調(diào)理三焦法穴位埋線對(duì)單純性肥胖患者血脂、空腹血糖及胰島素抵抗指數(shù)影響研究

羅本華，芮靖琳，盧陽(yáng)佳，曾啟峰，吳小玲，李玉秋，高煒燕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

單純性肥胖是與生活方式相關(guān)的一種慢性代謝性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，覆蓋人群廣泛[1]，其發(fā)病機(jī)理與遺傳、內(nèi)分泌激素及胰島素抵抗等密切相關(guān)[2]。肥胖癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流療法有飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、減肥藥物及降糖藥等，存在起效慢、個(gè)體差異大、易反彈、難持久、胃腸道反應(yīng)，甚或抑郁、死亡等弊端，肥胖癥治療難度較大，因而傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸減肥治療既能滿足患者的迫切需求，也極具臨床研究?jī)r(jià)值及良好的社會(huì)意義。筆者創(chuàng)立的調(diào)理三焦穴位埋線方法，在改善諸肥胖指標(biāo)及痰濕證候中已取得臨床有效性證據(jù)[3]；本試驗(yàn)將進(jìn)一步觀察該療法對(duì)單純性肥胖癥患者血脂、空腹血糖及胰島素抵抗指數(shù)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年7月-2021年2月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院及仁愛(ài)分院診治的單純性肥胖患者58例，將患者分為兩組，其中埋線組28例，男性10例，女性18例，平均(27.04±6.81)歲，病程(7.07±4.29)年，上中下三焦證型分布(4、16、8例)；西藥組30例，男性13例、女性17例，平均(27.60±6.34)歲，病程(6.70±3.74)年，上中下三焦證型分布(4、19、7例)，兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)針灸學(xué)會(huì)編著的《循證針灸臨床實(shí)踐指南：?jiǎn)渭冃苑逝植　穂4]執(zhí)行。①成人“理想體質(zhì)量”(kg)=[身高(cm)-100]×0.9，肥胖度=(實(shí)測(cè)體質(zhì)量-理想體質(zhì)量)/理想體質(zhì)量×100%；當(dāng)肥胖度≥20%時(shí)屬于肥胖，其中≥20%且<30%者為輕度肥胖，≥30%且<50%者為中度肥胖，>50%者為重度肥胖。②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高平方(m2)；當(dāng)BMI≥25時(shí)屬于肥胖，其中≥25.0且≤29.9者為Ⅰ度肥胖，≥30者為Ⅱ度肥胖。③男性腰圍(WC)≥85cm或女性腰圍≥80 cm。④腰臀比值(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)；男性WHR大于0.9，或女性WHR大于0.8。

1.2.2 中醫(yī)三焦證型標(biāo)準(zhǔn) 參照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。①上焦肥胖：以第七胸椎棘突向上的軀干(胸背及前胸)及兩上臂脂肪堆積較明顯的一類肥胖，或伴有心胸?zé)?、氣喘或情志躁急易怒等；②中焦肥胖：以第八胸椎棘突至肚臍之間的軀干(上腹)脂肪堆積較明顯的一類肥胖，或伴食欲亢進(jìn)、便秘或便溏等；③下焦肥胖：肚臍以下腹部、腰臀、及腿部脂肪堆積較明顯的一類肥胖；或伴有腰膝酸軟、小腹脹痛、月經(jīng)不調(diào)或下肢水腫等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲之間；③既往無(wú)動(dòng)物蛋白及酒精過(guò)敏史；④治療前空腹血糖水平5.0～7.0 mmol/L；⑤自愿參與本課題研究并接受相關(guān)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能依照課題要求并配合治療；②哺乳期或者妊娠期婦女；③繼發(fā)性肥胖者，包括代謝性或內(nèi)分泌等疾病引起；④合并有其他臟器嚴(yán)重功能障礙；⑤治療前空腹血糖<5.0 mmol/L、≥7.0 mmol/L；⑥近1月內(nèi)曾使用其他治療方法。

2 治療方法

2.1 隨機(jī)分組

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行隨機(jī)和分組。臨床實(shí)施時(shí)按合格病例納入試驗(yàn)的先后順序，對(duì)應(yīng)信封上的序號(hào)順序，依照隨機(jī)卡片上的提示進(jìn)行分組。納入本研究的58病例隨機(jī)分至兩組，埋線組28例，西藥組30例。

2.2 治療方案

2.2.1 埋線組 調(diào)理三焦法穴位埋線治療。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)定位取穴?；A(chǔ)穴方：肺俞(雙)、脾俞(雙)、三焦俞(雙)、命門、膀胱俞(雙)、膻中、中脘、氣海、天樞(雙)、足三里(單)、血海(單)。加減：上焦肥胖加大椎、臑俞雙、曲池(雙)；中焦肥胖加胃俞(雙)、陰陵泉(雙)；下焦肥胖加腎俞(雙)、水分。線體及埋線針：智象牌2-0號(hào)膠原蛋白線(2 cm×12條/包，揚(yáng)州市智象醫(yī)療用品有限公司)，8號(hào)一次性埋線針(揚(yáng)州市江洲醫(yī)療器械有限公司)。操作方法：嚴(yán)格無(wú)菌操作，患者臥位，完全暴露操作部位，備好線體與埋線針，拿鑷子將線體置于埋線針中。碘酒消毒局部皮膚，據(jù)患者肌肉豐厚程度和穴位解剖的特征，有針感時(shí)將針刺至適當(dāng)?shù)纳疃?。完成后緩慢退出埋線針，立即以棉簽壓迫針孔片刻，敷貼醫(yī)用膠布。先俯臥位完成背部穴位的埋線，再仰臥位完成胸腹部的埋線，最后完成四肢埋線。埋線時(shí)要注意避開神經(jīng)、血管。療程：埋線1次/15天，6次/療程。療程結(jié)束后回訪。

2.2.2 西藥組 鹽酸二甲雙胍腸溶片(山東力諾科峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023557，每片0.25 g)口服治療。服藥方法：起始每日2次，于早、晚餐前各口服0.25 g；約1周后，可加至1日3次，于三餐前各口服0.25 g。療程：90天/療程，共治療1療程。

以上兩組均接受運(yùn)動(dòng)療法及飲食控制的基礎(chǔ)治療，運(yùn)動(dòng)方面要求患者每日晚餐后運(yùn)動(dòng)30 min；飲食方面囑患者進(jìn)行常規(guī)飲食控制，以清淡飲食為主，不要求節(jié)食，忌暴飲暴食。于療程結(jié)束1月后進(jìn)行隨訪。

2.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[6]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀消失或基本消失，體質(zhì)量下降大于80%，BMI指數(shù)接近26～27；顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，體質(zhì)量下降30%～70%，BMI指數(shù)下降≥4；有效：臨床癥狀明顯減輕，體質(zhì)量下降25%～30%，BMI指數(shù)下降≥2且<4；無(wú)效：治療前后臨床癥狀無(wú)明顯改善，體質(zhì)量下降未達(dá)到25%，BMI指數(shù)下降<2。

2.4 檢測(cè)指標(biāo)

2.4.1 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法 所有血液樣本樣品或指標(biāo)，均于開始實(shí)驗(yàn)前和治療結(jié)束后，各采集1次標(biāo)本或數(shù)據(jù)。所有受試者均禁食12 h，取清晨空腹肘靜脈血8～10 mL，置于含有10%ED-TA-Na240 μL及60 μL抑肽酶干燥抗凝管中混勻，4 000 r/min，4 ℃離心10 min，立即分離吸取上層血清，分裝于Eppondoff管中，-20 ℃保存待測(cè)。

2.4.2 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)方法 ①空腹血糖、血脂四項(xiàng)檢測(cè)：收集廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院日立7600-020ISE全自動(dòng)生化分析儀血液生化檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)。②血清空腹胰島素(FINS)水平檢測(cè)：應(yīng)用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)，樣品稀釋后經(jīng)包被、加樣、加入相應(yīng)一抗、HRP標(biāo)記二抗、ABC工作液、TMB顯色及終止等步驟，最后酶標(biāo)儀測(cè)定OD值，分析各樣品含量。③胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)檢測(cè)：按穩(wěn)態(tài)模型方法計(jì)算，HOMA-IR=(FINS×空腹血糖)/22.5[7]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后血脂四項(xiàng)、空腹血糖的濃度變化

表1顯示治療前后兩組血脂、空腹血糖的數(shù)據(jù)。治療前，兩組血脂四項(xiàng)各項(xiàng)及空腹血糖濃度組間比較均無(wú)差異，組間具有可比性。檢測(cè)顯示，單純性肥胖患者空腹血糖處于偏高水平，平均6.33 mmol/L，可能部分存在葡萄糖耐量異常，血脂也存在一定異常，HDL-c偏低，LDL-c、TC、TG偏高。兩組經(jīng)各自相關(guān)治療后,空腹血糖水平均有顯著性降低(均P<0.01)，兩組間無(wú)差異；血脂濃度方面，與治療前比較，兩組HDL-c均顯著升高，而LDL-c、TC、TG均顯著性下降(均P<0.01)，但治療后，埋線組血脂四項(xiàng)的改善均優(yōu)于西藥組(均P<0.01)。以上提示調(diào)理三焦穴位埋線法有良性調(diào)節(jié)肥胖癥患者血糖、血脂代謝異常的作用，且調(diào)節(jié)血脂異常作用優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

表1 兩組患者治療前后血脂四項(xiàng)、空腹血糖的變化

3.3 兩組患者治療前后血清空腹胰島素(FINS)水平變化

表2顯示兩組患者治療前后FINS水平。治療前兩組單純性肥胖患者FINS(t=1.869，P=0.062)水平數(shù)據(jù)，具有可比性。各組治療前后比較，血清FINS水平均有顯著性降低(均P<0.01)；且治療后，埋線組作用明顯優(yōu)于西藥組(P<0.01)，提示穴位埋線方法和口服西藥方法均有降低FINS的作用，而穴位埋線法作用更好。

表2 兩組患者治療前后FINS水平變化

3.4 兩組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化

表3表示兩組胰島素抵抗指數(shù)情況。在單純肥胖癥血糖較高人群中(空腹血糖5.0～7.0 mmol/L)，其HOMA-IR顯著高于正常標(biāo)準(zhǔn)，存在有一定的胰島素抵抗現(xiàn)象，但治療前兩組HOMA-IR具有可比性(P>0.05)；各組治療后HOMA-IR值均顯著性下降(均P<0.01)，其中埋線組療效更好(P<0.05)。試驗(yàn)顯示埋線組有更好的改善胰島素抵抗的作用。

表3 兩組患者治療前后HOMA-IR比較

4 討論

單純性肥胖是與血脂、血糖代謝相關(guān)，表現(xiàn)攝入熱量多于消耗，所致體內(nèi)脂肪貯積過(guò)多的慢性代謝性疾病；脂質(zhì)、糖類代謝異常是屬肥胖癥發(fā)病的臨床基礎(chǔ)生化機(jī)制，而胰島素抵抗是該病的基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制，這些也常用作評(píng)價(jià)減肥治療方法的重要基礎(chǔ)作用。如申屠瑾[8]對(duì)比472例單純性肥胖癥患者與186名正常人的中醫(yī)分型、血脂濃度，顯示男女兩性的膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)濃度均高于正常人，高密度脂蛋白(HDL-c)和HDL-c/TC均分別低于正常人；中醫(yī)以脾虛濕阻型的TC、TG濃度最高，HDL-c、HDL-c/TC最低，提示脾胃在脂質(zhì)代謝中的重要地位。林如意等[9]研究發(fā)現(xiàn)，溫陽(yáng)益氣針灸方治療可有效改善單純性肥胖癥諸臨床指標(biāo)，也可顯著降低患者TC、TG、LDL-c水平，升高HDL-c水平(P<0.05)。黃偉等[10]研究證實(shí)，單純性肥胖患者手指血空腹血糖(FBG)水平偏高，平均高于5.2 mmol/L，存在胰島素抵抗現(xiàn)象，而埋線和電針治療均可顯著性降低FINS、HOMA-IR水平，因此改善胰島素抵抗作用穴位埋線療法更佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖病的病機(jī)關(guān)鍵是“氣虛”“脾虛”，但兼夾痰濁水濕堆積阻塞不通標(biāo)實(shí)[11]，符合古人“脂人”“膏人”“肥人多氣虛”等廣泛認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖癥是五谷運(yùn)化失常所致，涉及多臟腑而非單一臟腑病變，五谷代謝是與機(jī)體物質(zhì)代謝相關(guān)的病變；肥胖又是水液代謝及氣化失常所致，與三焦主持諸氣，是水液代謝和氣化的通道功能直接相關(guān)，因而機(jī)體的能量代謝直接相關(guān)；由于五谷水液代謝是諸臟腑協(xié)同完成的，而臟腑功能又依賴三焦輸布的原氣始動(dòng)、依賴三焦氣化提供場(chǎng)所和三焦氣及水運(yùn)行的通道，故臟腑功能可概括為三焦氣化，故肥胖癥為五谷水液及能量代謝(氣化)性病變，適合從三焦及三焦氣化考慮，如有學(xué)者提出從脾臟與三焦腑論治單純性肥胖癥[12]。以上各方面均與三焦氣化相關(guān)，水液五谷代謝始于后天脾胃功能，其依賴先天元?dú)饷鹗紕?dòng)，火生土而脾胃運(yùn)化，故肥胖的關(guān)鍵是“氣虛”“脾虛”因素；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陽(yáng)化氣，陰成形”，又曰：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形；味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味”，是以人體形體和功能是五谷、水液代謝為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過(guò)氣化及形氣轉(zhuǎn)化為核心基礎(chǔ)，依賴機(jī)體氣化和三焦通道實(shí)現(xiàn)的，肥胖癥是形體病理有余之癥，筆者認(rèn)為肥胖基本病機(jī)概括為三焦氣化功能失司及三焦通道不暢，并用以指導(dǎo)臨床；結(jié)合肥胖癥的全身部位分布特征，理論與臨床辨證結(jié)合形成以三焦分部為綱領(lǐng)的肥胖癥論治思路，結(jié)合穴位埋線長(zhǎng)效針刺刺激方法和病人適合選擇優(yōu)勢(shì)，在較長(zhǎng)的針灸實(shí)踐過(guò)程中形成“調(diào)理三焦穴位埋線法”對(duì)肥胖癥治療的思路和方法[13]。經(jīng)過(guò)原始階段觀察，明顯提升了肥胖癥的臨床療效。

從穴位埋線調(diào)理三焦法的取穴組方看，腹部膻中、中脘、氣海三穴對(duì)應(yīng)著三焦氣之海、水谷之海和下腹部血海，四海統(tǒng)括五臟六腑功能、整體化生氣血津液，生理使五谷水液正常運(yùn)化化生氣血津液和循道輸布，病理時(shí)通過(guò)增強(qiáng)三焦氣化和疏通三焦使臟腑功能不及形成之內(nèi)生痰飲水濕瘀血內(nèi)循三焦排瀉有道。背部取脾俞、肺俞、命門、膀胱俞、三焦俞諸穴；脾胃主司初始五谷水液納入和運(yùn)化，是制水之臟，膀胱者“津之府”“水之門”，與腎臟主水相表里，命門乃人體氣化始源，取之強(qiáng)氣化本源，取脾俞、膀胱俞、命門組穴共奏固腎培元、補(bǔ)火生土，增強(qiáng)健脾運(yùn)化制水之功，三穴合用是切合肥胖癥“氣虛”“脾虛”病理關(guān)鍵和五谷水液代謝異常的病理本質(zhì)，故《百癥賦》言：“脾虛谷以不消，脾俞、膀胱俞覓”；又三焦“通調(diào)水道”，《靈樞》曰：“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦”，結(jié)合取三焦俞，組成調(diào)節(jié)脾胃、膀胱、腎與三焦是司五谷運(yùn)化、主水制水和通調(diào)水道的主體部分，是實(shí)現(xiàn)機(jī)體五谷水液代謝的核心部分；肺為“水之上源”，背部此五穴通用，能整體實(shí)現(xiàn)五谷水液五臟協(xié)同運(yùn)化及正常輸布。從三焦辨證所得證型，注重各焦的加減配穴，以針對(duì)三焦具體證型增加治療作用，其中，中焦證共計(jì)天樞、足三里、血海、中脘、脾俞較多腧穴，突出了中焦運(yùn)化五谷水液的重要作用。該調(diào)理三焦法穴位組方強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)增強(qiáng)臟腑及三焦氣化為本，疏理三焦通道為輔，是能實(shí)現(xiàn)肥胖癥“三焦氣化功能失司”“三焦通道不暢”基本病機(jī)的調(diào)節(jié)作用。

結(jié)合本研究結(jié)果，調(diào)理三焦穴位埋線法具有良性調(diào)節(jié)外周血脂質(zhì)異常代謝和調(diào)節(jié)血糖異常代謝的基礎(chǔ)作用；良性調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞分泌的外周血FINS，并改善胰島素抵抗指數(shù)，改善胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制。血液脂質(zhì)和血糖代謝異常是單純性肥胖癥的病理生化基礎(chǔ)，胰島素抵抗乃其重要發(fā)病機(jī)制；因而，實(shí)驗(yàn)提示穴位埋線方法有良性調(diào)節(jié)肥胖癥脂質(zhì)和糖類的異常代謝，改善肥胖癥胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制，可能是其有效治療肥胖癥的臨床方法之一。