超聲引導(dǎo)針刀松解喙肱韌帶聯(lián)合紫金丹外敷改善凍結(jié)肩患者功能的臨床觀察

閔振煒 郭艷

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌 330003）

凍結(jié)肩（Frozen Shoulder, FS）又稱(chēng)為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是一種發(fā)病原因不確切的疾病，臨床特點(diǎn)是肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)功能受限，其中以上舉和外旋活動(dòng)受限為主[1]。本病好發(fā)年齡在50 歲左右人群，女性多發(fā)男性，近年本病在我國(guó)有逐年上升趨勢(shì)[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡及微生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，關(guān)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩袖間隙、喙肱韌帶（Coracohumeral Ligament,CHL）等結(jié)構(gòu)的研究被認(rèn)為是與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)病有關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)[3]。在臨床診斷及應(yīng)用上，CHL 主要用于FS 的診斷，有研究表明CHL 增厚預(yù)示著FS 的發(fā)生，用肌骨超聲，可以測(cè)量CHL 厚度，從而診斷FS[4]。而基于CHL 解剖學(xué)特點(diǎn)及診斷的應(yīng)用，已經(jīng)以CHL 作為FS 治療的重要靶點(diǎn)，治療方式主要有CHL 拉伸、松解、注射等[5]。近年來(lái)臨床上根據(jù)CHL 病理基礎(chǔ)，運(yùn)用小針刀療法松解粘連組織，消除炎癥，緩解疼痛，進(jìn)而恢復(fù)CHL 生理功能，改善肩關(guān)節(jié)病變部位理化平衡，取得了良好的治療效果[6]。隨著超聲技術(shù)在肌肉骨骼系統(tǒng)中的普及，在肩關(guān)節(jié)疾病中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[7]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下針刀松解CHL 聯(lián)合紫金丹外敷，配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)治療FS 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科在2021 年1 月至2022 年4 月收治住院的原發(fā)性FS 病人 52 例，其中男 21 例，女 31 例；年齡 40～65歲，平均56.6 歲；病程1～24 個(gè)月。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各26 例。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前在超聲波影像下測(cè)定患肩CHL 厚度值（mm）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 n 男（例）（例） 年齡（歲） 病程（d） CHL（mm）女治療組對(duì)照組26 26 12 9 14 17 55.21±4.86 47.85±6.42 541.30±42.51 486.26±62.56 2.62±0.92 2.56±0.98

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）凍結(jié)肩即粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷明確，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查均符合美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)2008 版粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診療指南；（2）年齡40～65 歲；（3）以肩關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙為主，肩痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分＞5 分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant Mudey Score,CMS）＜50 分；（4）病程＞1 個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性肩袖損傷、滑膜炎并關(guān)節(jié)腔大量積液；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查明確有骨質(zhì)病變；（3）患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等內(nèi)科疾患及局部皮膚潰破者。（4）治療依從性差，不愿接受試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 CHL 測(cè)量方法 本研究采用醫(yī)院超聲影像科飛利浦超聲診斷儀（型號(hào)：IUZZ。頻率：3～9 MHz的線陣探頭），由進(jìn)行肌骨超聲波檢測(cè)5 年以上的超聲影像科醫(yī)師執(zhí)行。行CHL 超聲測(cè)定：患者取坐位，肩膀處于中立位，前臂外展，探頭橫放于結(jié)節(jié)間溝處找到肩胛下肌腱，然后探頭向上滑動(dòng)至喙突處，使喙突影像在探頭的一側(cè)顯示出來(lái)，然后調(diào)整探頭獲得CHL 的長(zhǎng)軸圖像，此時(shí)探頭呈斜橫位，在此切面上，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)有助于識(shí)別CHL，內(nèi)旋時(shí)CHL 被動(dòng)收縮折疊，外旋時(shí)被動(dòng)拉緊，然后旋轉(zhuǎn)探頭90°，呈矢狀位，獲得CHL 的橫斷面圖像，在上述兩個(gè)切面上測(cè)量CHL 厚度，取最大值，但排除測(cè)量喙突起始處及跨越結(jié)節(jié)間溝后遠(yuǎn)端附著處的兩端范圍，以此方法測(cè)量患者CHL 的厚度值。

1.4.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)小針刀方法松解CHL 為主結(jié)合肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練治療?；颊咂脚P于治療床上，充分顯露患側(cè)肩部，觸診肩前側(cè)喙突下緣外側(cè)及肱骨頭大小結(jié)節(jié)處，尋找壓痛點(diǎn)，先用記號(hào)筆標(biāo)記，再常規(guī)采用碘伏、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套，針刀選用喜灸牌規(guī)格為0.6 mm×50.0 mm 的一次性使用小針刀，方法使用快速進(jìn)針?lè)ǎú蛔鼍致椋?，于先前做?biāo)記定點(diǎn)處進(jìn)針，操作者先以押手拇指抵住喙突尖部外側(cè)以固定位置，持手使針刀準(zhǔn)確到達(dá)喙突，抵達(dá)骨面，如果有CHL 變性硬化，持手針下有明顯阻力堅(jiān)韌感，接著沿CHL 縱向切割，并且沿喙突前下外側(cè)緣呈弧形松解4～5 下，當(dāng)針下有松動(dòng)感，阻力感消失為度最佳，出針后，壓迫止血，此為對(duì)起點(diǎn)減張減壓。接著，標(biāo)記點(diǎn)在肱骨大、小結(jié)節(jié)壓痛點(diǎn)最明顯的壓痛處，押手拇指按壓，持手進(jìn)針到CHL 上，當(dāng)手下有堅(jiān)韌的阻力感，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整刀口線方向，當(dāng)?shù)犊诰€方向與韌帶纖維方向平行，順韌帶方向切割松解4～5 下，至手下有松動(dòng)感為最佳，起到對(duì)止點(diǎn)減張減壓、松解痙攣目的。

1.4.3 治療組 采用超聲引導(dǎo)下針刀松解CHL 聯(lián)合紫金丹外敷為主結(jié)合肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練治療。行CHL 超聲波檢查，患者取平臥位，患肩處于中立位，一助手固定患者前臂于外展位，橫放探頭于結(jié)節(jié)間溝處，找到肩胛下肌腱后，向上滑動(dòng)探頭至喙突處，顯影喙突于探頭一側(cè)，然后慢慢調(diào)整探頭，獲得CHL 的縱軸顯影，此時(shí)在CHL 的縱軸上平移探頭，一頭的起點(diǎn)在喙突外側(cè)端，止點(diǎn)在跨越結(jié)節(jié)間溝的遠(yuǎn)端，在超聲引導(dǎo)下找到CHL 走行，然后在起點(diǎn)及止點(diǎn)之間尋找壓痛點(diǎn)，一般查找2～3 個(gè)壓痛點(diǎn)標(biāo)記，常規(guī)碘伏、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套，針刀選用喜灸牌規(guī)格為0.6 mm×50.0 mm 的一次性使用小針刀，采用快速進(jìn)針?lè)ǎú蛔鼍致椋?，在?biāo)記點(diǎn)外1～2 cm 處采用超聲平面內(nèi)進(jìn)針，達(dá)到標(biāo)記點(diǎn)下方，此時(shí)在超聲影像下，調(diào)整刀尖位置到達(dá)CHL 上方。當(dāng)手下有堅(jiān)韌的阻力感，即韌帶病變攣縮部位，沿該韌帶縱行切割4～5 下至手下有松動(dòng)感后起針。其余標(biāo)記點(diǎn)針刀操作與前法相同。針刀治療1 次后，給予我院常用傷科外用藥紫金丹局部外敷，紫金丹藥物組成包括：乳香30 g，沒(méi)藥30 g，血竭15 g，自然銅60 g，延胡索 30 g，松節(jié) 30 g，蘇木 30 g，草烏 30 g，螻蛄30 g，龍骨15 g，牡蠣20 g 等。具體操作方法：將上藥研細(xì)末，加凡士林或蜂蜜適量攪拌均勻，調(diào)成乳膏狀，均勻涂布在20 cm×20 cm 的方形棉紗布上，涂抹厚度在2～3 mm 左右，然后外敷在患肩部，用繃帶固定，每次外敷8 h，1 次/d，連續(xù)2 周。兩組患者在治療后，都進(jìn)行傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如指導(dǎo)摸高爬墻，彎腰垂臂劃圈，后伸搓巾摸背等訓(xùn)練，以加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，松解關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)功能。兩組病人針刀均僅治療1 次，在治療后第1 周、2周、4 周門(mén)診復(fù)查。兩組患者在治療周期內(nèi)暫?？诜嚓P(guān)活血止痛藥物及使用其他物理治療。

1.5 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）10 cm 視覺(jué)評(píng)價(jià)分量表評(píng)估[8]。（2）對(duì)比兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，采用肩關(guān)節(jié)Melle 評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[9]。 肩 中 立 位 外 展 ：0 分 （＞120°），1 分（120～90°），2 分（90～30°），3 分（＜30°）。肩中立位旋外：1 分（＞20°），2 分（0～20°），3 分（＜0°）。手到頸部：無(wú)難度為0 分，有一定難度為1 分，困難為2 分，不能為3 分。手后伸摸背沿脊柱水平：0 分（超過(guò) T2水平），1 分（T2～T12水平），2 分（T2～S1水平），不能為 3 分。手摸對(duì)肩：0 分（完全內(nèi)收），1 分（0～40°肩內(nèi)收），2 分（部分喇叭征），3 分（完全喇叭征）。Melle 總分為 15 分。（3）對(duì)比兩組治療 2 周后患肩功能療效： 利用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（CMS）對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)定[10]，主觀部分評(píng)分包括，疼痛組分為15 分，日常的生活能力（ADL）組分為 20 分；客觀部分評(píng)分包括，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM）組分為40 分，肌力組分為25 分，總分為100 分，最后依據(jù)分?jǐn)?shù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：CMS≥90 分；顯效：CMS 在 70～89 分之間；有效：CMS 在 46～69 分之間；無(wú)效：CMS 評(píng)分在≤45 分?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較 治療前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第1 周、第2 周及第4 周兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

治療后第4 周治療組對(duì)照組組別 n 治療前 治療后第1周治療后第2 周26 26 t P 8.4±2.1 8.7±2.0 0.595 0.562 3.2±0.39*4.3±0.41*9.912＜0.05 2.2±0.80*3.2±1.20*3.536＜0.05 0.92±0.71*1.32±0.55*2.271＜0.05

2.2 兩組Melle 評(píng)分比較 治療前兩組Melle 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第1 周、第2 周及第4 周兩組Melle 評(píng)分均低于治療前，且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組Melle 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組Melle 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

治療后第4 周治療組對(duì)照組組別 n 治療前 治療后第1 周治療后第2 周26 26 t P 11.34±1.31 11.45±1.52 1.234 0.217 4 8.54±0.52*9.36±0.27*7.136 0.000 5.86±0.42*6.95±0.58*7.761 0.000 2.65±1.12*4.47±0.93*6.375 0.000

2.3 兩組CMS 評(píng)分比較 治療前兩組CMS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周后兩組CMS 評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組CMS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組CMS 評(píng)分比較（分，）

總分治療前 治療后治療組對(duì)照組組別 n 疼痛治療前 治療后日?；顒?dòng)（ADL）治療前 治療后力量治療前 治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）治療前 治療后26 26 t P 6.43±1.37 6.38±1.45 0.102 0.919 12.73±2.23 8.18±1.85 9.290 0.001 8.81±1.59 8.78±1.63 0.078 0.938 17.65±3.27 14.22±3.11 4.496 0.001 7.47±1.53 7.69±1.21 0.691 0.492 22.11±3.31 19.47±3.55 3.725 0.001 11.19±2.91 12.23±2.86 1.494 0.140 30.8±8.5 18.8±3.0 9.87 0.000 33.90±4.27 35.08±3.83 1.316 0.197 83.29±9.86 60.67±10.65 5.745 0.000

2.4 兩組患肩功能療效比較 治療2 周后治療組總顯效率為88.46%，高于對(duì)照組的65.38%，治療經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P=0.037，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組患肩功能療效比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)關(guān)于FS 的最新研究表明，F(xiàn)S 早期病理變化在關(guān)節(jié)囊，晚期波及到關(guān)節(jié)囊以外的軟組織和韌帶，提出喙肱沖擊癥是FS 發(fā)病原因的最新理論。針對(duì)喙肱沖擊癥陽(yáng)性患者臨床上有手術(shù)切除CHL，對(duì)喙突區(qū)進(jìn)行減壓，術(shù)后盡早主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能取得滿(mǎn)意效果[11]。而應(yīng)用小針刀經(jīng)皮松解CHL，同樣起到開(kāi)放性手術(shù)的治療結(jié)果，特點(diǎn)是直接對(duì)病變部位進(jìn)行松解、剝離、疏通，直達(dá)病所，快速減輕癥狀，改善功能，療效快。但由于CHL 解剖變異大，CHL 起源于喙突的基底部，起點(diǎn)相對(duì)固定，但是在止點(diǎn)上變異較多，常見(jiàn)止點(diǎn)有肩袖間隙、岡上肌肌腱及肩胛下肌肌腱[12]。少數(shù)研究報(bào)道，部分人群中CHL 可以匯入胸小肌肌腱[13]。正是由于CHL 的解剖特點(diǎn)，操作者對(duì)疾病的主觀認(rèn)識(shí)和施術(shù)部位解剖位置的掌握程度差異影響了傳統(tǒng)盲視下針刀對(duì)其安全性和有效程度的保障，因此不僅療效差異較大，其安全性也值得商榷。

隨著超聲波技術(shù)的發(fā)展，超聲波介導(dǎo)和針刀療法相結(jié)合，既可以避免開(kāi)闊血管神經(jīng)和臟器組織，又可以根據(jù)病變組織的檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)穿刺定位[14]。本研究在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀松解CHL，較好地解決了這一問(wèn)題。超聲引導(dǎo)不僅在術(shù)中使針刀操作可視化，實(shí)時(shí)為針刀導(dǎo)航，監(jiān)控運(yùn)刀過(guò)程，還可清楚地顯示病變部位，使針刀直達(dá)病所，做到較為精準(zhǔn)小靶點(diǎn)治療[15]。由于有超聲護(hù)航，針刀治療更加充分，少有副損傷發(fā)生及病灶遺漏。因此與傳統(tǒng)針刀治療相比，其安全性、有效性都得到大大提高，且超聲技術(shù)成本低，操作時(shí)對(duì)醫(yī)患無(wú)傷害。

FS 在中醫(yī)中屬于“痹癥”范疇，又有“肩痹、肩凝癥、漏肩風(fēng)”之稱(chēng)。主要病機(jī)多因肝腎素虧，氣虛血少，進(jìn)而導(dǎo)致筋失血養(yǎng)，筋骨不利，肌肉廢萎。加之受外感風(fēng)寒濕邪或因外傷而導(dǎo)致氣滯血淤，肩部經(jīng)脈閉阻，失去氣血榮養(yǎng)，故加重肩部疼痛，最終不能活動(dòng)，久甚出現(xiàn)肌肉萎縮。紫金丹出自《傷科補(bǔ)要》卷三，具有活血散瘀、理氣止痛的效果，適合治療FS[16]。方中沒(méi)藥、乳香活血行氣止痛，蘇木、自然桐通絡(luò)散淤止痛，松節(jié)、草烏祛風(fēng)散寒除濕，三七粉補(bǔ)血活血、化瘀止痛，龍骨、牡蠣安神定志、平擬肝陽(yáng)、收斂固澀。全方共奏活血行氣、消腫止痛、祛風(fēng)散寒的效果，該藥研末外敷，與患者局部皮膚直接接觸，提高行氣活血的作用，進(jìn)一步改善局部的微循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下針刀松解CHL 聯(lián)合紫金丹外敷治療FS，療法安全、精準(zhǔn)，療效可靠，能加快改善FS 關(guān)節(jié)功能，縮短患者病程，大大提高臨床治愈效果。