體位管理在腰椎內(nèi)固定術(shù)后的應(yīng)用*

王麗紅 劉美珍 葉金平 鄧美艷

（江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院脊柱外科 興國(guó) 342400）

脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段、腰椎等部位，患者受到外界暴力作用或病理性因素影響，脊柱的連續(xù)性和完整性中斷，常伴隨脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，引起劇烈疼痛、活動(dòng)障礙、感覺(jué)喪失等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙下肢癱瘓[1]。腰椎內(nèi)固定術(shù)可矯正骨折造成的脊柱畸形，并固定椎體、促進(jìn)骨折愈合，但需要配合科學(xué)有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏對(duì)患者體位的靈活變換，易導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，造成褥瘡、切口開(kāi)裂等問(wèn)題，還可能影響患者呼吸及循環(huán)功能[2～3]。體位管理注重圍術(shù)期內(nèi)對(duì)患者體位的調(diào)整，可為手術(shù)操作的進(jìn)行、術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件[4]。本研究通過(guò)對(duì)脊柱骨折患者進(jìn)行分析，探討腰椎內(nèi)固定術(shù)后體位管理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月至2021 年6 月在興國(guó)縣人民醫(yī)院接受腰椎內(nèi)固定術(shù)治療的60 例脊柱骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組與對(duì)照組，各30 例，研究組男17 例，女13 例；年齡28～62 歲，平均年齡（47.29±5.13）歲；創(chuàng)傷至就醫(yī)時(shí)間 2～25 h，平均創(chuàng)傷至就醫(yī)時(shí)間（7.16±1.23）h。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡26～63 歲，平均年齡（47.21±5.19）歲；創(chuàng)傷至就醫(yī)時(shí)間 1～24 h，平均創(chuàng)傷至就醫(yī)時(shí)間（7.05±1.18）h。兩組上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)興國(guó)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折椎體強(qiáng)化術(shù)臨床指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腰椎內(nèi)固定術(shù)相關(guān)手術(shù)指征；均意識(shí)清楚，溝通能力正常，可配合完成評(píng)估；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并肝腎功能異常；術(shù)后有特殊體位需求或需要接受制動(dòng)；合并血液系統(tǒng)疾病、免疫功能異常、智力障礙、視聽(tīng)功能障礙、精神疾??；無(wú)法耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證。

1.3 干預(yù)方法 兩組均進(jìn)行腰椎內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備體位墊，提前準(zhǔn)備好體位管理所需的俯臥體位墊、馬蹄形墊、托手墊、軟枕、約束帶等物品；對(duì)于體型較肥胖者，選擇可調(diào)整大小的俯臥體位墊，將其組裝成符合患者身形的長(zhǎng)度和寬度，再進(jìn)行使用；對(duì)于體型偏瘦者，在俯臥體位墊旁側(cè)內(nèi)面放置長(zhǎng)形軟墊，以防止胸腹部過(guò)度下沉對(duì)術(shù)野產(chǎn)生影響。術(shù)中加強(qiáng)體位安置，將患者雙上肢上舉并平放于頭兩側(cè)，1 人站在患者頭端，負(fù)責(zé)調(diào)整頭部體位，整理并保護(hù)呼吸機(jī)管道、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、輸液管道等，避免其在體位轉(zhuǎn)換時(shí)意外脫管；1 人站在患者左側(cè)，負(fù)責(zé)調(diào)整由肩背至腰臀的整個(gè)軀干部位、放置體位墊；1 人站在患者右側(cè)，負(fù)責(zé)協(xié)助患者軸向轉(zhuǎn)動(dòng)軀體；1 人站在患者足側(cè)，負(fù)責(zé)在軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)調(diào)整雙腿位置；相關(guān)人員各司其職，協(xié)助患者置身于體位墊上，額部枕于馬蹄形墊上，頭部偏向一側(cè)，雙臂自然彎曲并固定于頭兩側(cè)托手墊上，適當(dāng)向外展，外展幅度＜90°；對(duì)于男性，將外生殖器在俯臥墊下端空檔處懸空，對(duì)于女性，將乳房在俯臥墊內(nèi)空檔處懸空；在患者雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)處墊上軟枕，使大腿與背部呈20°，大腿與踝關(guān)節(jié)呈30°～35°。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確用藥、飲食和康復(fù)鍛煉，在術(shù)后1～3 d 保持臥床休息，采取常規(guī)體位，去枕平臥，每2 小時(shí)協(xié)助患者翻身1 次。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體位管理，加強(qiáng)術(shù)后體位管理，待患者麻醉清醒后即將其護(hù)送回病房，引流端向下，保持引流通暢；術(shù)后6 h 內(nèi)將床頭抬高10°～20°，床位抬高20°～30°，每2 小時(shí)對(duì)患者翻身1 次，保持30 min以上的側(cè)臥姿勢(shì)，在患者側(cè)臥時(shí)向腹側(cè)和背側(cè)各放置1 個(gè)軟枕（軟枕根據(jù)患者身體、體質(zhì)量等選擇，以患者舒適為宜），患者選擇前傾45°或后仰45°，倚靠在軟枕上。在為患者轉(zhuǎn)換體位時(shí)，保持動(dòng)作輕柔、用力均勻且方向一致，著重保持軀干穩(wěn)定性，使患者頭、頸、臀位于同一縱行中心線上；對(duì)于因肌松藥作用而喪失頸部肌力的患者，避免強(qiáng)行擰轉(zhuǎn)頭頸部或任由頭部下垂、擺動(dòng)；著重保持患者脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)關(guān)注下肢血運(yùn)和自主活動(dòng)情況，以防止下肢深靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度：干預(yù)前、干預(yù)3 d 后評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分0～10分，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇痛，得分與疼痛程度呈正比。（2）術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間：比較兩組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間。（3）舒適度：干預(yù)前、干預(yù)3 d 后采用舒適狀況量表（GCQ）評(píng)估，共包含生理（5 項(xiàng)）、心理精神（10 項(xiàng)）、社會(huì)文化（6 項(xiàng)）、環(huán)境（7 項(xiàng)）4 個(gè)維度 28 項(xiàng)，均采用1～4 分計(jì)分，1 分為非常不同意，2 分為不同意，3 分為同意，4 分為非常同意，得分與舒適度呈正比。（4）并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥（褥瘡、腹脹、切口滲血、切口裂開(kāi)、切口感染等）發(fā)生情況。（5）住院滿(mǎn)意度：采用自制的住院滿(mǎn)意度量表（Cronbach's α=0.879）評(píng)估，評(píng)估等級(jí)包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 干預(yù)前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組VAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組疼痛程度比較（分，）

表1 兩組疼痛程度比較（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P研究組對(duì)照組30 30 14.251 10.913 0.000 0.000 t P 6.73±1.59 6.56±1.32 0.451 0.654 2.28±0.63 3.41±0.87 5.762 0.000

2.2 兩組術(shù)后引流量、 住院費(fèi)用、 住院時(shí)間比較研究組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較（）

表2 兩組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較（）

組別 n 術(shù)后引流量（ml） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）研究組對(duì)照組30 30 t P 93.24±10.37 132.68±10.35 14.744 0.000 5.82±1.03 8.15±1.24 7.917 0.000 70 479.86±98.92 72 853.17±92.26 96.100 0.000

2.3 兩組舒適度比較 干預(yù)前兩組GCQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組GCQ評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組舒適度比較（分，）

表3 兩組舒適度比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

環(huán)境干預(yù)前 干預(yù)后研究組對(duì)照組組別 n 生理干預(yù)前 干預(yù)后心理精神干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)文化干預(yù)前 干預(yù)后30 30 t P 8.36±1.52 8.24±1.57 0.301 0.765 14.68±1.21*12.05±1.47*7.566 0.000 22.09±2.76 22.13±2.65 0.057 0.955 28.62±3.17*24.34±3.29*5.131 0.000 10.12±1.05 10.08±1.13 0.142 0.888 15.35±1.73*12.66±1.24*6.922 0.000 10.76±1.29 10.58±1.33 0.532 0.597 16.12±2.15*12.96±1.87*6.074 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于 對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組住院滿(mǎn)意度比較 研究組護(hù)理總滿(mǎn)意度（93.33%）高于對(duì)照組（70.00%）（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組住院滿(mǎn)意度比較[例（%）]

3 討論

脊柱骨折是骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷類(lèi)型之一，占所有骨折的5%～6%，胸腰段、頸、腰椎均為脊柱骨折的多發(fā)部位，還易累及脊髓、馬尾神經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[6]。造成脊柱骨折的原因較多，如外傷、骨質(zhì)疏松、骨結(jié)核等，臨床上多采用手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，但受到麻醉、體位等因素影響，患者生理功能發(fā)生改變，軟組織保護(hù)性減弱，需要配合科學(xué)合理的干預(yù)措施，促使患者更快恢復(fù)[7～8]。

在常規(guī)護(hù)理干預(yù)中，腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者多采用去枕平臥位，該體位可導(dǎo)致頭部偏低，造成不適感，加之長(zhǎng)時(shí)間平臥會(huì)對(duì)背部產(chǎn)生壓迫，不利于切口處血液流通，致使其愈合時(shí)間延長(zhǎng)[9]。體位管理注重在圍術(shù)期內(nèi)調(diào)整患者體位，并根據(jù)患者體型選擇適宜的體位墊，進(jìn)一步提高舒適性[10]。體位安置能夠在滿(mǎn)足術(shù)野要求的同時(shí)盡可能地減少體位因素對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)造成的影響，保持生命體征平穩(wěn)，改善胸廓順應(yīng)性，避免手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)肺部通氣障礙的問(wèn)題[11～12]。

本研究研究組VAS 評(píng)分（2.28±0.63）分與對(duì)照組（3.41±0.87）分比較更低。究其原因，體位管理能夠幫助患者保持正確姿勢(shì)，減少對(duì)手術(shù)切口的壓迫，同時(shí)改善局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓情況，避免軟組織損傷，從而減輕患者術(shù)后疼痛[13]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用更少，住院時(shí)間更短。究其原因，體位管理能夠有效解除局部組織受壓情況，緩解壓迫，預(yù)防血流不暢引發(fā)的褥瘡、酸痛等問(wèn)題，改善切口部位血流循環(huán)，加快切口愈合速度，從而減少術(shù)后引流量，縮短患者住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)患者早日康復(fù)[14～15]。本研究研究組GCQ 評(píng)分較對(duì)照組更高。究其原因，體位管理可提高胸廓順應(yīng)性，改善患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，還能夠放松頸肩部肌肉，緩解肌肉僵硬導(dǎo)致的酸痛，從而提高患者舒適度[16～17]。

本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組（26.67%）比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）更低。究其原因，體位管理可定時(shí)幫助患者調(diào)整姿勢(shì)、放松肌肉，避免局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；術(shù)后抬高床頭能夠增加患者肺活量，改善呼吸功能，促進(jìn)痰液排出，降低肺部感染、缺氧及二氧化碳蓄積風(fēng)險(xiǎn)[18]；抬高床尾能夠促進(jìn)血液回流，防止雙下肢深靜脈血栓，幫助患者改善預(yù)后[19]；而且體位管理能夠避免患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床期間持久俯臥位造成的腹部受壓、腹壓升高，避免出現(xiàn)腹脹等并發(fā)癥，還能夠避免長(zhǎng)時(shí)間平臥位造成的背部肌肉受壓，緩解對(duì)手術(shù)切口的壓迫，防止出現(xiàn)切口開(kāi)裂、滲血等并發(fā)癥，最終降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。此外，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度（93.33%） 與對(duì)照組（70.00%）比較更高。究其原因，體位管理能夠幫助患者緩解體位不當(dāng)引起的不適感，減少因此造成的焦慮、煩躁等不良情緒，提高住院滿(mǎn)意度。

綜上所述，體位管理用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者，可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者舒適度有改善作用，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高住院滿(mǎn)意度，值得推廣。