乳腺分泌型癌的研究進(jìn)展

宋雨欣， 徐崢， 徐迪， 張建， 李蕾， 王丹丹， 肖璇， 唐金海

乳腺分泌型癌(secretory breast carcinoma，SBC)，最初命名為幼年型乳腺癌(juvenile breast cancer,JBC)，是一種發(fā)病率約0.015%的罕見乳腺惡性腫瘤[1-2]。以往被認(rèn)為是一種早期腫瘤，疾病進(jìn)展緩慢，通常發(fā)病于兒童[2]。1980年，Tavassoli等[3]首次在鏡下觀察到腫瘤細(xì)胞內(nèi)外大量的嗜酸性分泌物這一組織形態(tài)學(xué)特征，將該病更名為乳腺分泌型癌。2002年，Tognon等[4]將ETV6-NTRK3基因轉(zhuǎn)入小鼠乳腺上皮細(xì)胞中并成功誘導(dǎo)該腫瘤形成，首次發(fā)現(xiàn)了其分子遺傳致病機(jī)制。目前，該病的治療策略尚缺乏針對(duì)性，往往與非特殊類型的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似，手術(shù)是治療金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于放化療等全身治療的選擇仍有爭(zhēng)議[5]。另外，少部分案例進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，缺乏早期識(shí)別的預(yù)測(cè)標(biāo)志。本文通過(guò)回顧SBC最新的臨床研究，總結(jié)其臨床病理特點(diǎn)、分子遺傳致病機(jī)制和個(gè)體化治療策略，并首次將目光聚焦于少部分呈強(qiáng)侵襲性病程的SBC案例，探究與不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 流行病學(xué)

SBC是一種罕見的乳腺惡性腫瘤，約每5 000例乳腺癌中可發(fā)現(xiàn)1例，但占所有青少年乳腺癌的80%[6-7]。該病分布于3～91歲的各年齡段男女性，男女比例約1.0∶2.3，中位發(fā)病年齡30歲，男性的發(fā)病年齡往往早于女性[8-10]。既往認(rèn)為老年SBC的腫瘤生物學(xué)行為更具有侵襲性，但也有研究報(bào)告多個(gè)20歲以下出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至死亡的案例，其不良事件的發(fā)生率在各年齡段無(wú)明顯差別，提示SBC的預(yù)后與年齡并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[11-16]。

2 臨床表現(xiàn)

SBC典型臨床表現(xiàn)是乳房的外上象限或乳頭乳暈復(fù)合體下無(wú)痛、單一、可移動(dòng)的腫塊，不同于其他的乳腺癌類型，癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，達(dá)數(shù)月至數(shù)年，較少出現(xiàn)皮膚累及和乳頭溢液。少見的發(fā)病部位包括異位乳腺組織(副乳)、腋窩及乳腺瘢痕增生處[17-19]。伴隨癥狀包括血性或水樣乳頭溢液、乳房脹痛和男性乳房發(fā)育[10，20]。腫瘤直徑很少超過(guò)5 cm，以單發(fā)病灶為主，位于乳暈周圍者較多見[21]。大多數(shù)SBC案例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚[21]。Jacob等[6]報(bào)道的美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)收集的246例SBC案例顯示，SBC與非特殊類型的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在腫瘤直徑[(19.9±17.8) mmvs.(21.6±25.5) mm，P=0.297]和腋窩淋巴結(jié)累及率[34.2%vs.34.0%，P=0.520]上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 影像表現(xiàn)

多普勒超聲檢查是SBC最常用的檢查手段，其典型圖像為一形態(tài)較規(guī)整、邊界尚清的圓形或類圓形低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，部分邊緣可見微小分葉狀或毛刺征，較少見病理性鈣化，血流信號(hào)不豐富，容易被誤診為良性病變[22]。年輕SBC案例中超聲彈性成像評(píng)分>4分者，被預(yù)測(cè)為惡性的準(zhǔn)確性較高[23]。鉬靶、核磁共振等影像表現(xiàn)往往缺乏特異性，難以與非特殊類型乳腺腫瘤區(qū)別。

4 組織學(xué)特征

大體上，SBC的平均腫瘤最大徑約2 cm，質(zhì)硬，邊界清晰，切面呈灰色或黃褐色[21]。鏡下，典型的組織形態(tài)學(xué)特征是空泡狀的胞質(zhì)內(nèi)和腺腔間隙可見大量顆粒狀嗜伊紅分泌物，過(guò)碘酸雪夫染色(periodic acid schiff staining，PAS)和阿利新藍(lán)-過(guò)碘酸雪夫染色(alcianblue staining and periodic acid schiff staining，AB-PAS)呈陽(yáng)性[3]。腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀、微囊狀、管狀或乳頭狀排列，以不同比例混合組成[6]。腫瘤細(xì)胞呈多角形，核呈圓形或卵圓形，輕-中度核異型性，核仁不明顯，分裂像少見[24]。大多數(shù)腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分伴原位癌成分，邊界較清晰，神經(jīng)、脈管侵犯少見。病變范圍僅局限于導(dǎo)管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列的比例往往更多[20]。除了典型成分外，纖維肉瘤樣去分化改變被報(bào)道于1例進(jìn)展迅速并最終死亡的SBC案例中，表現(xiàn)為部分腫瘤細(xì)胞排列呈人字形束狀結(jié)構(gòu)，可見較大的血管間隙和塊狀壞死結(jié)構(gòu)，以上特征被認(rèn)為是該腫瘤侵襲性增強(qiáng)的表現(xiàn)之一[25]。

5 免疫組化與分子遺傳學(xué)

以往，部分學(xué)者認(rèn)為SBC屬于基底樣三陰性乳腺癌的特殊亞型(雌激素受體ER陰性、Her-2陰性，基底樣標(biāo)志物如CK5/6、CK14、表皮生長(zhǎng)因子受體和波形蛋白陽(yáng)性)[26-28]。然而，Li等[21]報(bào)道44例SBC中23例呈ER陽(yáng)性，21例呈孕激素受體(PR)陽(yáng)性。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)研究也顯示，246例SBC的ER和PR表達(dá)陽(yáng)性率高達(dá)64%和43%，可見其分子分型表達(dá)譜中包含激素受體(hormone receptor，HR)陽(yáng)性的管腔亞型[6]。最近的外顯子組測(cè)序和蛋白質(zhì)組分析也支持，與基底樣三陰性乳腺癌相比，SBC在體細(xì)胞突變和生物學(xué)途徑方面與HR陽(yáng)性乳腺癌和涎腺乳腺類分泌癌(mammary analog secretory carcinoma of salivary glands，MASC)更為相似[29-30]。值得注意的是，SBC中ER、PR往往呈局灶性表達(dá)，平均表達(dá)比例約15%，最高不超過(guò)50%，且大多免疫反應(yīng)呈弱陽(yáng)性[23]。Her-2表達(dá)均為陰性。增殖指數(shù)大多低于10%，最高不超過(guò)50%[24]。免疫組化顯示，大多數(shù)SBC案例中S-100、乳腺珠蛋白和α-乳清蛋白呈陽(yáng)性表達(dá)[31]。GCDFP-15、上皮膜抗原、E-鈣黏蛋白、CK8/18和P53在少部分SBC案例中也呈陽(yáng)性表達(dá)[16，23-24，32-34]。

遺傳學(xué)上，SBC中t(12；15)(p13；q25)染色體異位誘導(dǎo)的ETV6-NTRK3融合基因的陽(yáng)性率可達(dá)88.6%～100.0%[21]。原肌球蛋白受體激酶(tropomyosin-related kinase，TRK)家族是一類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體的受體酪氨酸激酶家族，包含TRKA、TRKB、TRKC 3種亞型，分別由NTRK1、NTRK2和NTRK3基因編碼。這些基因容易與ETV6、EML4、NPM、TPM等基因融合并發(fā)生重排，誘導(dǎo)了多種惡性腫瘤(先天性纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤、急性骨髓性白血病等)的發(fā)生，但不包括非特殊類型的乳腺浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌，可作鑒別[4，35]。ETV6-NTRK3通過(guò)Ras-Mek1和PI3K-Akt通路持續(xù)激活酪氨酸激酶，影響細(xì)胞增殖和生存[4]。一種特殊的泛TRK抗體(pan-TRK antibody)可對(duì)其特異性識(shí)別，具有高度敏感性和特異性的診斷功能[36]。有趣的是，在發(fā)生分泌樣改變的腫瘤細(xì)胞中，ETV6-NTRK3上調(diào)了信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子STAT 5a的表達(dá)，而在非特殊類型的乳腺癌中STAT 5a往往呈低表達(dá)[37]。SBC中尚未檢測(cè)到其他典型的致癌基因異常(如BCRA1，2)，提示單一的ETV6-NTRK3融合突變足以促進(jìn)腫瘤發(fā)生，并可作為其生物學(xué)惰性行為的解釋之一[30，38-39]。比較基因組雜交技術(shù)揭示了SBC患者的遺傳變異(genetic alterations，GAs)程度往往非常低，包括染色體1q、8q、12p、16、3q28的重復(fù)和22的缺失[10，24，40]。例如，Horowitz等[1]曾報(bào)道1例6歲SBC男童，其本人及直系親屬均攜帶家族遺傳染色體3q28重復(fù)，3q28唯一編碼的蛋白成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子12(fibroblast growth factor 12，F(xiàn)GF12)可影響細(xì)胞的有絲分裂和存活，被認(rèn)為是1個(gè)潛在的癌癥易感基因。16p13.3的重復(fù)和9p21.3的缺失僅在侵襲性增強(qiáng)、預(yù)后不良的SBC案例中被報(bào)道，前者誘導(dǎo)TERT啟動(dòng)子突變[41]。在2例反復(fù)局部復(fù)發(fā)并伴肺、骨等全身轉(zhuǎn)移、組織學(xué)發(fā)現(xiàn)肉瘤樣去分化改變的SBC案例中，研究者發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在ETV6-NTRK3異常融合基因和抑癌基因CDKN2A的突變，在普通分泌樣改變的癌細(xì)胞中，CDKN2A表現(xiàn)為半合子缺失，而伴有肉瘤樣去分化改變的癌細(xì)胞中，CDKN2A表現(xiàn)為純合子缺失[12，25]。Shet等[42]發(fā)現(xiàn)MUC 2蛋白與SBC患者原發(fā)腫瘤的分化程度和腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)，MUC 2高表達(dá)者腫瘤細(xì)胞往往呈低分化水平，且其中83%的患者同時(shí)伴有腋窩轉(zhuǎn)移?；谏鲜鲎C據(jù)，基因水平上的錯(cuò)誤似乎可以解釋SBC的不同侵襲能力，可以推測(cè)，在腫瘤細(xì)胞的進(jìn)化過(guò)程中，首先出現(xiàn)了典型的ETV6-NTRK3染色體畸變，為低度惡性腫瘤亞型的形成提供了基礎(chǔ)，而后發(fā)生了亞克隆事件的“二次打擊”(如CDKN2A雙等位基因失活)，從而使腫瘤侵襲能力增強(qiáng)，更接近于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌細(xì)胞水平。

6 治療策略

6.1 手術(shù) 絕大多數(shù)SBC案例接受了初期手術(shù)治療，術(shù)式根據(jù)患者意愿及腫瘤分期同非特殊類型乳腺癌的處理，包括腫物擴(kuò)大切除術(shù)、改良根治術(shù)等，腋窩干預(yù)包括前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃。研究顯示，保留乳房者與全切者在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似，但在未行腋窩探查的案例中，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率明顯升高，提示疾病預(yù)后與腋窩淋巴結(jié)的處理密切相關(guān)[43-44]。出于治療安全，標(biāo)準(zhǔn)的前哨淋巴結(jié)活檢是所有SBC患者不可豁免的，而在術(shù)后放療的前提下標(biāo)準(zhǔn)的保乳根治手術(shù)方式是可以接受的。

6.2 化療 盡管傳統(tǒng)化療是SBC患者最常接受的全身治療手段，但在初始即發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期SBC案例中，化療進(jìn)行時(shí)仍可觀察到患者癥狀的加重和影像學(xué)上原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的擴(kuò)大，可見化療對(duì)于延緩強(qiáng)侵襲性SBC的進(jìn)展效果有限[41]。Shukla等[12]報(bào)道過(guò)1例14歲SBC案例，其在接受過(guò)數(shù)次經(jīng)典乳腺癌一二線化療后(包括蒽環(huán)類，環(huán)磷酰胺，紫杉類，鉑類，5-氟尿嘧啶，吉西他濱等)均無(wú)臨床獲益，胸壁腫物反復(fù)生長(zhǎng)并出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移。Ghilli等[10]認(rèn)為這種腫瘤耐藥性可能是在較長(zhǎng)腫瘤生長(zhǎng)周期中不斷累積的額外基因突變所附加的特性。

6.3 放療 對(duì)于保乳及前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(<3枚)但未行腋窩淋巴結(jié)清掃者，放療是SBC患者的常規(guī)治療手段，以加強(qiáng)局部控制，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于原發(fā)腫瘤最大徑>5 cm，伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及神經(jīng)脈管侵襲者，建議行患側(cè)腋窩及鎖骨上區(qū)域放射輻照。而基于放療可能導(dǎo)致的肺損傷、胸腔不對(duì)稱以及未來(lái)腫瘤發(fā)展，目前尚不提倡對(duì)青少年SBC患者進(jìn)行放療[45-46]。

6.4 內(nèi)分泌治療 美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告顯示，SBC患者中內(nèi)分泌治療的應(yīng)用率與非特殊類型乳腺癌相當(dāng)(67%vs.71%，P=0.489)[6]。但在近三十年SBC個(gè)案報(bào)道中，僅約10%的HR陽(yáng)性SBC接受了系統(tǒng)性的內(nèi)分泌治療，這可能與ER、PR呈局灶性表達(dá)且大多數(shù)表達(dá)強(qiáng)度較低相關(guān)[33，47]。由于該部分病例的預(yù)后良好，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)去驗(yàn)證內(nèi)分泌治療在預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值。Hoda等[41]曾報(bào)道5例HR陽(yáng)性SBC，其在接受選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或芳香化酶抑制劑治療后，1～6年的隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。而在多例既往報(bào)告HR陽(yáng)性但未行內(nèi)分泌治療的SBC病例中，隨訪同樣也未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[7，23，33，45]。另一個(gè)問(wèn)題是，既往曾報(bào)告過(guò)3例HR陽(yáng)性、發(fā)病時(shí)尚未達(dá)青春期的SBC女童案例，如何取舍抗雌孕激素治療帶來(lái)的無(wú)病生存獲益和生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的性激素需求，仍有待討論[7，23，45]。

6.5 靶向治療 從致病機(jī)制角度，TRK被認(rèn)為是調(diào)控強(qiáng)侵襲性SBC腫瘤細(xì)胞增殖的新靶點(diǎn)。目前，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT02576431，NCT02122913，NCT02637687)證實(shí)了高選擇性的ATP競(jìng)爭(zhēng)性TRK抑制劑拉羅替尼(larotrectinib)在成人和兒童TRK融合基因陽(yáng)性的實(shí)體腫瘤中的療效和長(zhǎng)期使用的安全性，其適應(yīng)證也包括SBC[48]。目前，已有2例報(bào)道，無(wú)法切除腫瘤的晚期SBC患者(肺和骨轉(zhuǎn)移)在放化療失敗后接受拉羅替尼的治療過(guò)程中，均表現(xiàn)出對(duì)該藥較良好的臨床反應(yīng)，超過(guò)10 cm的原發(fā)腫瘤顯著縮小，局部疼痛及壓迫癥狀迅速緩解，肺部轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)上也幾乎消退，并展現(xiàn)出至少6個(gè)月的持續(xù)抗腫瘤活性，為晚期SBC患者長(zhǎng)期癥狀控制和減瘤生存提供了希望[12，34]。

7 侵襲性與預(yù)后

大多數(shù)SBC表現(xiàn)出低度惡性，臨床進(jìn)展較為緩慢，盡管原發(fā)腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)累及率與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似，但手術(shù)治療后SBC的總體預(yù)后明顯更好[6]。然而，極少部分SBC病例呈現(xiàn)出較強(qiáng)的侵襲性，初治即伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或完整治療后1個(gè)月至20年間反復(fù)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[44]。最常見的累及部位包括肺(44.4%)[11-12，14，25，49-52]，骨(27.8%)[12，16，24-25，34]，肝(16.7%)[16，24，44]，胸壁(16.7%)[12，16，53]。研究顯示，可能提示SBC侵襲性增強(qiáng)并預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)包括：①初始腫瘤最大徑>2 cm，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移[41]；②彩超提示多中心、邊界不清、彈性成像評(píng)分>4分[22]；③組織學(xué)除典型分泌樣改變，細(xì)胞伴肉瘤樣變且異型性明顯；④GAs增多，除典型EN融合基因外，還伴有其他染色體畸變或癌癥易感基因突變(詳見分子遺傳學(xué)部分)。另外，無(wú)論是否接受過(guò)內(nèi)分泌治療，既往未見HR陽(yáng)性SBC預(yù)后不良的報(bào)告，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移案例均為三陰性分子分型，提示HR陽(yáng)性可能是預(yù)后良好的標(biāo)志之一。

值得注意的一點(diǎn)是，SBC患者最長(zhǎng)的復(fù)發(fā)間隔可達(dá)20年[44]。治療的重點(diǎn)，應(yīng)放在如何提早識(shí)別出少部分呈強(qiáng)侵襲性的SBC案例，給予更加積極的全身治療以防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，同時(shí)對(duì)于大部分低度惡性SBC案例，應(yīng)當(dāng)在保證腫瘤治療安全性的前提下減少手術(shù)入侵的范圍，盡可能提高保乳率并實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制。

綜上所述，SBC是一類進(jìn)展較慢、惡性程度較低、預(yù)后良好的乳腺腫瘤亞型，與HR陽(yáng)性乳腺癌的遺傳關(guān)系更為密切。少部分SBC案例呈現(xiàn)出與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似的強(qiáng)侵襲性，可根據(jù)初治腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)改變的程度、基因突變的數(shù)量和染色體變異的部位來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力和疾病預(yù)后。該病對(duì)傳統(tǒng)化療的敏感性較差，因此，對(duì)于普通SBC案例，縮減原位手術(shù)范圍，常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)后輔以放療及內(nèi)分泌治療，建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制；對(duì)于強(qiáng)侵襲性SBC案例，提早識(shí)別并使用靶向TRK抑制劑治療是一種創(chuàng)新且有效的手段，有望降低腫瘤分期，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期維持。