高峰
(江西省吉安市永豐縣人民醫(yī)院 永豐 331500)
顱內(nèi)出血為神經(jīng)外科急重癥之一,具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn),臨床常采用開顱手術(shù)治療。手術(shù)可清除顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓[1]。但是,病理生理病變、手術(shù)麻醉、拔管等操作會(huì)使患者病灶周圍正常腦組織發(fā)生機(jī)械性損傷,從而使血壓升高[2]。血壓升高會(huì)在很大程度上影響患者的術(shù)后腦功能恢復(fù),促使患者病情加重,嚴(yán)重者還會(huì)引起腦水腫,不利于患者的生命安全[3]。因此,在對(duì)顱內(nèi)出血患者進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí),應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。麻醉在符合手術(shù)要求的同時(shí),可對(duì)腦組織產(chǎn)生保護(hù)作用,防止血壓異常上升,保障手術(shù)順利進(jìn)行。臨床研究發(fā)現(xiàn),七氟烷吸入維持麻醉對(duì)顱內(nèi)出血患者的腦神經(jīng)具有保護(hù)作用,可以減輕腦損傷風(fēng)險(xiǎn),在控制患者血壓水平變化上也具有一定作用,是較為理想的維持麻醉方法[4]。本研究重點(diǎn)探討七氟烷吸入對(duì)顱內(nèi)出血患者血壓、腦組織損傷和炎癥反應(yīng)的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2021 年8 月于醫(yī)院接受治療的60 例顱內(nèi)出血患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中顱內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)CT、MRI 等影像檢查確診者;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[6]評(píng)分為 6~13 分者;采用開顱手術(shù)治療者;對(duì)本研究的目的、意義、方法、風(fēng)險(xiǎn)等均知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):七氟烷過(guò)敏者;合并惡性腫瘤者;存在外傷性腦出血者;合并凝血功能障礙者;存在精神、意識(shí)或表達(dá)障礙者;存在嚴(yán)重臟器功能受損而無(wú)法耐受手術(shù)者。對(duì)照組男16 例,女14例;年齡 44~73 歲,平均(62.64±5.21)歲;出血部位:腦室 6 例,基底節(jié) 10 例,下丘腦 11 例,小腦 3 例;出血量 36~66 ml,平均(52.65±3.89)ml。觀察組男 17例,女 13 例;年齡 45~72 歲,平均(62.35±5.54)歲;出血部位:腦室7 例,基底節(jié)9 例,下丘腦12 例,小腦 2 例;出血量 37~65 ml,平均(52.54±3.66)ml。兩組一般資料對(duì)比,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 麻醉方法 兩組患者均行脫水、降血壓、降顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療。術(shù)前,肌肉注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382)、0.1 g 注射用苯巴比妥鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20057384)。進(jìn)入手術(shù)室后,插管前,采用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)、0.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054172)、1.5 mg/kg 丙泊酚注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368)、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),然后行氣管插管,設(shè)置常規(guī)參數(shù)為患者機(jī)械通氣。術(shù)中,對(duì)照組采用6~9 mg/(kg·h)丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉,觀察組則采用丙泊酚低濃度[2~4 mg/(kg·h)]泵入、七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)吸入維持麻醉,七氟烷濃度為2%~5%。同時(shí),術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù),使其維持在40~65。術(shù)中兩組均泵入0.5~5.0 μg/kg 注射用硝普鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054269)控制血壓,術(shù)畢可停止用藥。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、術(shù)畢(T1)、手術(shù)結(jié)束后 12 h(T2)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T3)] 血壓 [收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、腦損傷指標(biāo)[中樞神經(jīng)特異性蛋白(S100-β蛋白)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)]、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素 -6(IL-6)、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較 兩組T0~T1 時(shí)SBP、DBP 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組 T2~T3 時(shí) SBP、DBP 均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較(mm Hg,)
表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較(mm Hg,)
DBP T0 T1 T2 T3對(duì)照組觀察組組別 n SBP T0 T1 T2 T3 30 30 t P 160.59±5.63 160.29±5.63 0.206 0.837 113.58±6.62 113.27±6.11 0.188 0.851 125.66±5.33 121.69±3.01 3.552 0.001 132.46±5.12 129.30±2.54 3.028 0.004 102.64±5.13 102.59±5.79 0.035 0.972 85.35±6.12 86.64±5.87 0.833 0.408 90.64±4.28 88.32±2.17 2.648 0.010 93.85±5.39 90.17±2.30 3.439 0.001
2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦損傷指標(biāo)比較 兩組T0 時(shí)S100-β 蛋白、NSE 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組 T1~T3 時(shí) S100-β 蛋白、NSE 水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦損傷指標(biāo)比較(μg/L,)
表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦損傷指標(biāo)比較(μg/L,)
NSE T0 T1 T2 T3對(duì)照組觀察組組別 n S100-β 蛋白T0 T1 T2 T3 30 30 t P 0.36±0.09 0.35±0.08 0.455 0.651 0.93±0.09 0.88±0.03 2.887 0.006 1.05±0.10 0.98±0.04 3.560 0.001 1.16±0.08 1.11±0.04 3.062 0.003 28.13±2.71 28.33±2.85 0.279 0.782 41.35±3.11 39.31±1.28 3.322 0.002 45.64±3.52 43.58±1.49 2.952 0.005 47.87±4.38 45.17±2.46 2.944 0.005
2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 兩組T0 時(shí)IL-6、TNF-α 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組 T1~T3 時(shí) IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表 3。
表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較(μg/L,)
表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較(μg/L,)
TNF-α T0 T1 T2 T3對(duì)照組觀察組組別 n IL-6 T0 T1 T2 T3 30 30 t P 73.16±13.58 73.81±12.76 0.191 0.849 89.68±13.42 81.61±5.12 3.077 0.003 98.65±12.49 90.68±6.13 3.138 0.003 113.58±13.04 105.68±6.18 2.999 0.004 40.65±7.91 41.29±8.03 0.311 0.757 76.50±7.83 72.12±3.48 2.799 0.007 92.48±8.79 87.14±3.19 3.128 0.003 97.61±8.41 91.64±3.73 3.554 0.001
顱內(nèi)出血患者在行開顱手術(shù)治療時(shí),存在較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn),患者常因麻醉而出現(xiàn)腦神經(jīng)損傷情況,對(duì)其術(shù)后意識(shí)恢復(fù)、預(yù)后等均造成不良影響[7]。有研究指出,患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和腦組織缺氧是導(dǎo)致腦損傷的重要因素,而合理應(yīng)用和搭配麻醉藥物能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)進(jìn)行抑制,改善腦組織缺氧缺血狀態(tài),是有效保護(hù)腦神經(jīng)的重要措施[8]。因此,選擇合適的麻醉方法是提高顱內(nèi)出血患者治療安全性的關(guān)鍵。
丙泊酚是短效靜脈麻醉藥物,麻醉效果迅速且良好,可讓患者保持平穩(wěn)的麻醉狀態(tài),但是鎮(zhèn)痛效果不明顯,會(huì)降低患者顱內(nèi)壓,使其腦血流量受到影響。此外,該麻醉藥物還會(huì)抑制機(jī)體呼吸系統(tǒng),患者在麻醉過(guò)程中常出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止,導(dǎo)致血壓變化幅度較大,不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。七氟烷吸入麻醉的誘導(dǎo)速度快,具有較穩(wěn)定的理化性質(zhì),且對(duì)呼吸系統(tǒng)刺激性小,可在血管平滑肌直接產(chǎn)生作用,促進(jìn)腦部血管舒張,使腦血管阻力得以緩解,進(jìn)而改善腦組織缺氧缺血狀態(tài)[10]。本研究觀察組T2~T3 時(shí)的SBP、DBP 水平均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚持續(xù)泵注可減輕患者的血壓波動(dòng),維持患者血壓穩(wěn)定。這是因?yàn)槠叻槲刖S持麻醉可對(duì)機(jī)體的交感和副交感神經(jīng)進(jìn)行抑制,令外周血管得以擴(kuò)張,血流動(dòng)力學(xué)便能得到維持,不會(huì)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。同時(shí),丙泊酚的濃度有所降低,對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的脂類進(jìn)行控制,有效預(yù)防脂類代謝異常的發(fā)生,防止紅細(xì)胞變形及其表面的電荷異常,不會(huì)對(duì)血液流變學(xué)產(chǎn)生影響,血液黏度便可有效維持,有利于血壓的穩(wěn)定[11]。S100-β 蛋白、NSE 為臨床診斷腦缺血損傷程度的重要指標(biāo),當(dāng)腦組織受損時(shí),膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生并釋放S100-β 蛋白,神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌釋放NSE,因此,兩項(xiàng)指標(biāo)水平越高提示顱腦損傷程度越重[12]。本研究觀察組 T1~T3 時(shí)的 S100-β 蛋白、NSE 水平均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚持續(xù)泵注可減輕患者的腦組織損傷程度。這是因?yàn)槠叻檫M(jìn)入人體后可對(duì)腦部微血管流量產(chǎn)生自動(dòng)調(diào)節(jié),舒張微血管平滑肌,有效預(yù)防了手術(shù)過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的腦部血管痙攣和腦組織水腫現(xiàn)象,同時(shí),七氟烷可發(fā)揮腦保護(hù)作用,減輕缺血性腦組織損傷,防止神經(jīng)元凋亡[13]。開顱手術(shù)會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng),免疫活性細(xì)胞得以激活,大量免疫介質(zhì)釋放,使患者的病情加重。IL-6 為炎癥癥狀發(fā)生初始時(shí)的主要致炎因子,TNF-α 是促炎癥細(xì)胞因子,由組織受損應(yīng)激所致[14]。本研究觀察組T1~T3 時(shí)的IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚持續(xù)泵注可抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)。這是因?yàn)槠叻榈难獨(dú)夥峙湎禂?shù)較低,麻醉深度的調(diào)節(jié)與控制較為簡(jiǎn)單,不僅能使患者保持穩(wěn)定的血壓,還可降低腦組織代謝水平,減少腦梗死容積,避免神經(jīng)細(xì)胞凋亡,神經(jīng)系統(tǒng)功能得以提高,便可對(duì)致炎因子的釋放進(jìn)行抑制,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。有研究發(fā)現(xiàn),高濃度丙泊酚可能會(huì)影響患者的神經(jīng)功能,激活補(bǔ)體,對(duì)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的活化產(chǎn)生刺激作用,導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞產(chǎn)生。而低濃度丙泊酚不僅能降低患者的顱內(nèi)壓,還可提高腦氧分壓,減輕對(duì)神經(jīng)功能的損傷,令炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生減少。
綜上所述,七氟烷吸入可維持顱內(nèi)出血患者的血壓穩(wěn)定性,減輕腦組織損傷,并減少致炎因子釋放。