李光輝 李揚 和艷紅 李東方 李明 王前進(jìn)
(1 河南省中醫(yī)院 鄭州 450053;2 河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450046)
橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型,占全身骨折的5%以上,該病多發(fā)于運動量較大的青年群體及老年骨質(zhì)疏松人群。橈骨遠(yuǎn)端骨折以局部疼痛、腫脹、畸形等為主要臨床表現(xiàn),根據(jù)不同骨折移位及肢體腫脹程度,所表現(xiàn)的癥狀與體征也各不相同[1]。目前,臨床針對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療以手法閉合復(fù)位、石膏或夾板外固定為主,若復(fù)位后未出現(xiàn)不穩(wěn)定征象時則選擇夾板、石膏等外固定方式治療[2]。夾板外固定根據(jù)患肢腫脹程度調(diào)整固定角度,可改善骨折復(fù)位后的位置,防止骨折移位,減輕疼痛程度,利于骨折的愈合[3~4]。但傳統(tǒng)小夾板仍存在不足之處,如固定不徹底、骨折后肢體直徑的不斷改變可導(dǎo)致夾板松動、小夾板松緊程度把握不準(zhǔn)等[5~6]。本研究觀察采用自制改良彈力可塑性夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 選取河南省中醫(yī)院門診、急診2020年1 月至2021 年6 月接診的橈骨遠(yuǎn)端骨折(伸直型)患者120 例,按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組與對照組,各 60 例。對照組男 45 例,女 15 例;年齡 22~68歲,平均(36.85±7.43)歲;骨折 AO 分型:A 型 17例,B 型 29 例,C 型 14 例;致傷原因:摔傷 33 例,交通事故7 例,墜落8 例,重物砸傷12 例;骨折部位:左側(cè)27 例,右側(cè)29 例,雙側(cè)4 例。治療組男48 例,女 12 例;年齡 22~68 歲,平均(37.14±7.86)歲;骨折AO 分型:A 型 20 例,B 型 30 例,C 型 10 例;致傷原因:摔傷35 例,交通事故6 例,墜落9 例,重物砸傷10 例;骨折部位:左側(cè) 30 例,右側(cè) 26 例,雙側(cè) 4 例。兩組一般資料比較均衡性良好(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查,符合伸直型(Colles)橈骨遠(yuǎn)端骨折;傷后腕部腫脹、疼痛、瘀血;局部壓痛、異?;顒印⒐遣烈艉屯箨P(guān)節(jié)功能部分或完全喪失;對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往同側(cè)肢體損傷史;合并顱腦損傷、脊髓損傷者;妊娠期或哺乳期婦女;合并惡性腫瘤者;合并嚴(yán)重精神功能障礙,治療依從性較差者。
1.3 治療方法
1.3.1 手法復(fù)位治療 兩組均接受手法復(fù)位治療,若患者無法耐受疼痛,則予以局部血腫內(nèi)麻醉。取坐臥位或平臥位,上臂外展約60°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°。助手將患者前臂緊握后,由術(shù)者用拇指并列置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)處,四指置于其腕部,扣緊大小魚際。首先拔伸2~3 min,在重疊移位糾正后將前臂沿著逆時針方向旋轉(zhuǎn)45°,用雙手拇指同時向掌尺側(cè)按壓,加大向掌尺側(cè)的成角,迅速尺偏掌屈,則其復(fù)位。若未完全復(fù)位則由助手維持牽引,術(shù)者則用兩拇指迫使骨折遠(yuǎn)端尺偏掌屈,以最大程度達(dá)到解剖對位。
1.3.2 對照組 在手法復(fù)位治療后采用夾板進(jìn)行固定。夾板規(guī)格:橈側(cè)遠(yuǎn)端板長、寬、厚分別為14 cm、2.5 cm、0.25 cm,尺側(cè)板長、寬、厚分別為 15 cm、2.5 cm、0.25 cm,背側(cè)板長、寬、厚分別為 14 cm、5.6 cm、0.25 cm,掌側(cè)板長、寬、厚分別為 13 cm、5.6 cm、0.25 cm。手法復(fù)位后,將患者骨折遠(yuǎn)端背側(cè)以及近端掌側(cè)分別放置平墊,將上述夾板放置在平墊上,夾板上端應(yīng)達(dá)到前臂中、上部位的1/3,橈、背側(cè)夾板下段應(yīng)超過腕關(guān)節(jié),最大程度限制手腕、橈偏及背伸活動,維持掌屈尺偏位,頸腕帶旋中位懸吊固定。
1.3.3 治療組 手法復(fù)位治療與上述一致,采用自制改良塑性夾板治療。夾板規(guī)格:夾板內(nèi)層乳膠墊長、寬、厚分別為 18 cm、18 cm、1 cm;夾板尺側(cè)板長、寬、厚分別為15 cm、2.5 cm、0.25 cm,背側(cè)板長、寬、厚分別為14 cm、5.6 cm、0.15 cm,掌側(cè)板長、寬、厚分別為14 cm、5.6 cm、0.15 cm,夾板的外側(cè)為薄棉墊,最外側(cè)為彈力帶。手法復(fù)位滿意后將乳膠墊、高分子夾板、棉墊及彈力帶分別放置,掌屈尺偏位固定后,使用頸腕帶進(jìn)行懸吊。兩組均每周進(jìn)行1 次拍片,4~6 周后經(jīng)臨床檢查證明骨折愈合后則可將夾板固定解除,同時指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動訓(xùn)練。
1.4 觀察指標(biāo) (1)優(yōu)良率。于治療8 周后采用Gartland-werley 腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估治療優(yōu)良率,量表包括殘余畸形(0~3 分)、主觀評價(0~6 分)、客觀評價(0~5 分)、并發(fā)癥(0~5 分)、關(guān)節(jié)炎改變(1~5分)、神經(jīng)并發(fā)癥(1~3 分)、石膏管形導(dǎo)致的手指功能差(1~2 分),得分 0~2 分為優(yōu),3~8 分為良,9~20分為中,≥21 分為差。(2)Dienst 評分。于治療后1周、2 周、4 周、6 周、8 周、3 個月評估兩組 Dienst 功能評分,0 分表示無疼痛,活動未受限且功能完好,掌屈或背伸減少<15°;1 分表示偶爾疼痛,只在劇烈活動時受限,握力接近正常,掌屈或背伸減少15°~30°;2 分表示經(jīng)常疼痛,日常生活或工作時活動輕度受限,且握力降低,掌屈或背伸減少30°~50°;3 分表示持續(xù)疼痛,日常生活或工作時能力減弱,正常活動受限且握力明顯減弱,掌屈或背伸減少超過50°,得分越高則腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。(3)測量整復(fù)后兩組患側(cè)掌傾角、尺偏角、橈骨長度,測量時指導(dǎo)患者將上臂貼于胸前固定,屈肘90°,前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)伸直置于中立位,以此體位采用X線片對掌傾角、尺偏角、橈骨長度及腕關(guān)節(jié)腫脹情況進(jìn)行測量。研究過程中有6 例患者脫落,最終114 例完成隨訪,其中治療組56 例,對照組58 例。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示,采用t 檢驗;計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組優(yōu)良率對比 治療組總優(yōu)良率為89.29%,高于對照組的70.69%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。
表1 兩組優(yōu)良率對比[例(%)]
2.2 兩組 Dienst 評分對比 整復(fù)后 1 周、2 周、4周、6 周、8 周、3 個月兩組 Dienst 功能評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組Dienst 評分對比(分,)
表2 兩組Dienst 評分對比(分,)
組別 n 1 周 2 周 4 周 6 周 8 周 3 個月對照組治療組58 56 t P 2.83±0.12 2.80±0.10 1.447 0.151 2.73±0.16 2.69±0.20 1.177 0.242 2.15±0.15 2.12±0.13 1.142 0.256 2.02±0.15 1.97±0.16 1.722 0.088 1.84±0.10 1.80±0.17 1.524 0.131 1.30±0.11 1.27±0.12 1.392 0.167
2.3 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨長度對比 兩組整復(fù)后掌傾角、尺偏角、橈骨長度恢復(fù)情況及骨折愈合時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后治療組腕關(guān)節(jié)周徑數(shù)值低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨長度對比()
表3 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨長度對比()
組別 n 掌傾角(°) 尺偏角(°) 橈骨長度(mm) 腕關(guān)節(jié)腫脹(mm) 骨折愈合時間(周) 腕關(guān)節(jié)周徑(mm)對照組治療組58 56 t P 8.62±2.83 8.77±2.65 0.292 0.771 20.42±3.61 21.58±2.79 1.923 0.057 8.64±2.13 8.82±2.37 0.427 0.670 194.33±29.82 184.23±28.65 1.808 0.073 5.72±0.64 5.67±0.53 0.453 0.651 166.73±13.74 141.37±12.68 10.241 0.000
橈骨遠(yuǎn)端骨折是由直接或間接暴力造成,暴力大小、方向、受傷時姿勢以及局部骨質(zhì)情況等因素決定骨折程度。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的一種骨折類型,占橈骨遠(yuǎn)端骨折總數(shù)的50%左右。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折為近關(guān)節(jié)骨折,若固定不妥或采用粗暴反復(fù)的手法修正,可能會造成移位,繼而影響手腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7~8]。目前,臨床針對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療主要以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈骨的角度及長度為主,同時配合早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,以恢復(fù)橈尺及腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,最大程度上保護(hù)腕部功能[9]。
目前,閉合復(fù)位通過牽引將患者骨折間的嵌插解除,在復(fù)位達(dá)到要求且無不穩(wěn)定征象時,通過夾板及石膏等方式達(dá)到固定的目的。其中小夾板固定已得到諸多骨科醫(yī)生的認(rèn)可,該固定方式可保持骨折的相對穩(wěn)定,促進(jìn)骨痂的形成,并改善功能可塑性[10]。此外,夾板固定良好的狀態(tài)下,可增加與肢體接觸面的面積,受壓相對均勻從而保證骨折端的穩(wěn)定性,且通過對夾板松緊度的調(diào)整可有效改善局部血液循環(huán)狀態(tài),從而利于骨折的愈合恢復(fù)[10~11]。
自制改良彈力塑性夾板是從傳統(tǒng)小夾板的基礎(chǔ)上改良而來,主要由乳膠墊、高分子夾板、棉墊及彈力帶組成,由于弧形角度的改變,背側(cè)板的弧形角度可將遠(yuǎn)端骨折壓向掌側(cè),在尺側(cè)板塑性及懸吊固定的作用下可最大程度避免橈偏及移位的情況發(fā)生,防止再位移[12]。本研究結(jié)果提示將自制改良彈力塑性夾板應(yīng)用于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中可促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能是由于彈力塑性夾板可限制腕背屈活動,修復(fù)受損的三角纖維軟骨復(fù)合體及掌側(cè)屈肌腱等部位,恢復(fù)骨折部位功能,從而改善腕關(guān)節(jié)功能,提高治療優(yōu)良率。此外,彈力塑性夾板是在傳統(tǒng)小夾板的基礎(chǔ)上改良而來,其中立位固定可有效控制腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動,保證改良彈力塑性夾板可獲得與小夾板相近的效果。
掌傾角、尺偏角是反映橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)傾斜角與尺側(cè)傾斜角的X 線數(shù)值,正常情況下掌傾角為9°~20°,尺偏角為20°~35°。在發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折后,遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位,合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,即掌傾角加大[13]。本研究結(jié)果顯示治療組、對照組整復(fù)后掌傾角、尺偏角、橈骨長度的恢復(fù)及骨折愈合時間無明顯差異,但治療組腕關(guān)節(jié)周徑數(shù)值比對照組低,表明自制改良彈力塑性夾板可減輕橈骨遠(yuǎn)端骨折(伸直型)整復(fù)后腫脹,維持復(fù)位后的橈骨長度和角度,避免畸形,進(jìn)一步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。分析原因可能是彈力塑性夾板可固定并限制腕關(guān)節(jié)的屈伸運動,為骨折部位提供臨時固定,控制腕旋轉(zhuǎn),從而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。綜上所述,自制改良彈力塑性夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折(伸直型)效果明顯,可改善生物力學(xué)指標(biāo),促進(jìn)骨折愈合與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。