(píng)分高于對(duì)照組，MUIS-A 評(píng)分低于 對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康知識(shí)、MUIS-A、社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組健康知識(shí)、MUIS-A、社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

社會(huì)心理適應(yīng)能力性量表干預(yù)前 干預(yù)后2 周對(duì)照組研究組組別 n 健康知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后2 周MUIS-A干預(yù)前 干預(yù)后2 周100 100 t P 51.63±5.94 50.87±6.03 0.898 0.370 69.52±8.21*81.02±9.36*9.237 0.000 92.32±5.28 90.98±4.97 1.848 0.066 78.52±6.39*62.74±7.08*16.546 0.000 50.16±5.32 49.96±4.87 0.277 0.782 62.59±6.31*71.25±8.02*8.486 0.000

2.3 兩組家屬ZBI、HHI 評(píng)分對(duì)比 研究組干預(yù)后2 周家屬ZBI 評(píng)分比對(duì)照組低，HHI 評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表 3 兩組家屬 ZBI、HHI 評(píng)分對(duì)比（分，x ±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的12.00%（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

理性行為理論來源于社會(huì)心理學(xué)，關(guān)注患者不同階段的心理需求與行為變化，強(qiáng)調(diào)積極態(tài)度信念在行為改變中的重要性，從而促使健康行為意向轉(zhuǎn)化為具體的外在行動(dòng)[5]。目前，基于理性行為理論的護(hù)理方案已得到臨床不同科室的高度重視，且取得了滿意效果。如趙杰剛等[6]研究報(bào)道，基于理性行為理論的心臟康復(fù)教育有助于改變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者不良行為，提高心臟康復(fù)依從性。Asgari 等[7]研究報(bào)道，基于理性行為理論基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的護(hù)理干預(yù)可提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者藥物依從性，減輕負(fù)面情緒。但國內(nèi)外關(guān)于理性行為理論在骨科圍術(shù)期中應(yīng)用的報(bào)道較少。

四肢骨折患者因受活動(dòng)受限、疼痛刺激、康復(fù)不確定性等因素影響，加之喪失部分生理功能，易出現(xiàn)抑郁、顧忌等不良心理狀態(tài)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療總依從性、健康知識(shí)、社會(huì)心理適應(yīng)能力性量表評(píng)分比對(duì)照組高，MUIS-A評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，表明基于理性行為理論的家屬同步健康教育在四肢骨折圍術(shù)期中應(yīng)用效果明顯，可改善患者健康行為與態(tài)度，緩解負(fù)性情緒，提高治療依從性，減輕疾病不確定感。分析原因可能與該護(hù)理模式從態(tài)度、主觀、意向、行為4 個(gè)方面出發(fā)，每方面均給予患者行為規(guī)范與健康教育，從而改善患者知信行有關(guān)。具體體現(xiàn)為：（1）態(tài)度階段。量化評(píng)估患者、家屬的健康知識(shí)掌握情況，可幫助患者、家屬了解自身健康行為狀態(tài)與危險(xiǎn)因素控制現(xiàn)狀，并將目標(biāo)分為長期目標(biāo)、階段目標(biāo)，可促使管理方案、目標(biāo)切實(shí)可行、更易完成。（2）主觀規(guī)范。鼓勵(lì)雙方積極參與康復(fù)方案的制定，可提升患者行為控制感，降低疾病不確定感，從而幫助患者建立自發(fā)行為及健康行為[9]。（3）意向?；颊咴O(shè)想處于某一事件環(huán)境下的情緒與行為反應(yīng)，并正確指導(dǎo)面對(duì)并處理可能出現(xiàn)的問題，可一定程度上避免不良事件出現(xiàn)[10～11]。（4）行為。強(qiáng)調(diào)家屬、醫(yī)護(hù)人員、同伴等社會(huì)環(huán)境的重要性，可提升患者社會(huì)心理適應(yīng)能力。通過指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行功能鍛煉、負(fù)重訓(xùn)練、肢體按摩等，可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高自我效能，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)后2 周家屬ZBI 評(píng)分比對(duì)照組低，HHI 評(píng)分比對(duì)照組高，可見基于理性行為理論的家屬同步健康教育有助于降低家屬照顧負(fù)擔(dān)，提高希望水平。原因在于同步知識(shí)宣教可糾正家屬以往錯(cuò)誤認(rèn)知，提高對(duì)疾病與康復(fù)的重視程度，激發(fā)內(nèi)心責(zé)任感，降低家屬的照顧負(fù)擔(dān)[12～13]；指導(dǎo)照顧者掌握相關(guān)照顧技能、溝通技巧等，可提升照顧者的照顧自我效能感，降低照顧負(fù)擔(dān)；采用互聯(lián)網(wǎng)+健康教育多元化形式的的健康知識(shí)宣教，可幫助照顧者正確判斷患者能力與行為表現(xiàn)，有利于減少照顧者對(duì)患者的批評(píng)指責(zé)，從而避免因期望值過低或過高而引發(fā)的負(fù)性情緒[14～15]；鼓勵(lì)家屬記錄希望日志，可提高希望水平。因此，通過4 次逐漸深入的患者、家屬同步健康教育，固化形成自身自覺的“糾正不良行為與情緒”的意愿，從而達(dá)到維持健康行為、糾正不良行為的目的。

綜上所述，基于理性行為理論的家屬同步健康教育可減少四肢骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者健康知識(shí)、社會(huì)心理適應(yīng)能力，降低疾病不確定感，減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)，提升希望水平。