MDT診療及在婦科惡性腫瘤中的應用

王金華

惡性腫瘤，包括婦科惡性腫瘤的診療是復雜的，需要多學科團隊(multi-disciplinary team，MDT)診療模式。最初的腫瘤MDT診療模式始于美國，但上升到全國醫(yī)療層面則始于英國。英國衛(wèi)生部把MDT診療模式定義為：不同科室的醫(yī)務工作者在一個特定的時間和地點(也可以通過視頻會議)討論特定的患者，每位討論者都能夠獨立的對患者的診療發(fā)表觀點。MDT團隊通常由腫瘤外科、腫瘤內科、影像科、病理科、放療科、心理科、營養(yǎng)科，護理等多個學科參與共同構成。MDT診療應提供全流程的診治方案，包括遺傳咨詢、營養(yǎng)治療、術前評估、手術的時機和方案、化療的時機和方案、術中可能并發(fā)癥的管理、術中及術后的護理，以及維持治療藥物選擇。MDT模式目的是提高和促進各學科專業(yè)人員的交流與協(xié)作，制定個體化高質量的診療方案，改善患者預后，從而提高惡性腫瘤的診治水平，推進臨床試驗的開展。但我國的醫(yī)療資源水平在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構差異大，MDT的開展缺乏規(guī)范的制度和統(tǒng)籌規(guī)劃，同時缺乏對MDT的質量控制，盡管越來越多的醫(yī)院嘗試MDT診療模式，但其效率并不高[1]。本文就MDT的歷史演變，目標和作用，建立的條件、需要解決的困難和障礙以及在婦科腫瘤患者中運用的臨床實踐等作一評述。

1 MDT模式的歷史演變

20世紀70年，美國腫瘤學家在MDT論壇上共同討論病例，并通過委員會開展MDT會議。1995年，發(fā)表于英國的Calman-Hine報告指出了腫瘤治療中存在的問題，包括獲取腫瘤?？浦委煹耐緩讲灰?guī)范，對腫瘤的個體治療差異大等，該報告在英國引起廣泛討論。1996年英國衛(wèi)生部發(fā)表了基于循證醫(yī)學的乳腺癌診療指南，企圖建立乳腺癌治療的國家標準。隨后結腸癌、肺癌、婦科腫瘤和上消化道腫瘤也隨之建立相關指南。其共同的主題為腫瘤的治療應由醫(yī)師、護士、放療科醫(yī)師以及其他科室成員一同提供高質量的診療方案，以期獲得最佳的診療效果。隨著MDT診療模式在英國的廣泛應用，該模式也被美國、澳大利亞和其他歐洲國家廣泛接受[2]。我國MDT診療模式則始于21世紀初，2010年原國家衛(wèi)生部開始組建全國腫瘤規(guī)范化診療委員會，并不斷推出腫瘤診療規(guī)范，提倡惡性腫瘤患者應采用MDT綜合治療模式。此后，MDT在我國被以腫瘤專科醫(yī)院為代表的醫(yī)療機構所應用和推廣，MDT在腫瘤診療中的應用得到了迅速發(fā)展，2018年8月21日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關于開展腫瘤MDT診療試點工作的通知》中提到，2018年至2020年在具有腫瘤診療相關?？频娜壘C合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院中，首先選擇消化系統(tǒng)腫瘤開展試點工作，并逐步擴大病種范圍，并在附件中就腫瘤MDT診療試點醫(yī)院基本要求、MDT診療質量控制指標和MDT診療組織實施規(guī)范提出了具體意見，并成立了國家衛(wèi)健委MDT診療專家委員會消化系統(tǒng)腫瘤專家工作組。我院于2013年7月制定了《江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤MDT管理辦法》，并成立了《腫瘤MDT綜合診療協(xié)調辦公室和專家組》，2015年7月重新修訂了《江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤MDT管理辦法》，先后開展了肺小結節(jié)、肺癌、食管癌、大腸癌、軟組織腫瘤等MDT門診和團隊建設。

2 傳統(tǒng)單學科診療模式和MDT診療模式

在傳統(tǒng)的單學科模式下，腫瘤患者去內科則化療，去外科則手術治療，到了放療科則可能放療，患者的診療效果很大程度上依賴首診醫(yī)生的能力和水平。有時患者需要多次轉診，耗時長，治療依從性差，醫(yī)療糾紛多，各個科室缺乏溝通和聯系。單學科模式是看“人生的病”，而MDT模式則是看“生病的人”。

MDT模式根據患者的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向，結合分子生物學的改變，有計劃地、合理地應用現有的MDT各種有效手段，以最適當的經濟費用，取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生存質量。即提供準確、及時的疾病診斷，整合各個科室的臨床知識、技能和經驗，保證高質量的診斷，制定個體化治療方案，做出基于循證醫(yī)學的決策。對于復雜病例，MDT團隊要考慮手術時機、手術方案和并發(fā)癥等，還應考慮患者意愿和經濟能力。對于非復雜病例，要保證治療基于最新的研究和指南。

3 MDT的主要目標和作用

MDT的主要目標是改善患者的預后，促進科室之間的交流與合作，通過搭建學術討論平臺，提高醫(yī)生的專業(yè)知識和專業(yè)技能。在對復雜病例的討論過程中，成員可以學習其他科室的專業(yè)知識并接受不同的觀點，成員之間的交流也會隨著會議規(guī)律性的舉辦而加強[2]。甚至患者都可以參加MDT討論，患者可以感受到多個學科在針對他的病情細致的討論，使之更加深刻地了解自己的病情和診療方案，從而增加患者對治療的依從性，但該過程面臨著一些倫理問題。我院在MDT發(fā)展中，提出了MDT以下幾個作用：①提供規(guī)范化和個體化的診療方案，全面提升腫瘤診療水平；②MDT團隊要成為腫瘤診療規(guī)范的制定者和宣傳者；③MDT要成為臨床研究的發(fā)動機，通過MDT討論而發(fā)現臨床存在的不足，將發(fā)現的問題納入臨床研究范圍，為臨床研究提供更好的素材，成為學科建設的孵化器；④MDT要成為年輕醫(yī)師的學習基地，成為對外交流的窗口；⑤MDT要成為展示醫(yī)療技術和診療水平的宣傳機。

4 MDT有效性的循證依據

縱隔淋巴結的受累是肺癌分期的關鍵之一，Liam等[3]發(fā)現MDT可以提高對肺癌分期的準確性。一個比較非小細胞肺癌患者接受MDT診療模式之前和之后的生存期的研究提示，接受MDT診療之前中位數生存期為3.2個月，而接受MDT后為6.6個月(P<0.001)。Huang等[4]對2010年至2015年間食管癌患者回顧性分析發(fā)現，MDT診療降低了2期、3期和4期患者的死亡風險，其中3期患者最顯著(HR=0.72，95%CI：0.67～0.79)。2018年Chen等[5]針對161例結直腸癌肺轉移或者肝轉移的患者回顧性研究發(fā)現，MDT組3年生存率為48.75%，非MDT組3年生存率為24.21%，MDT診療提高了患者生存期。Rosander等[6]對3 157例局部晚期結腸癌患者分析發(fā)現，MDT可以提高局部晚期結腸癌患者的預后。Friedland等[7]對726例1996年至2008年頭頸腫瘤患者回顧性分析發(fā)現，MDT提高了Ⅳ期患者的5年生存率(HR=0.69，95%CI：0.51～0.88)。目前，MDT有效性已被證實，對于MDT質量評估的系統(tǒng)性分析工具也已見于報道[8]。

5 MDT團隊的建立

MDT團隊建立的關鍵有：優(yōu)秀的領導力、積極的團隊意識、有效的行政支持、高質量的信息和充足的資金支持。優(yōu)秀的領導力是先決條件，領導者要建立一個鼓勵成員發(fā)言的民主氛圍，要像樂隊的指揮者一樣，促進各個成員協(xié)作，最終領導者的總結不僅僅是對成員發(fā)言的匯總，而是結合成員發(fā)言，創(chuàng)新性的做出決策。團隊成員之間要互相尊重，每個成員作出可視化的貢獻。醫(yī)院的行政支持也很重要，醫(yī)務處要幫助領導者聯系各個科室，提供可以投影的會議場地，選定合適的時間。資金支持是MDT的基礎，醫(yī)院要針對MDT提供專門的資金支持[2]。

MDT成員應該包括牽頭人、討論專家以及秘書。①MDT牽頭人：一般由科主任或學科帶頭人負責，其職責為聯系各科室組建MDT團隊，培訓MDT成員，制定并實施MDT診療方案。②MDT討論專家：一般由副主任醫(yī)師職稱以上人員擔任，包括婦科腫瘤科、泌尿外科、普通外科、血管外科、影像科、病理學、麻醉、重癥醫(yī)學、營養(yǎng)學及護理等專業(yè)的專家，其職責為給出本專業(yè)的意見，提供相關指南文獻進展資料。③MDT秘書：由高年資主治醫(yī)師擔任，負責安排MDT會議，其職責為安排MDT的時間及場地，匯報病史，記錄MDT討論內容，定期組織科室回顧討論MDT病例[1]。

6 MDT在婦科腫瘤中的實踐

6.1 卵巢癌的MDT實踐 卵巢癌是婦科腫瘤中病死率最高的惡性腫瘤，超過70%的患者發(fā)現時已為晚期，伴有盆腹腔廣泛性轉移，涉及多個器官，由于卵巢癌極易復發(fā)，需要長期管理和治療，傳統(tǒng)的“專病專治”模式難以提供高質量的診治方案，患者難以受益。卵巢癌患者常常伴有營養(yǎng)不良，術前營養(yǎng)科要會診，開出營養(yǎng)處方。結合患者基礎疾病，需呼吸科、心內科、神經內科以及麻醉科等會診。護士要完善患者的Caprini VTE評分，指導患者醫(yī)用彈力襪預防術后下肢靜脈血栓。卵巢癌常常伴有多個器官的轉移，術前影像科、普外科、泌尿外科、胸外科、病理科、婦科要組織MDT討論，設計手術方案，尋找手術時機，關注術中并發(fā)癥的管理，可以通過影像學Suidan模型和術中Fagotti腹腔鏡等評分預測滿意減瘤術，術中各科室協(xié)助一起上臺[9]。Yang等[10]通過腹腔鏡聯合MDT對58例復發(fā)性卵巢癌患者評估，以預測滿意的減瘤術。該研究發(fā)現腹腔鏡聯合MDT模式有助于幫助篩選合適的患者行滿意的腫瘤細胞減滅術，有助于制定個體化的手術方案。術中要培訓器械護士的無瘤原則，清掃淋巴結時要備好血管縫線。巡回護士要對患者全流程保暖。卵巢癌的手術創(chuàng)傷較大，快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念要貫穿治療始終，需要麻醉醫(yī)師、護理人員、手術醫(yī)師以及營養(yǎng)科、疼痛科專家等一起合作。卵巢癌常常侵犯結直腸，常需行造口術，醫(yī)院設立造口門診，教育患者及家屬早期的造口護理，造口的形成會對患者帶來巨大心理打擊，對患者的心理護理尤其重要，鼓勵造口患者之間的心理溝通，強化術后護理及出院指導。陳秀云等[11]對80例行卵巢癌減瘤術加回腸造瘺術患者回顧性分析發(fā)現，MDT組并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，顯著性低于對照組的 26.67%(P<0.05)，表明多學科團隊合作的卵巢癌術后回腸造口管理有助于降低造口并發(fā)癥發(fā)生率， 提高患者滿意度。部分卵巢癌存在家族遺傳性，應聯合病理科設立卵巢癌的遺傳咨詢門診，常見的遺傳病包括遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征及林奇綜合征，此外，同源重組缺陷的基因突變也可以引起卵巢癌的發(fā)生。利用分子生物學方法檢測并進行遺傳評估，可以篩選靶向藥物如PARP抑制劑，精準治療卵巢癌。卵巢癌容易復發(fā)，患者容易焦慮，針對患者的心理輔導也尤其重要，心理治療應成為卵巢癌治療的一部分[9]。中山大學腫瘤防治中心的邱雅等[12]分析2017年月至2019年6月參加中山大學腫瘤防治中心卵巢癌單病種MDT會診的連續(xù)性患者隊列，以評價MDT模式在卵巢癌臨床實踐中的作用，建議手術治療154 例次(154/265，58.1%)，其中145 例次(145/154，94.2%)執(zhí)行手術，143 例次(143/145，98.6%)達到預期療效，與未執(zhí)行者相比差異有統(tǒng)計學意義(98.6%vs.33.3%，P<0.001)。MDT模式在卵巢癌患者的病情評估、治療方案布局以及全程管理等環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用，可以明顯改善近期治療效果。但由于隨訪時間及病例數有限，卵巢癌單病種MDT對遠期預后的影響有待進一步探索。

6.2 宮頸癌的MDT診療實踐 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，MDT在宮頸癌診療中有效性也得到了驗證，如2017年，Grover等人介紹了每周1次的MDT門診，可以使宮頸癌患者從就診到治療時間從以前的108 d縮短到39 d，并認為MDT可以在像博茨瓦納這樣中低收入國家中推廣應用[13]。我們知道，宮頸癌的分期是診療過程中最重要的一環(huán)。NCCN指南指出，ⅡB期宮頸癌初始治療以放療為主。識別ⅡB期宮頸癌需要婦科醫(yī)師、放療科醫(yī)生和影像科醫(yī)生共同討論。宮頸癌的手術范圍較大，容易損傷輸尿管，術中可以請泌尿外科醫(yī)生提前放置輸尿管支架，預防輸尿管損傷。復發(fā)性宮頸癌治療難度大，中心性復發(fā)患者可以行中心性病灶切除或者盆腔廓清術，需要麻醉科、普外科、泌尿外科和重癥監(jiān)護科協(xié)助。術后根據患者的病理可以做腫瘤突變負荷(tumor mutation burden, TMB)、PD-L1等檢測，指導宮頸癌的免疫治療或其他靶向治療。妊娠合并宮頸癌臨床雖然少見，但處理起來較為棘手，需要關注腫瘤進展和胎兒安全，因此需要產科、腫瘤內科和婦瘤科等共同參加。對于未育而強烈需要保留生育功能的年輕宮頸癌患者，更需要產科、婦瘤科、生殖科和病理科一起討論，制定個體化治療方案[14]。目前國內外尚未有MDT在宮頸癌診療相關循證依據的報道，但MDT團隊模式無疑讓宮頸癌的診療更加規(guī)范化、個體化。

6.3 子宮內膜癌的MDT診療實踐 部分子宮內膜癌具有家族遺傳背景，需要篩查林奇綜合征，要進行DNA的錯配修復基因突變(MLH1、MSH2、MSH6或PMS2)檢測從而篩選內膜癌高危人群，這就需要病理科協(xié)助報告解讀。針對早期患者，需要影像科、婦瘤科、病理科一起討論尋找高危因素。對于子宮內膜癌需要保留生育功能的患者，更需要婦瘤科、生殖科、婦科內分泌醫(yī)師一起討論和制定診療方案。晚期子宮內膜癌處理棘手，其手術范圍類似于卵巢癌，多伴有多個器官轉移，需要普外科、泌尿外科甚至胸外科一起協(xié)助上臺手術，術后要完善患者的分子分型檢測，病理科解讀報告必不可少[14]。

7 MDT診療過程的障礙和難點

盡管MDT診療模式有很多優(yōu)點，但MDT運行依然存在一系列問題。如MDT的會議沒有每周召開，時間安排的不好出勤率不高，缺乏有效的政策和行政支持，經費和設施缺乏安排，缺少相應的激勵機制導致積極性不高、會議記錄不足，成員間缺乏有效溝通等。要建立MDT質控和反饋機制，針對存在的問題進行討論和改進，并通過現有的MDT質控模型系統(tǒng)性分析質控[2,8]。

8 遠程視頻會議及AI技術在MDT中的應用

隨著遠程視頻會議的普及，越來越多的MDT診療通過視頻會議的形式召開，可以跨越地域而且時間更加靈活[15]。但是遠程視頻會議也有缺點，比如成員未曾見面，視頻會議難以建立信任，成員保持沉默的話易產生誤解，會議依賴技術，有可能不夠可靠[16]。Kunkler等[17]對473例乳腺癌患者2∶1分配至遠程MDT組和面對面MDT組，結果發(fā)現遠程MDT組和面對面MDT組有著相似的臨床效果。Kim等[18]對IBM公司的Watson 人工智能在肺癌MDT的治療中的研究發(fā)現，Watson人工智能在對轉移性肺癌的診療和人MDT團隊高度一致，但是Watson人工智能在MDT中的作用只能是輔助，患者-醫(yī)師的MDT診療模式更為重要。

9 總結

每種惡性腫瘤都需要MDT診療模式。要把MDT模式制度化，規(guī)范化、并不斷質控MDT的流程，根據反饋不斷改進MDT流程。遠程視頻會議及AI技術豐富了MDT的實現方法，但仍面臨相關挑戰(zhàn)。我們期待MDT診療模式在不同診療資源的地區(qū)高質量的普及，從而改善惡性腫瘤患者的預后。