胸肌筋膜蒂皮瓣在即刻假體乳房重建術(shù)中的應(yīng)用

胡清， 李建， 龔建平， 俞喬， 鄧榮

乳腺癌已成為全球各國(guó)日益關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。隨著乳腺癌的發(fā)病年輕化，在保證療效安全的前提下，保持乳房形態(tài)及功能也成為醫(yī)患雙方共同的追求[2]。因此，對(duì)合適的乳腺癌患者實(shí)行乳房重建已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)同。目前，乳腺癌術(shù)后進(jìn)行乳房重建的比例仍然較低，僅占比為10.7%，這其中70%的重建方式為假體重建[3]。

假體(擴(kuò)張器/假體)乳房重建根據(jù)重建時(shí)機(jī)分為即刻重建和延遲重建。即刻重建是指行乳房根治性切除術(shù)后立刻在胸大肌前或后植入假體。即刻重建可避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，縮短治療時(shí)間[4]。隨著假體乳房重建技術(shù)的應(yīng)用增多，逐漸顯露出了一些臨床問(wèn)題，如胸大肌后間隙容積有限，導(dǎo)致假體無(wú)法完全包裹。雖然臨床上可以采用補(bǔ)片來(lái)延伸胸大肌覆蓋假體，但價(jià)格昂貴的補(bǔ)片不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能增加術(shù)后免疫排斥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上限制了補(bǔ)片在臨床上的應(yīng)用[5]。我科通過(guò)采用自身組織胸肌筋膜蒂皮瓣覆蓋假體的技術(shù)對(duì)23例早期乳腺癌患者進(jìn)行即刻假體乳房重建，效果顯著，安全可靠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年5月1日至2021年5月1日南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的23例應(yīng)用胸肌筋膜蒂皮瓣行即刻假體乳房重建的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為乳腺癌，乳房輕度下垂或不下垂；②術(shù)前影像學(xué)檢查乳腺M(fèi)RI或者B超顯示無(wú)胸肌筋膜侵犯，術(shù)中病理顯示乳腺基底及乳腺皮膚無(wú)腫瘤侵犯；③既往無(wú)胸部放療史；④患者無(wú)法保乳或不接受保乳術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚或胸部肌肉浸潤(rùn)的乳腺癌及炎性乳腺癌或晚期乳腺癌；②既往患者患有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病等全身疾病或其他高危因素的患者。本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》原則，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)雙側(cè)乳房的位置、大小、乳頭位置等測(cè)量徑線(圖1A)，聯(lián)合腫瘤的部位、大小或活檢切口確定手術(shù)切口及切除范圍。行乳房切除前，先在乳暈邊緣注射美藍(lán)，常規(guī)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，若陽(yáng)性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)?；紓?cè)乳腺常規(guī)行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除，若乳頭及乳暈有侵犯，則改行保留皮膚的乳房切除。自乳腺淺筋膜淺層游離腺體上至鎖骨下，下至腹直肌上緣，內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，完全解剖游離腺體。將游離下來(lái)的乳腺組織行容積測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適大小的Mentor硅凝膠假體(美諾醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，批號(hào)20190225)。皮下腺體完全游離后，沿胸大肌外側(cè)緣充分游離胸大小肌間隙，上至第二肋間，下至乳房下皺襞，內(nèi)至胸骨旁線。充分游離出腔隙后，起點(diǎn)處離斷部分胸大肌，掀起覆蓋在胸大肌的筋膜，自胸骨旁及鎖骨下向外下方小心剝離胸肌筋膜及脂肪組織，直至與外側(cè)前鋸肌筋膜脂肪相延續(xù)，以胸大肌外側(cè)筋膜為蒂皮瓣，保持該筋膜的完整性及連續(xù)性(圖1B)。沖洗腔隙及創(chuàng)面，徹底止血后植入假體，調(diào)整假體位置后，于假體旁，胸大肌上內(nèi)側(cè)緣，腋下放置引流管共3根。沿筋膜蒂向外側(cè)旋轉(zhuǎn)筋膜瓣，將游離的胸肌脂肪筋膜瓣完整覆蓋假體外側(cè)緣并與胸大肌瓣嚴(yán)密縫合固定(圖1C)，逐層縫合關(guān)閉切口(圖1D)。術(shù)后予以敷料覆蓋切口，胸帶包扎固定胸部。

1A：術(shù)前乳房徑線測(cè)量劃線；1B：游離胸肌筋膜蒂皮瓣；1C：嚴(yán)密縫合覆蓋包裹假體；1D：逐層縫合，關(guān)閉切口圖1 胸肌筋膜蒂皮瓣即刻假體乳房重建術(shù)的手術(shù)過(guò)程圖示

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以定期換藥，密切觀察皮瓣血運(yùn)、有無(wú)出血、感染、假體移位等并發(fā)癥情況，引流量<10 ml/ 24 h即可拔除引流管。出院后佩戴調(diào)整內(nèi)衣予以塑形。術(shù)后根據(jù)患者病理結(jié)果及分子分型等行輔助抗癌治療。術(shù)后患者接受每3～6月1次的復(fù)查，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的情況、生存狀況及美學(xué)效果的滿意度進(jìn)行隨訪。

1.4 患者美容效果評(píng)價(jià) 采用Harris法對(duì)雙平面法即刻假體乳房重建術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，分為四個(gè)等級(jí)：極好(重建乳房與健側(cè)乳房基本相同)；良好(重建乳房與健側(cè)乳房略有不同)；一般(重建乳房與健側(cè)乳房有所不同但沒有明顯變形)，差(重建乳房與健側(cè)乳房嚴(yán)重不同)。

2 結(jié)果

本組患者均為女性，年齡23～55歲；左乳癌13例，右乳癌10例；導(dǎo)管內(nèi)癌8例，浸潤(rùn)性乳腺癌15例；TNM分期，0期8例，Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期1例；根據(jù)分子分型的結(jié)果，Luminal A型4例，Luminal B型2例，Her-2陽(yáng)性3例，三陰性乳腺癌6例。

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間130～314 min，中位時(shí)間180 min；植入的假體體積120～315 ml，中位體積160 ml；術(shù)后住院時(shí)間4～12 d，中位時(shí)間為6 d；術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染，予以加強(qiáng)抗感染、換藥及引流后痊愈出院，其余患者均未出現(xiàn)出血、血腫、感染等近期并發(fā)癥以及假體外露、假體移位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。全組患者隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，隨訪期間，無(wú)1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。重建術(shù)后對(duì)乳房外觀評(píng)價(jià)大多是優(yōu)良，優(yōu)良率為91%(21/23)，2例評(píng)估效果一般。

3 討論

近年來(lái)隨著乳腺癌治療手段的豐富，傳統(tǒng)的乳房全切治療方式已無(wú)法滿足現(xiàn)代女性患者對(duì)生活質(zhì)量及美學(xué)效果的追求[2]，促使我們對(duì)乳腺癌的手術(shù)方式不斷改進(jìn)與創(chuàng)新。對(duì)于乳腺腫瘤病變較大，病灶分布散在而無(wú)法保乳的乳腺癌患者，乳房重建術(shù)提供了很好的選擇。乳房假體植入術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易操作的優(yōu)勢(shì)。即刻重建因具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷較小，康復(fù)時(shí)間縮短，安全性較高，美觀度較好等優(yōu)點(diǎn)而成為首選[4]。按照目前的“能保乳不重建，能假體不自體，能即刻不延遲”的治療理念，即刻假體乳房重建已經(jīng)成為乳房重建的主要治療方式。

目前，假體乳房重建的主要方式為胸肌后乳房重建，即將假體植入于胸大小肌之間，利用胸大肌覆蓋假體。但是，對(duì)于部分胸大肌薄弱，胸大肌后間隙容積較小，假體偏大的患者，胸肌后乳房重建有假體裸露的風(fēng)險(xiǎn)，特別是假體的外側(cè)部無(wú)組織覆蓋，假體暴露風(fēng)險(xiǎn)更大。通過(guò)手術(shù)技巧改進(jìn)，利用患者自身的組織來(lái)替代補(bǔ)片加強(qiáng)假體的覆蓋，成為一種新的治療選擇[7-8]。傳統(tǒng)的前鋸肌、背闊肌可用于假體的覆蓋，但是，肌皮瓣的切取不僅增加手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)也會(huì)增加皮瓣壞死及瘢痕形成等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。胸肌筋膜是一層覆蓋在胸大肌表面的致密組織，由于富含彈性纖維及膠原纖維，伸展性較好，是一種可以覆蓋假體外側(cè)的理想的組織瓣。此外，利用胸肌筋膜覆蓋假體，不需要破壞筋膜結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，乳房的美學(xué)效果會(huì)更高[9]。Tijerina等[10]利用胸肌筋膜進(jìn)行假體植入隆胸術(shù)取得了高質(zhì)量的美觀效果。最近的兩項(xiàng)回顧性研究也表明[11-12]：利用胸肌筋膜覆蓋假體行乳房重建的重建美觀效果良好，患者滿意度較高。我們利用胸肌筋膜蒂皮瓣覆蓋假體外下方，行即刻假體乳房重建術(shù)的乳腺癌患者美容效果良好，患者的滿意度較高。

胸肌筋膜覆蓋即刻假體乳房重建術(shù)中，胸肌筋膜蒂皮瓣的切取是手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們總結(jié)術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)如下：①在皮下腺體游離過(guò)程中，應(yīng)注意保留胸大肌筋膜及其后間隙的脂肪組織，應(yīng)保證筋膜的完整性，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸肌筋膜被腫瘤侵犯或累及，則予以切除胸肌筋膜，改用補(bǔ)片或肌皮瓣覆蓋假體；②在從胸大肌表面游離胸肌筋膜的過(guò)程中，應(yīng)沿胸大肌肌纖維走向由內(nèi)向外解剖分離，在游離胸肌筋膜時(shí)若出現(xiàn)破損，可用縫線予以修補(bǔ)縫合，應(yīng)保證筋膜的連續(xù)性；③充分游離胸肌筋膜后，植入合適大小假體，應(yīng)評(píng)估胸肌筋膜大小，要求胸大肌瓣與胸肌筋膜嚴(yán)密縫合后可完整包裹假體，當(dāng)假體過(guò)大或胸肌筋膜較小無(wú)法完全包裹假體時(shí)，可聯(lián)合或改用補(bǔ)片、肌皮瓣等材料覆蓋假體，禁止強(qiáng)行縫合包裹假體。

假體乳房重建術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后感染、血腫、切口延遲愈合、假體移位及包膜攣縮等[13]。在本研究中，僅1例患者出現(xiàn)了創(chuàng)面感染，期間經(jīng)過(guò)抗感染、換藥及通暢引流治療后好轉(zhuǎn)出院，避免了假體感染而行假體取出的二次手術(shù)。因此，我們得出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是圍手術(shù)期間應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，全程嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后保持引流通暢。同時(shí)，假體應(yīng)該在抗生素液中充分浸泡，假體囊袋應(yīng)該沖洗徹底。本組隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)假體外露、包膜攣縮及波紋征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

胸肌筋膜下假體植入首次應(yīng)用于隆胸整形領(lǐng)域[14]。Tijerina等[10]的大規(guī)模長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究也證實(shí)了胸肌筋膜下假體植入的安全有效及美觀性。該術(shù)式逐步應(yīng)用于乳腺癌重建術(shù)的患者。在腫瘤安全性方面，對(duì)于是否保留胸肌筋膜目前仍存在一定的爭(zhēng)議。國(guó)外的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明[15]，通過(guò)中位時(shí)間11年的隨訪，對(duì)早期乳腺癌乳房切除術(shù)后患者，是否保留胸肌筋膜對(duì)乳腺癌局部復(fù)發(fā)及生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣地，國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)臨床研究也顯示，保留胸肌筋膜的患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡，證實(shí)了保留胸肌筋膜的安全性[11-12,16]。在本研究中，我們的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有的術(shù)后患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

綜上所述，利用胸肌筋膜蒂皮瓣行即刻假體乳房重建術(shù)具有手術(shù)取材簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷較小、美容效果良好等顯著優(yōu)勢(shì)，便于推廣及掌握，是一種較為理想的乳房重建方式。本研究也存在一定的局限性，首先，本研究是單中心的回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，缺乏對(duì)照組的研究，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚；其次，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，在腫瘤安全性及遠(yuǎn)期生存上仍需進(jìn)一步隨訪。因此，未來(lái)大規(guī)模的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究值得進(jìn)一步開展。