美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪治療重癥心衰的效果

周燦富 楊保生 區(qū)志明 梁軍

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院急診科 肇慶 526040）

心力衰竭（簡稱心衰）是由心臟結(jié)構(gòu)改變或功能受損引起心臟收縮功能或舒張功能不全所導(dǎo)致的心排量減少[1]。重癥心衰患者由于心排量嚴(yán)重減少，所以易出現(xiàn)多個(gè)器官供血、供氧不足，從而導(dǎo)致患者呼吸困難、活動耐力差、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。目前臨床針對重癥心衰患者的主要治療方案為利尿、強(qiáng)心、抗感染。雖然該治療方案在改善患者臨床癥狀上有一定的積極作用，但患者長期使用強(qiáng)心、利尿劑，易出現(xiàn)體內(nèi)水電解質(zhì)失衡、血液黏稠，引起多個(gè)臟器受損，因此遠(yuǎn)期治療效果并不理想[3]。氯沙坦鉀氫氯噻嗪是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑與利尿劑的復(fù)方藥，不僅能利尿、降血壓還可以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)，延緩終末期腎病。研究表明，美托洛爾可通過降低心肌細(xì)胞需氧量來減輕心臟負(fù)擔(dān)，其治療心律失常、高血壓等療效顯著[4]。兩者聯(lián)用或可減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率，緩解容量負(fù)荷，改善心臟功能。本研究探討美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪治療重癥心衰患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取醫(yī)院急診科2018 年2 月至2020 年12 月收治的重癥心力衰竭患者92 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46 例。對照組男26 例，女20 例；年齡 55～78 歲，平均（62.5±10.7）歲；病程 3～8 年，平均（4.5±0.8）年；冠心病15 例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病6 例，高血壓性心臟病23 例。觀察組男 24 例，女 22 例；年齡 56～79 歲，平均（62.8±9.8）歲；病程 3～8 年，平均（4.4±0.7）年；冠心病 16例，擴(kuò)張型心肌病2 例，風(fēng)濕性心臟病5 例，高血壓性心臟病23 例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙者；有本研究藥物禁忌證者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；伴有神經(jīng)或精神疾病不能配合治療者；入組前1 周接受相應(yīng)藥物治療者；意識障礙者。

1.3 治療方法 兩組均接受心衰常規(guī)治療，如：利尿、強(qiáng)心、抗感染、低流量吸氧等。同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測心率、血壓、心電圖、血氧飽和度，及時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)失衡。對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以酒石酸美托洛爾片（國藥準(zhǔn)字H32025391）口服治療。起始劑量為12.5 mg/次，2 次/d。服藥1 周后，將劑量調(diào)至患者的最大耐受量（即滿足SBP≥90 mm Hg，DBP≥60 mm Hg，心率≥50 次 /min），單次最大給藥劑量不超過50 mg。觀察組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（國藥準(zhǔn)字H20074021）口服治療。美托洛爾用法、用量同對照組。氯沙坦鉀氫氯噻嗪口服，1 片/次，1 次/d。兩組患者均連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組臨床療效，治療前后美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級；采集患者治療前后空腹靜脈血，使用熒光免疫法檢測血清B 型腦鈉肽（BNP）水平；治療前后采用超聲心動圖檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVSd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）；對比兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，臨床癥狀明顯減輕，NYHA 心功能分級降低至少2 級；有效，臨床癥狀有所減輕，NYHA 心功能分級降低1 級；無效，臨床癥狀無緩解，NYHA 心功能分級無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.65%（44/46），明顯高于對照組的 82.61%（38/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.039，P=0.044）。

2.2 兩組NYHA 心功能分級比較 治療后，兩組NYHA 心功能分級均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組NYHA 心功能分級比較[例（%）]

2.3 兩組血清 BNP、LVEF、LVSd、LVDd 水平比較治療后，兩組BNP、LVSd、LVDd 水平均較治療前降低，LVEF 水平較治療前提高（P＜0.05），且觀察組BNP、LVSd、LVDd 水 平 低 于 對 照 組 （P ＜0.05），LVEF 水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組血清 BNP、LVEF、LVSd、LVDd 水平比較（x ±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

重癥心衰是急診科較為常見的心功能障礙性疾病，其發(fā)病率與患者年齡呈正比，老年人是主要患病人群[7]。由于供血不足、氧氣交換受限，患者常出現(xiàn)呼吸交換障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降?，F(xiàn)階段臨床對于心衰患者主要采取利尿、強(qiáng)心、抗感染的三聯(lián)治療，盡管有一定的治療效果，但預(yù)后不良[8]。目前臨床普遍認(rèn)為心衰是由交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活所引起的。內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致心率加快、心排量降低，從而引起前負(fù)荷過度增加，靜脈系統(tǒng)淤血，最終導(dǎo)致水腫和呼吸困難[9]。血管緊張素Ⅱ和醛固酮則進(jìn)一步加速心力衰竭惡化，促進(jìn)心臟重構(gòu)[10]。因此，治療重癥心衰關(guān)鍵在于抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活和逆轉(zhuǎn)心臟重塑。

美托洛爾是一種選擇性β1腎上腺素受體阻滯劑，可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，從而緩解心臟前負(fù)荷過度增加和靜脈淤血等癥狀，達(dá)到控制患者血壓，改善患者運(yùn)動耐力的目的[11]。氯沙坦鉀是一種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可有效阻斷AT1 受體，減輕水鈉潴留，降低心率，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心機(jī)肥大，有效對抗心臟及其血管重塑。而氫氯噻嗪是一種利尿劑，不僅可以顯著減少水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，還能增加腎素活性減少血容量[12]。因此，將美托洛爾與氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯(lián)用，可有效減輕心臟負(fù)擔(dān)，對抗心衰和心臟重構(gòu)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（95.65%）明顯高于對照組（82.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪對重癥心衰患者的治療效果更佳。治療后，觀察組NYHA 心功能分級較同期對照組低（P＜0.05），說明，美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪可有效改善患者心功能。這可能與美托洛爾可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，緩解心臟前負(fù)荷，改善患者血壓，氯沙坦鉀氫氯噻嗪可緩解心臟重塑有關(guān)[14]。

BNP 主要由心臟分泌，是反映心肌損傷的指標(biāo)之一[15]。心室負(fù)荷加重和室壁張力的改變是刺激BNP 分泌的主要因素。LVEF 是反映心肌收縮能力的指標(biāo)，心肌收縮能力越強(qiáng)，LVEF 越大。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組BNP 水平低于對照組（P＜0.05），LVEF 水平高于對照組（P＜0.05），說明美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪可有效降低BNP 水平、提高LVEF 水平。這表明美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪可改善心肌損傷，增加心臟收縮能力[16]。這可能與美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪可降低心臟前后負(fù)荷，減少水鈉潴留，改善心臟及其血管重塑有關(guān)[17]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪治療心力衰竭患者安全性高。

綜上所述，采用美托洛爾聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪治療重癥心衰患者可有效改善患者心功能，降低BNP 水平，明顯提高治療效果，且安全性較高。