飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在不同眼軸白內(nèi)障患者治療中的效果

李艷平，劉援（淄博康明愛(ài)爾眼科醫(yī)院青白科，山東 淄博255000）

白內(nèi)障好發(fā)于老年人群體，是世界范圍內(nèi)引起失明和視覺(jué)障礙的主要原因［1］。 流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，我國(guó)老年人群白內(nèi)障患病率接近40%，是我國(guó)首位的致盲性眼病。 手術(shù)治療是快速恢復(fù)白內(nèi)障患者視覺(jué)功能的首選方式，隨著目前醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)從儀器設(shè)備、手術(shù)器械及技巧等方面都取得了日新月異的發(fā)展，與此同時(shí)，白內(nèi)障治療的理念也發(fā)生了巨大的變化，不僅要求將混濁的晶狀體摘除使患者看的見(jiàn)，更要求最大程度重塑患者眼的正常屈光狀態(tài)，從而推動(dòng)了“屈光性白內(nèi)障手術(shù)”的發(fā)展［3］。 屈光性白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵之一就是白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)，其中傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)過(guò)程中切口制作、撕囊、劈核等關(guān)鍵步驟受多方面因素的影響具有較高的不確定性［4］，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)是在三維電腦斷層掃描的輔助下進(jìn)行的自動(dòng)化操作，利用飛秒激光代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)刀，進(jìn)行撕囊、碎核以及切口制作的過(guò)程，能夠克服傳統(tǒng)手術(shù)由人為因素帶來(lái)的不確定，明顯降低了傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)中的并發(fā)癥［5］，具有穩(wěn)定、準(zhǔn)確、可預(yù)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，此外有部分學(xué)者認(rèn)為不同眼軸長(zhǎng)度的白內(nèi)障患者有著各自不同的疾病特點(diǎn)。 眼軸較長(zhǎng)的高度近視白內(nèi)障患者常出現(xiàn)復(fù)雜的晶體懸韌帶松弛甚至晶體半脫位，對(duì)手術(shù)操作要求較高；眼軸較短小眼球患者的白內(nèi)障治療是多年來(lái)臨床治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)中極易發(fā)生淺前房，術(shù)中撕囊困難，術(shù)中爆發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究旨探討不同眼軸白內(nèi)障患者應(yīng)用飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療后的臨床療效，以期為臨床上對(duì)于不同眼軸患者手術(shù)治療方案提供理論依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月至2020 年12 月收治的126 例（168 只眼）白內(nèi)障患者，所有納入患者按眼軸長(zhǎng)度分為A、B、C 三組各42 例（56 只眼）。A 組：眼軸長(zhǎng)度為21.00～24.00 mm 的正常眼軸；B 組：眼軸長(zhǎng)度為24.01～26.00mm；C 組：眼軸長(zhǎng)度為＞26.00 mm。A 組中男28 例、女14 例；年齡54～76（65.15±5.54）歲；病程2～11（6.53±2.25）年。 B 組中男27 例、女15 例；年齡55～77（66.15±5.64）歲；病程1～10（5.53±2.15）年。 C 組中男29 例、女13 例；年齡55～76（65.58±5.27）歲；病程2～11（6.56±2.31）年。 三組性別、年齡及病程等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)《中華眼科學(xué)》（第3 版）中診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為白內(nèi)障；（2）均符合飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)手術(shù)指征；（3）角膜透明、瞼裂大小正常；（4）瞳孔直徑可散大至7 mm；（5）患者本人或其家屬對(duì)本次研究手術(shù)方案知情同意并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并青光眼、角膜混濁、反復(fù)發(fā)作感染性角膜疾病的患者；（2）瞼球粘連、瞼裂狹小、眼瞼變形者；（3）因眼球震顫、嚴(yán)重精神障礙、頭部不能處于正常位置、不能仰臥等各種原因無(wú)法配合手術(shù)者。

1.3 方法 術(shù)前檢查：視力、光感及光定位，采用裂隙燈及檢眼鏡檢查角膜、虹膜、前房、視網(wǎng)膜以及晶狀體混濁情況，測(cè)量患者眼壓、眼角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度以及眼高階像差。 于術(shù)前1 天用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，2 h/次。手術(shù)日予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，術(shù)中采用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。 均使用美國(guó)LensAR 飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)操作平臺(tái)及美國(guó)Alcon公司的Centurion 超聲乳化儀。 患者取平臥位，表面麻醉后負(fù)壓吸引固定眼球，飛秒激光行晶狀體前囊膜切開(kāi)、預(yù)劈核兩個(gè)步驟。激光完成，負(fù)壓吸引即解除，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。 使用手術(shù)刀制作透明角膜主切口和輔助切口，注射黏彈劑入前房?jī)?nèi)并釋放核塊間氣泡，用撕囊鑷夾住并取出游離前囊膜片，常規(guī)水分離，超聲乳化碎核后吸出核塊和皮質(zhì)，置入人工晶狀體，水密切口。所有患者術(shù)后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，第一周4 次/天，之后每周減少1 次，4 周后停用；普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼，4 次/天，4 周后停用；鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，4 次/天，2 周后停用。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 在術(shù)前及術(shù)后（術(shù)后一周及術(shù)后兩個(gè)月），采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表記錄所有患者最佳矯正視力（BCVA），檢測(cè)手術(shù)前后全眼、角膜、眼內(nèi)的眼高階像差，檢測(cè)所有患者手術(shù)前后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，記錄術(shù)后采用裂隙燈顯微鏡觀察并記錄每組患眼術(shù)后并發(fā)癥，包括晶狀體后囊膜破裂、角膜水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后BCVA 比較 術(shù)前，三組患者BCVA 比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后，三組患的BCVA 視力均明顯升高（P＜0.05），但三組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)后BCVA 比較（±s）

表1 三組患者手術(shù)后BCVA 比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后2 個(gè)月A 組B 組0.89±0.11*0.92±0.13*0.90±0.12*0.90.407 C 組F P 42(56 眼）42(56 眼）42(56 眼）0.36±0.0.34±0.0.31±0.0.21.11.83±0.09*0.84±0.11*0.85±0.12*0.48.616

2.2 三組患者手術(shù)前后眼高階像差比較 術(shù)后，三組患者角膜高階像差與術(shù)前比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；三組患者眼內(nèi)及全眼高階像差與術(shù)前比較，均顯著降低（P＜0.05），但三組間術(shù)后角膜、眼內(nèi)高階像差比較，有顯著差異（P＜0.05），術(shù)后全眼高階像差比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后眼高階像差比較(±s，μm)

表2 三組患者手術(shù)前后眼高階像差比較(±s，μm)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 角膜 眼內(nèi) 全眼術(shù)前 術(shù)后2 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2 個(gè)月A 組B 組0.21±0.05*0.23±0.05*0.31±0.07*1.95.145 C 組F P 42（56 眼）42（56 眼）42（56 眼）0.18±0.0.16±0.0.22±0.03.440＜0.0.19±0.0.18±0.0.23±0.03.520＜0.0.55±0.1.81±0.1.07±0.20.503＜0.0.18±0.04*0.16±0.03*0.46±0.11*23.726＜0.0.58±0.1.78±0.1.06±0.29.208＜0.01

2.3 三組患者手術(shù)前后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)前，三組患者內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1 周，三組患者內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前明顯減少（P＜0.05），但術(shù)后2 個(gè)月三組患者內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)后1 周顯著增加（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s，個(gè)/mm2）

表3 三組患者手術(shù)前后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s，個(gè)/mm2）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 周比較，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后2 個(gè)月A 組B 組C 組F P 42(56 眼）42(56 眼）42(56 眼）2425.52±410.1354.12±271.1471.46±260.1.47.08742.34±431.68*1818.45±221.23*1936.56±321.12*6.19.00331.23±431.79#2207.34±422.11#2325.45±421.12#2.11.121

2.4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫6 眼，球結(jié)膜下出血1 眼，總并發(fā)癥發(fā)生率12.5%，B 組出現(xiàn)角膜水腫5 眼，總并發(fā)癥發(fā)生率8.92%，C 組出現(xiàn)角膜水腫4 眼，球結(jié)膜下出血1 眼總并發(fā)癥發(fā)生率8.92%，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)顯著差異（t=0.524，P=0.770），經(jīng)對(duì)癥治療后均有所改善。 三組患者2 個(gè)月隨訪期間均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、瞳孔變形、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著各種新型設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)不再局限于恢復(fù)患者失明的狀態(tài)［6］，而是更進(jìn)一步追求視覺(jué)質(zhì)量的改善，進(jìn)入屈光手術(shù)的階段［7］。 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)最早從1960 年開(kāi)始應(yīng)用并不斷改進(jìn)，現(xiàn)在仍是臨床治療白內(nèi)障的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［8］。 而飛秒激光是一種脈沖輸出的紅外激光，其優(yōu)點(diǎn)是瞬間功率大，它對(duì)透明界質(zhì)有很強(qiáng)的穿透性，而且激光的聚焦精確性極高。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究對(duì)行FLACS 術(shù)的三組白內(nèi)障患者的術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后2 個(gè)月的BCVA 進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后三組患者的BCVA 均明顯升高，但三組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致，說(shuō)明無(wú)論是白內(nèi)障患者的眼軸長(zhǎng)度情況如何，F(xiàn)LACS 手術(shù)均能對(duì)患者視覺(jué)障礙及視力的改善起到積極作用［9］。

高階像差是影響人眼視覺(jué)質(zhì)量的重要因素，有研究表明白內(nèi)障手術(shù)人工晶體植入后患眼的視覺(jué)質(zhì)量與高階像差有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為在高度近視的患者中眼軸變長(zhǎng)可能是為了減少高階像差從而提高視覺(jué)質(zhì)量的一種適應(yīng)性變化，已有研究發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度與角膜高階像差呈現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS 手術(shù)前后三組患者角膜高階像差均無(wú)明顯變化，三組患者的眼內(nèi)及全眼高階像差術(shù)后均明顯降低，三組間術(shù)后眼內(nèi)高階像差有明顯差異，三組間術(shù)后全眼高階像差無(wú)明顯差異，與上述結(jié)論部分一致。 說(shuō)明FLACS 手術(shù)對(duì)提高白內(nèi)障患者患眼的視覺(jué)治療有一定的效果。相關(guān)報(bào)道顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后會(huì)損失患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞。 本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后三組患者的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低，但三組術(shù)后2 個(gè)月之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳炳衡等［10］的研究結(jié)果相似，說(shuō)明FLACS在眼軸長(zhǎng)患眼的白內(nèi)障手術(shù)中對(duì)角膜具有一定的保護(hù)作用，可能是因?yàn)轱w秒激光技術(shù)時(shí)間短，激光預(yù)劈核，減少術(shù)中超乳能量的釋放，保護(hù)該區(qū)域的角膜內(nèi)皮細(xì)胞免受超聲能量的損傷，降低角膜內(nèi)皮損傷幾率， 同時(shí)能夠避免器械反復(fù)進(jìn)入眼內(nèi)造成機(jī)械損傷，從而保護(hù)角膜功能。 同時(shí)，本研究顯示三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異。

綜上所述，F(xiàn)LACS 可以通過(guò)精準(zhǔn)的手術(shù)操作有效恢復(fù)患眼視覺(jué)功能，同時(shí)長(zhǎng)眼軸患者的術(shù)后并發(fā)癥未增加，且對(duì)患者的角膜保護(hù)具有積極意義。但本次研究樣本數(shù)量較少，存在一定的局限性，需進(jìn)一步采用大樣本臨床研究對(duì)FLACS 與傳統(tǒng)治療手段在不同眼軸中的效果進(jìn)行深入研究。