腹腔鏡根治術(shù)在Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者中的應(yīng)用研究

謝勇 陳德鋒 胡林 伍達(dá)章 林藝強(qiáng) 黃劍 程俊波

（1 福建省泉州市中醫(yī)院 泉州 362000；2 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006）

胃癌是臨床發(fā)病率、致死率極高的一種惡性腫瘤疾病，早期胃癌是指癌組織浸潤于黏膜層與黏膜下層，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的一種情況[1]，因此，胃癌早期治療尤為重要，可采用根治性手術(shù)進(jìn)行治療，切除腫瘤病灶組織與轉(zhuǎn)移部位，改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較大，復(fù)發(fā)率高，整體療效欠佳[2]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在早期胃癌治療中得到有效應(yīng)用[3]，可有效清除病灶，極大的延長患者生存期。本研究主要就Ⅰ～Ⅲ期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)對胃癌病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及糖類抗原 199（CA199）、糖類抗原 125（CA125）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）的影響展開研究。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016 年1 月至2017年1 月于泉州市中醫(yī)院及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科接受手術(shù)治療的64 例Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理檢查確診為胃癌；滿足手術(shù)治療條件；基礎(chǔ)資料完整；患者及家屬閱讀并簽署同意書。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批（倫理編號：2016032）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性上消化道出血、胃穿孔及其它惡性腫瘤疾??；術(shù)前或術(shù)中探查證實(shí)為Ⅳ期胃癌；合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾?。换加袊?yán)重精神疾病，喪失溝通能力；拒絕配合臨床檢查及術(shù)后隨訪者。參照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組與研究組，每組32 例。對照組男 20 例，女 12 例，年齡 42～65 歲，平均（54.39±8.36） 歲；腫瘤直徑 0.8～6 cm，平均（4.22±0.31）cm；術(shù)后 TNM 分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期 12 例。觀察組男 21 例，女 11 例，年齡43～66 歲，平均（55.02±8.84）歲；腫瘤直徑 0.7～6 cm：平均（4.43±0.42）cm；術(shù)后 TNM 分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：協(xié)助患者調(diào)整至仰臥位，實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，于上腹部正中繞臍做切口，打開腹腔，顯露病灶，觀察是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，按照胃癌治療指南行D2或D2+根治術(shù)，分離大網(wǎng)膜與結(jié)腸附著，分離結(jié)腸系膜前葉，結(jié)扎胃周動靜脈供血系統(tǒng)，清掃血管根部周圍淋巴結(jié)，切除病灶組織，采用吻合器吻合，根據(jù)腫瘤位置及浸潤情況行遠(yuǎn)端胃切除（畢Ⅰ、畢Ⅱ）或全胃切除術(shù)，留置引流管，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)縫合切口。觀察組予以腹腔鏡根治術(shù)治療：指導(dǎo)患者取平臥位，實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉。于臍下做1 個長度為1 cm 的橫向切口，建立人工氣腹（10～12 mmHg），主穿刺孔建立在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm 處，另于左側(cè)鎖骨中線平臍部位做副穿刺孔，分別選用12 mm 及5 mm 實(shí)施套管針穿刺，另外在左右兩側(cè)對稱位置各自做1 個長度為5 mm 的助手操作孔，緩慢置入腹腔鏡，探查腫瘤大小及具體位置，觀察有無發(fā)生轉(zhuǎn)移，并實(shí)施D2或D2+胃癌根治術(shù)，分離大網(wǎng)膜，向左離斷血管至脾曲，結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管及相應(yīng)胃短血管，同時剝離橫結(jié)腸系膜與胰腺包膜組織，對胃結(jié)腸韌帶實(shí)施，精準(zhǔn)結(jié)扎胃網(wǎng)膜右側(cè)血管，對幽門下淋巴結(jié)實(shí)施徹底清掃，最后再對胃右動脈進(jìn)行結(jié)扎，斷離十二指腸，裸化肝總動脈及胃左血管等，對第七、八組淋巴組織實(shí)施清掃，關(guān)閉氣腹。另于上腹部正中建立1 個縱向切口（5～7 cm），將切口保護(hù)套置入腹腔內(nèi)，切除病灶，結(jié)合胃組織殘留情況，使用畢Ⅰ、畢Ⅱ或全胃+Roux-en-Y 胃腸吻合術(shù)重建消化道，滅菌用水對腹腔進(jìn)行徹底沖洗，直至腹腔完全干凈置入引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)用時、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目。（2）血清腫瘤標(biāo)記物水平。采用電化學(xué)發(fā)光法測定兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測CA199、CA125；采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測量兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月的PGⅠ。（3）炎癥因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。包括切口感染、幽門梗阻、吻合口瘺、腸粘連。（5）遠(yuǎn)期生存率。對于Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后均予以輔助化療，以術(shù)后復(fù)查與電話形式隨訪患者術(shù)后1、3、5 年的生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（）表示，用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清腫瘤標(biāo)記物水平對比 術(shù)前，兩組血清腫瘤標(biāo)記物水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3 個月，觀察組 CA199、CA125 水平均低于對照組，PGⅠ水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組血清腫瘤標(biāo)記物水平對比（）

表1 兩組血清腫瘤標(biāo)記物水平對比（）

PGⅠ（μg/L)術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組觀察組組別 n CA199（U/ml）術(shù)前 術(shù)后3 個月CA125（U/ml）術(shù)前 術(shù)后3 個月32 32 t P 71.33±9.57 70.25±9.36 0.456 0.650 48.24±5.46 35.83±3.75 10.598 0.000 60.24±4.27 61.18±7.24 0.633 0.529 45.24±4.25 41.22±3.86 3.961 0.000 30.42±6.45 31.25±6.53 0.512 0.611 49.62±3.88 58.18±3.46 9.314 0.000

2.2 兩組炎癥因子水平對比 術(shù)前，兩組炎癥因子水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組 IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性因子水平對比（）

表2 兩組炎性因子水平對比（）

TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組觀察組組別 n IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個月CRP（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個月32 32 t P 36.76±4.12 37.65±4.05 0.108 0.915 25.77±3.18 18.92±2.82 9.117 0.000 12.32±3.49 12.15±3.71 0.189 0.851 9.19±2.77 6.45±2.02 4.521 0.000 31.25±5.48 32.15±5.52 0.655 0.515 11.47±1.58 8.36±1.03 9.328 0.000

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相比對照組，觀察組術(shù)中出血量更少、切口長度更短、淋巴清掃數(shù)目更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

淋巴清掃數(shù)目（枚）對照組觀察組組別 n 手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）32 32 t P 191.24±26.23 190.17±25.82 0.164 0.870 140.25±12.36 108.43±10.85 10.945 0.000 8.72±1.15 5.31±1.04 12.368 0.000 25.45±5.66 28.33±4.32 2.290 0.025

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比[例（%）]

2.5 兩組遠(yuǎn)期生存率對比 兩組術(shù)后1、3 年生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后5年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組遠(yuǎn)期生存率對比[例（%）]

3 討論

胃癌在我國各類腫瘤中發(fā)病率居首位[5]，每年約有17 萬人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)的1/4，且每年還會新增2 萬以上的患者，已嚴(yán)重影響到人們的生命安全。有報道稱，早期胃癌癥狀不明顯，具有較強(qiáng)的隱匿性，極易被忽視，但一經(jīng)確診，病情多發(fā)展至中晚期階段，預(yù)后效果欠佳[6]。因此，早期胃癌的診斷與治療異常關(guān)鍵。目前，胃癌根治術(shù)是臨床治療早期及進(jìn)展期胃癌最常用的手段，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險低等多重優(yōu)勢，有助于改善預(yù)后[7]。

李榮發(fā)等[8]研究認(rèn)為，腹腔鏡根治術(shù)作為胃癌微創(chuàng)手術(shù)的一種常用術(shù)式，借助腹腔鏡視頻放大作用，可將患者腹腔內(nèi)臟器圖像清晰顯示在液晶屏幕上，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確辨別解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行更加精細(xì)的手術(shù)操作，同時也可更加徹底的清掃胃淋巴結(jié)，對機(jī)體創(chuàng)傷及胃腸道功能干擾極小，還能明顯減輕患者術(shù)后痛感，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，加之手術(shù)切口瘢痕小、術(shù)后并發(fā)癥少，得到臨床醫(yī)師與患者的高度認(rèn)可。本研究采用腹腔鏡根治術(shù)治療的觀察組，在手術(shù)用時方面，與采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組相比，未見明顯差異。主要是因?yàn)楦骨荤R根治術(shù)雖可準(zhǔn)確定位病灶，快速清除病灶，但需建立人工氣腹，做主穿刺孔與多個操作孔，因此與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手術(shù)時間長短相差不大。在術(shù)中出血量、切口長度及淋巴清掃數(shù)量等方面，腹腔鏡根治術(shù)優(yōu)勢較為突出，相比與對照組，觀察組術(shù)中出血量較少，切口長度較短，淋巴清掃數(shù)目更多，說明腹腔鏡根治術(shù)可減輕患者機(jī)體損傷，提升病灶清除效果。此研究結(jié)果與郭曉磊等[9]研究一致，證實(shí)腹腔鏡根治術(shù)可減輕胃癌患者機(jī)體損傷，減少術(shù)中出血量，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。一方面，腹腔鏡根治術(shù)可精準(zhǔn)定位病灶具體位置，在手術(shù)操作過程中可有效避免手術(shù)器械過度牽拉損傷到腹部神經(jīng)及肌肉組織[10]，同時也有助于醫(yī)生更加清晰、快速的檢查、清除胃周圍血管及淋巴結(jié)的病變組織，減少對健康組織的損傷及術(shù)中出血量。另一方面，放大作用是腹腔鏡自帶功能，在手術(shù)過程中，即便通過較小的切口，也可清楚探查病灶，準(zhǔn)確分離解剖層面，因此可明顯縮短切口長度。

CA199、CA125 是惡性腫瘤的重要標(biāo)記物，在臨床評估胃癌手術(shù)療效及預(yù)后效果中具有較高的特異性[11～12]。當(dāng)血清 CA199、CA125 水平異常升高，意味著機(jī)體腫瘤發(fā)生惡性病變的可能性較高。PG 作為胃蛋白酶前體，可根據(jù)免疫圓形與生化性質(zhì)分成PGⅠ、PGⅡ。PGⅠ多源于胃底黏液細(xì)胞與主細(xì)胞，當(dāng)胃粘膜萎縮、發(fā)生病變后，胃底腺體數(shù)量就會異常減少，PGⅠ水平也會隨之下降。說明PGⅠ與胃癌發(fā)展過程密切相關(guān)，是篩查胃癌病情高危癥狀的重要指標(biāo)。本研究中，與接受常規(guī)開腹手術(shù)治療的對照組相比，選擇腹腔鏡根除術(shù)的觀察組患者，術(shù)后3 個月的CA199、CA125 水平明顯較低，PGⅠ水平顯著較高。此結(jié)果與崔正旅等[13]研究結(jié)果相似，對胃癌患者實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)，可顯著降低CA199、CA125 血清腫瘤標(biāo)記物水平。究其原因，腹腔鏡根治術(shù)有助于醫(yī)師更加清晰、詳細(xì)的探查胃管周圍血管及淋巴結(jié)情況，可顯著提升清除腫瘤組織效果，減少腫瘤標(biāo)記物分泌，進(jìn)而有效調(diào)整血清腫瘤標(biāo)記物水平。

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡根治術(shù)可明顯減輕內(nèi)臟組織機(jī)械性損傷，避免炎癥細(xì)胞活性過度激活，降低血清炎癥反應(yīng)[14]。柏巍松、譚玉成等[15～16]報道稱，侵入性操作會促使機(jī)體產(chǎn)生不同程度的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)。IL-6、CRP、TNF-α 在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，當(dāng)機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時，會促進(jìn)其合成與分泌，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，激活炎癥細(xì)胞活性。本研究通過對比兩組患者術(shù)后3 個月的IL-6、CRP、TNF-α 水平，發(fā)現(xiàn)觀察組的炎癥因子水平較對照組更低，說明腹腔鏡根治術(shù)可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，切口短是腹腔鏡根治術(shù)的突出優(yōu)勢，可有效減輕機(jī)體損傷，手術(shù)過程中產(chǎn)生的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)也相對較輕，可明顯減少各類炎癥因子的釋放。

程川兵等[17]研究顯示，腹腔鏡根治術(shù)除可有效治療進(jìn)展期胃癌，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)以外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，證實(shí)了腹腔鏡根除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性。而本研究為證實(shí)兩種手術(shù)方式的安全性與遠(yuǎn)期療效，專門對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、5 年生存率進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率及術(shù)后5 年生存率較對照組均明顯較低，但術(shù)后1、3 年生存率對比未見顯著差異，提示腹腔鏡根治術(shù)的安全性與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對照組。此結(jié)論與馮偉靜等[18]研究相一致，均認(rèn)為腹腔鏡根治術(shù)可有效提高胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率。一方面，腹腔鏡根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及胃腸道功能影響小等多種優(yōu)勢，因此可有效預(yù)防、減少術(shù)后并發(fā)癥；另一方面，腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野相比，具有放大作用，可更加徹底、精準(zhǔn)的清除腫瘤組織，加之超聲刀凝閉作用，能夠有效避免淋巴清掃過程中發(fā)生淋巴腫瘤細(xì)胞脫落情況，因此可顯著提升胃癌患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率。另外，相比與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)有發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，主要是由被腫瘤污染的器械造成切口污染或脫落的腫瘤細(xì)胞直接種植而引起的，因此在具體應(yīng)用中，需不斷加強(qiáng)醫(yī)師的無瘤操作技術(shù)與腹腔鏡操作技術(shù)，以進(jìn)一步縮短手術(shù)操作時間，精準(zhǔn)切除病變組織，降低腫瘤術(shù)中種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)可明顯減少胃癌患者術(shù)中出血量少，減輕機(jī)械性損傷，提高淋巴清掃效果，在降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高遠(yuǎn)期生存率等方面也具有突出優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣與應(yīng)用。