陳光華 張如潔 陳教華 楊勤 孫娟玲 李璐#
(1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 南昌 330006;2 江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 330004)
藏毛竇(Pilonidal Sinus Disease,PSD)是一種發(fā)生于骶尾部皮膚及皮下組織的炎癥性疾病,每10 萬(wàn)人群中平均發(fā)病率為74 例,且發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療本病的主要方法。目前臨床常用的術(shù)式主要包括:切開(kāi)引流、PSD切除一期縫合(偏中線(xiàn)縫合),PSD 切除開(kāi)放二期愈合,PSD 切除袋形縫合,皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)[2]。Limberg 皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)可抬高臀溝、減少局部出汗和碎屑聚集,切除全部病灶組織基礎(chǔ)上無(wú)張力吻合創(chuàng)面,已成為最受青睞的術(shù)式之一[3]。Kaya B[4]教授認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)Limberg 皮瓣不夠美觀,存在遠(yuǎn)端切口嚴(yán)重壞死、易裂開(kāi)等不足,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。本研究對(duì)比分析應(yīng)用改良Limberg 皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)和切除縫合術(shù)治療骶尾部PSD 的療效和安全性,以期為臨床提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選取 2019 年7 月至 2021 年 7 月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科行手術(shù)治療的骶尾部PSD 患者42 例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組,各21 例。觀察組中男 16 例,女 5 例;年齡 15~33 歲,平均年齡(22.1±4.9)歲;病程 2~30 個(gè)月,平均(13±8.3)個(gè)月;術(shù)前查體骶尾部中線(xiàn)處均可見(jiàn)皮膚小凹,單發(fā)12 例,多發(fā)9 例;中線(xiàn)旁發(fā)現(xiàn)硬結(jié) 7 例,單側(cè) 7 例,雙側(cè) 0 例。對(duì)照組中男 18 例,女 3 例;年齡 16~31 歲,平均年齡(23.6±4.2)歲;病程 6~33 個(gè)月,平均(13±8.8)個(gè)月;術(shù)前查體骶尾部中線(xiàn)處均可見(jiàn)皮膚小凹,單發(fā)14 例,多發(fā)7 例;中線(xiàn)旁發(fā)現(xiàn)硬結(jié)6 例,單側(cè)4 例,雙側(cè)2 例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):參考《美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2019 版藏毛竇診治臨床實(shí)踐指南》[2],臨床表現(xiàn)、查體、MRI、CT 等相關(guān)檢查結(jié)果均符合PSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];初次、復(fù)發(fā)性PSD 或其他術(shù)式治療失敗的慢性PSD;符合手術(shù)及麻醉指征;知情本研究并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):PSD 急性期者;合并骶尾部結(jié)核、骨腫瘤者;直腸惡性病變合并骨轉(zhuǎn)移者;合并其他肛周感染性疾病累及骶尾部病變者;依從性差者。
1.3 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法。所有患者術(shù)前1 天清潔灌腸、備皮,術(shù)前半小時(shí)予抗生素。手術(shù)都由同一人主刀,腰麻,俯臥折刀位。觀察組:以病灶范圍為度作菱形標(biāo)記(見(jiàn)圖1):菱形ABCD 的縱軸BD 向病灶側(cè)水平偏離,距臀溝1~2 cm。上下兩個(gè)銳角(∠ABC、∠ADC)均為60°,左右兩個(gè)鈍角(∠BAC、∠BCD)為120°。在橫軸的延長(zhǎng)線(xiàn)上作一等長(zhǎng)線(xiàn)(AC=CE),并以 CE 為邊作∠E(60°),CE=EF,完成皮瓣設(shè)計(jì)。亞甲藍(lán)自外口注入,沿菱形標(biāo)記線(xiàn)切除所有瘺管及壞死組織,深至骶骨筋膜背面。再游離皮瓣DCEF 至臀大肌筋膜表面以對(duì)合切口無(wú)明顯張力為度(見(jiàn)圖2)。皮瓣需包含皮膚及皮下組織,術(shù)中精細(xì)止血。1:1 稀碘伏水沖洗創(chuàng)面,放置負(fù)壓吸引,3~0 可吸收線(xiàn)分層間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)畢,局部加壓包扎,標(biāo)本送病理。對(duì)照組:亞甲藍(lán)自外口注入,完整切除病灶組織,徹底搔刮,精細(xì)止血,再放置負(fù)壓吸引,3~0 可吸收線(xiàn)分層間斷縫合,關(guān)閉創(chuàng)面。最后加壓包扎,完畢。(2)術(shù)后處理。術(shù)后禁食、俯臥、控便、常規(guī)抗生素治療3 d。術(shù)后第3 天查血常規(guī),若發(fā)生感染則據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果予抗感染治療。術(shù)后待分泌物量<5 ml/d 拔除負(fù)壓引流。術(shù)后2 周分批拆線(xiàn)。兩組患者外科常規(guī)換藥1 次/d,直至創(chuàng)面完全愈合。
圖1 皮瓣切口設(shè)計(jì)示意圖
圖2 皮瓣轉(zhuǎn)移縫合示意圖
1.4 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥:裂開(kāi)、感染、皮下血腫及并發(fā)癥總體發(fā)生情況。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):創(chuàng)面感染情況通過(guò)白細(xì)胞(White Blood Cell, WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(Neutrophils, NEUT%)、C 反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein,CRP)評(píng)估。(3)臨床療效:創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后半年及1 年復(fù)發(fā)情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,用()表示,采用t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示,采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后裂開(kāi)、感染、皮下血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
2.2 兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前、后的WBC、NEUT%、CRP 組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組術(shù)后的WBC、NEUT%、CRP 整體水平高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組術(shù)前術(shù)后的 WBC、NEUT%、CRP 整體水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()
表2 兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()
CRP(mg/L)對(duì)照組組別 時(shí)間 n WBC(×109/L)NEUT%(%)術(shù)前術(shù)后21觀察組t P 術(shù)前21術(shù)后t P t 干預(yù)前組間比較P 干預(yù)前組間比較t 干預(yù)后組間比較P 干預(yù)后組間比較6.02±0.4 7.58±0.6-2.194<0.05 6.44±0.4 6.46±0.5-0.028>0.05-0.735>0.05 1.482>0.05 59.37±1.1 65.05±2.1-2.377<0.05 59.27±1.3 60.40±1.5-0.589>0.05 0.063>0.05 1.779>0.05 1.20±0.2 2.47±0.6-2.112<0.05 1.38±0.2 1.91±0.4-1.305>0.05-0.729>0.05 0.818>0.05
2.3 兩組術(shù)后臨床療效比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組半年及1 年復(fù)發(fā)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 3。
表3 兩組術(shù)后臨床療效比較()
表3 兩組術(shù)后臨床療效比較()
1 年復(fù)發(fā)[例(%)]對(duì)照組觀察組組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)半年復(fù)發(fā)[例(%)]21 21 χ2 P 32.5±2.4 23.4±1.1-3.478<0.05 2(9.52)1(4.76)0.359>0.05 4(19.05)1(4.76)2.043>0.05
早期研究認(rèn)為PSD 是一種先天性疾病,目前臨床則認(rèn)為PSD 是一種因毛發(fā)被反吸入毛囊誘發(fā)炎癥反應(yīng)引起的獲得性疾病[6]。手術(shù)是治療PSD 的主要手段也是影響復(fù)發(fā)的重要因素[7],不同術(shù)式復(fù)發(fā)率高低不一,慢性PSD 切除一期中線(xiàn)縫合和PSD切除開(kāi)放二期愈合術(shù)的十年復(fù)發(fā)率分別是32.0%、19.9%,Karydakis 皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)和BascomⅡ術(shù)的十年復(fù)發(fā)率最低(2.7%)[8],其原因與后兩種術(shù)式偏離中線(xiàn)縫合,抬高臀溝可減少反復(fù)感染有關(guān)[9]。Limberg 皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)十年復(fù)發(fā)率(11.4%)較低,抬高臀溝的同時(shí)可徹底清除全部分支瘺管,尤其適用于反復(fù)發(fā)作或其他術(shù)式治療失敗的復(fù)雜性PSD。經(jīng)典Limberg 術(shù)式的皮瓣遠(yuǎn)端頂點(diǎn)位于臀溝處,易感染壞死而裂開(kāi)[10],鑒于此,多名學(xué)者對(duì)Limberg 術(shù)提出了不同的改良方案,但又產(chǎn)生了切除過(guò)多正常組織、增大縫合張力等不足[11~12]。
Kaya 教授對(duì)經(jīng)典Limberg 術(shù)提出新的改良方案,將菱形切除整體水平平移,偏離后正中線(xiàn)1~2 cm[4]。陳文平等[13]在11 名患者中實(shí)施此種改良術(shù)式,平均隨訪(fǎng)21 個(gè)月,裂開(kāi)3 例,張力性水泡3 例,皮下血腫1 例,無(wú)感染及復(fù)發(fā)病例。本研究選取42例明確診斷為PSD 的患者,隨機(jī)分成兩組,觀察組采取改良Limberg 術(shù),對(duì)照組采取切除縫合術(shù)。術(shù)后兩組患者恢復(fù)良好,其中觀察組較對(duì)照組皮下血腫少、僅在 1~2 個(gè)頂角處裂開(kāi)(1 例∠C,1 例∠C 及∠B),說(shuō)明皮瓣旋轉(zhuǎn)后張力分布均勻,更易無(wú)張力閉合創(chuàng)面,組織血供好,可減少術(shù)后疼痛、早期創(chuàng)面裂開(kāi)、創(chuàng)緣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后感染情況發(fā)生率均較低,兩組差異較小。分析原因可能是徹底清除病灶、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作縫合創(chuàng)面并預(yù)防性予抗生素治療后,感染發(fā)生率降低;術(shù)后做好宣教,患者配合度較高,也可減少創(chuàng)面感染[14]。除此之外,改良Limberg術(shù)抬高臀溝后改變了創(chuàng)口處潮濕的環(huán)境,可有效預(yù)防皮膚壞死、細(xì)菌滋生、毛發(fā)向內(nèi)生長(zhǎng),同時(shí)避免中線(xiàn)縫合,愈后良好[15~16]。觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短,其中創(chuàng)面無(wú)裂開(kāi)、感染時(shí),兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間相差不大,原因可能有兩方面:(1)當(dāng)發(fā)生創(chuàng)面裂開(kāi),觀察組患者僅在1~2 個(gè)頂角處裂開(kāi),但對(duì)照組術(shù)口張力大,裂開(kāi)創(chuàng)面大,愈合時(shí)間更長(zhǎng)。(2)兩種術(shù)式都是一期愈合,但倘若發(fā)生創(chuàng)面感染,需清除壞死組織、引流、局部換藥后以期二期愈合。而觀察組感染較少,創(chuàng)面愈合更快。
Kaya B 教授的改良Limberg 術(shù)式治療骶尾部PSD 愈合速度快,安全性可靠。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間短、樣本量少,還存不足,距離創(chuàng)面快速愈合、低并發(fā)癥、低復(fù)發(fā)率的理想化術(shù)式尚有一箭之地,需要更多的臨床實(shí)踐。