“火郁發(fā)之”火針點(diǎn)圍刺法治療肝經(jīng)郁熱型急性帶狀皰疹臨床觀察

陳雨佳，謝淑君，張 靜，陳雨婷*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510378；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

帶狀皰疹，中醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹”“蛇串瘡”“纏腰龍”等，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起累及皮膚和神經(jīng)的急性病毒性皮膚病，是皮膚科門診中的常見病。主要表現(xiàn)為劇烈的神經(jīng)痛、片狀簇集性的水皰，皮疹沿某一周圍神經(jīng)分布，排列成帶狀，若治療不及時(shí)，常遺留神經(jīng)痛。帶狀皰疹治療的主要目標(biāo)是加快皰疹吸收、減輕疼痛以及減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。中西醫(yī)治療帶狀皰疹各有優(yōu)勢(shì)，目前火針結(jié)合中西藥治療帶狀皰疹，可有效控制病情，快速改善癥狀，縮短病程，對(duì)減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2021年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診就診的90例肝經(jīng)郁熱型急性帶狀皰疹患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，中途脫落6例，實(shí)際收治84例，每組各42例。治療組男19例，女23例，年齡18～70歲，平均(48.03±13.77)歲；對(duì)照組男20例，女22例，年齡22～75歲，平均(49.21±12.17)歲，兩組患者年齡比較，t=0.416，P=0.678，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床診斷指南：皮膚病與性病分冊(cè)》[1]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀；②患處有神經(jīng)痛、皮膚感覺敏感；③好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢伸進(jìn)及坐骨神經(jīng)支配的區(qū)域；④皮疹為紅斑上簇集粟粒至綠豆大的水皰，皰液常澄清；⑤皮疹常單側(cè)分布，一般不超過(guò)軀體中線。

1.2.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]“蛇串瘡”中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及肝經(jīng)郁熱型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：①主癥：皮損鮮紅，灼熱刺痛；②次癥：口苦咽干，煩躁易怒，便干溲黃，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦、滑或數(shù)。證候確定：具備主癥和至少兩項(xiàng)次癥即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次就診時(shí)皰疹和疼痛在1周內(nèi)，未經(jīng)過(guò)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛、火針、紅外線照射等治療；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究過(guò)程中，因患者自身原因，退出研究；②患者不能參與隨訪，無(wú)法觀察復(fù)發(fā)率。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 (1)西藥治療：泛昔洛韋分散片(泛舒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090007)：口服0.25 g/次，3次/日；甲鈷胺片(彌可保，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812)：口服0.5 mg/次，3次/日。阿昔洛韋乳膏：(新和成，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20055164)，外用，適量，4～6次/天。療程：按醫(yī)囑用藥，10天1個(gè)療程，共計(jì)1個(gè)療程。

(2)中藥治療：龍膽瀉肝湯為主方辨證加減。常用藥：龍膽草、黃芩、車前子、柴胡、地黃、當(dāng)歸、梔子、通草、板藍(lán)根、牡丹皮、赤芍、甘草等。加減：火毒重者，加金銀花、連翹、大青葉等；發(fā)于頭面者，加菊花、桑葉等；發(fā)于肩背、上肢者，加姜黃、桑枝等；發(fā)于下肢者，酌加川牛膝、黃柏等。每日1劑，每次200～300 mL，2次/日，連續(xù)服用10天，10天為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

(3)“火郁發(fā)之”火針點(diǎn)圍刺治療：火針針具：賀氏鎢錳合金中粗型火針。選穴：阿是穴：皰疹中央約0.2～0.3 cm或疼痛明顯處；操作方法：①火針點(diǎn)刺法：先找患者的阿是穴，安爾碘消毒，消毒后涂以跌打萬(wàn)花油。點(diǎn)燃酒精燈，左手持酒精燈，右手呈持筆式拿火針，使火焰燃燒部分針體和針尖，直至通紅為度，迅速將燒紅的火針直刺皮膚，如起皰較多，則直刺皰疹中央，深約0.2～0.3 cm，針刺每個(gè)皰疹2～3 次，如沒有水皰或水泡結(jié)痂，可針刺疼痛點(diǎn)。②火針圍刺法：圍繞皰疹皮損部位周圍施以多針，每針間距 0.5 cm，火針迅速刺入后立即拔出，針刺深度0.2～0.3 cm，即刺即出針。皰疹面積較大者，可分塊進(jìn)行圍刺?；颊哚槾毯?，如有新發(fā)皰疹，同樣方法圍刺?；疳橖c(diǎn)圍刺治療結(jié)束前后，涂以跌打萬(wàn)花油，防止火燙傷。注意事項(xiàng)：過(guò)饑或過(guò)飽、情緒激動(dòng)者不宜火針治療。操作需嚴(yán)格無(wú)菌，安全操作，以“紅、準(zhǔn)、快”為原則。針孔紅癢為火針當(dāng)天的正常反應(yīng)，注意針孔的保護(hù)，忌搔抓，清淡飲食，火針處當(dāng)天不能沾水。治療次數(shù)：火針點(diǎn)圍刺治療，2日1次，10天5次為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

中國(guó)文學(xué)“走出去”并不僅僅在于單純的文學(xué)推介，而是通過(guò)譯介活動(dòng)來(lái)傳播和推廣中國(guó)文化。一部文學(xué)作品之所以具有海外推廣的價(jià)值，在于譯本能夠成功地保留原著的文化意蘊(yùn)和特色。同時(shí)，文學(xué)譯介作為文化傳播的一種手段，不能脫離傳播活動(dòng)的基本規(guī)律。因而，文學(xué)譯介要遵循以讀者為中心的原則，牢記文化傳播的使命，推動(dòng)中西文化的互補(bǔ)共融。

1.5.2 對(duì)照組 西藥治療和中藥治療同治療組相同。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 皮損情況 結(jié)痂時(shí)間：水皰干涸，結(jié)痂面積≥50%的時(shí)間。脫痂時(shí)間：痂皮完全脫落的時(shí)間。注：若療程結(jié)束，水皰未止皰、結(jié)痂或脫痂，可在后期隨訪時(shí)進(jìn)行記錄觀察。

1.6.2 疼痛強(qiáng)度 疼痛視覺模擬尺評(píng)法(VAS評(píng)定法)。0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.6.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皮疹完全消退，臨床體征消失，無(wú)疼痛后遺癥。顯效：局部疼痛明顯減輕，皮疹消退約30%以上。有效：皮疹部分消退，局部疼痛減輕。無(wú)效：皮疹小部分消退或加重，局部疼痛無(wú)減輕。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 隨訪

于治療結(jié)束后第30天進(jìn)行隨訪，完善并記錄相關(guān)皮疹及疼痛情況，觀察后遺神經(jīng)癥發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮損結(jié)痂、脫痂時(shí)間比較

治療組結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均低于對(duì)照組，P值均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者皮損結(jié)痂、脫痂時(shí)間比較

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度比較

表2 兩組患者治療前后疼痛程度(VAS評(píng)分)比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.4 兩組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較

治療后隨訪1個(gè)月，治療組2例患者出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，對(duì)照組有8例患者出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，治療組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，χ2=4.09，P=0.04<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 病案舉隅

患者馮某某，男，59歲，2019年12月7日初診，因“右下肢紅斑、水皰伴痛5日”就診，1周前因家中突發(fā)變故，心情抑郁，睡眠較差，突出現(xiàn)右下肢陣發(fā)性疼痛不適，繼之出現(xiàn)皮疹，曾自行外用“皮炎平”，內(nèi)服“濕毒清膠囊”，癥狀未明顯改善，遂至我院診治?，F(xiàn)病史：右下肢紅斑、水皰伴痛，夜間痛甚，口干口苦，納可，小便色黃，大便干。既往體健，否認(rèn)冠心病等病史。查體：右下肢屈側(cè)片狀大小不一的紅斑，紅斑上簇集綠豆至黃豆大小的水皰，皰液澄清，未明顯破裂，左下肢以及雙上肢均無(wú)明顯皮疹。舌紅，苔黃，脈滑。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，中醫(yī)辨證：肝經(jīng)郁熱證。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。治療方案：西藥內(nèi)服泛昔洛韋分散片(0.25 g/次，3次/日，10日)；甲鈷胺片(0.5 mg/次，3次/日，10日)。外用阿昔洛韋乳膏(4～6次，10日)。中藥內(nèi)服：梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸6 g，龍膽草10 g、車前子10 g，地黃10 g、板藍(lán)根15 g、澤瀉10 g、甘草6 g、牛膝10 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚2次飯后溫服。中藥后續(xù)根據(jù)復(fù)診情況辨證加減，共10劑?；疳樦委煟哼x穴：阿是穴：皰疹中央約0.2～0.3 cm或疼痛明顯處；操作方法：火針點(diǎn)刺法水皰中央或局部疼痛處，以及圍刺皮損周圍，隔日1次，

二診(2019年12月10日)：小部分水皰干癟，疼痛減輕，口干口苦改善，患者大便質(zhì)稀，舌紅，苔微黃，脈滑。守上方，龍膽草10 g減量至5 g，共7劑，水煎400 mL，早晚2次，飯后溫服。

三診(2019年12月16日)：大部分水皰干癟結(jié)痂，疼痛較前明顯減輕，夜間可正常睡眠?；疳樦委?次后水皰基本干癟結(jié)痂并脫痂，無(wú)明顯疼痛。

圖1 患者治療前后療效對(duì)比

圖2 部分案例治療前后療效對(duì)比

4 討論

帶狀皰疹，由水痘-帶狀皰疹病毒感染，首發(fā)表現(xiàn)為水痘，此后，病毒潛伏在脊神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)細(xì)胞節(jié)內(nèi)，在人體免疫力下降時(shí)，可引起病毒的生長(zhǎng)繁殖，使受侵犯的神經(jīng)產(chǎn)生炎癥或壞死，并通過(guò)感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移至皮膚，發(fā)生帶狀皰疹，出現(xiàn)皮膚損害及神經(jīng)疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛為主要治療方案。泛昔洛韋分散片是抗病毒類藥物，可以減少病毒DNA合成，進(jìn)一步抑制病毒的復(fù)制繁殖[4]。甲鈷胺是一種維生素衍生物，可以對(duì)周圍損傷神經(jīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)[5]。阿昔洛韋乳膏是外用抗病毒藥物，多用于帶狀皰疹等病毒感染類皮膚疾病。

現(xiàn)代中醫(yī)研究多認(rèn)為，帶狀皰疹急性期以肝膽濕熱為主要原因，治療上以瀉肝膽火、清利濕熱為主，方藥以龍膽瀉肝湯為主方辨證加減。研究顯示，龍膽瀉肝湯可以提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)抗病毒能力，提高疼痛閾值，具有鎮(zhèn)痛作用，可以改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[6]。主方中龍膽草為主藥，可以瀉肝膽實(shí)火，除下焦?jié)駳猓稽S芩、梔子為臣藥，協(xié)助龍膽草瀉肝膽實(shí)火；通草、車前子清利濕熱，引濕熱從小便排出；生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；柴胡疏肝理氣，為引經(jīng)藥，引諸藥入肝膽經(jīng)；板藍(lán)根清熱解毒；牡丹皮、赤芍涼血活血止痛；甘草調(diào)和諸藥。本方瀉中有補(bǔ)，瀉火而不傷陰，驅(qū)邪而不傷正。

“火郁發(fā)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》，云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”[7]，其中火郁是指在某種原因作用下使熱邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)而成熱毒，熱毒之邪不得升散和外達(dá)而致病[8]，而肝經(jīng)郁熱型急性期帶狀皰疹，患者口苦咽干、煩躁易怒、大便質(zhì)干、小便色黃、舌質(zhì)紅、苔黃，均歸屬于火郁癥的表現(xiàn)。張介賓認(rèn)為：“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，……不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！盵9]發(fā)就是順應(yīng)特性，運(yùn)用宣散、升舉、輕揚(yáng)等治法，使郁火外出。根據(jù)火性炎上，利用其升散特性，同時(shí)“蓋火針大開其孔穴”[10]，火針利用孔穴引肝經(jīng)郁熱、邪毒外出，以達(dá)到清熱解毒，活血行氣止痛目的，有“火郁發(fā)之”之義。同時(shí)，“火郁發(fā)之”也打破了以往熱證禁用熱的治療方法，《素問·至真要大論》曰：“有逆取而得者，有從取而得者……何謂逆從? 逆者正治，從者反治?！狈磁c從是以熱治熱、以寒治寒的反常方法。帶狀皰疹早期以濕熱火毒證為主，其用火針治療屬于反治與從治[11]，從而達(dá)到以熱治熱的目的。

火針點(diǎn)圍刺法治療急性帶狀皰疹臨床療效比較確切。姜殷[12]認(rèn)為急性期在全部皰疹處利用火針點(diǎn)刺可以促進(jìn)皰液的吸收，縮短水皰的結(jié)痂時(shí)間以及整個(gè)帶狀皰疹的病程，同時(shí)火針點(diǎn)刺還具有止痛之功。林國(guó)華等[13]研究認(rèn)為火針可更好地改善急性期帶狀皰疹的皮損，加速皰疹結(jié)痂，痂皮的脫落。鄭阿妮[14]認(rèn)為火針點(diǎn)刺和圍刺聯(lián)合治療可以緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，具有明顯緩解疼痛的作用。吳龍海等[15]研究顯示，火針點(diǎn)刺皰疹處，不僅可促進(jìn)皰液的快速吸收，干涸結(jié)痂，同時(shí)結(jié)合圍刺，可改善局部血液循環(huán)，消除局部致痛因子，有效緩解患者疼痛。綜上所述，多位學(xué)者的臨床研究均提示火針點(diǎn)圍刺治療帶狀皰疹具有較高的臨床意義。

本研究顯示基于“火郁發(fā)之”理論火針點(diǎn)圍刺結(jié)合中西藥治療肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹比單純中西藥治療具有明顯的縮短水皰干涸結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間，同時(shí)在減輕疼痛，提高總的臨床療效，減輕后遺神經(jīng)痛發(fā)生率均優(yōu)于單純中西藥治療?？傊?，基于“火郁發(fā)之”理論，火針點(diǎn)圍刺法治療帶狀皰疹，臨床療效確切，簡(jiǎn)便實(shí)用，治療費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，可進(jìn)一步推廣至基層中醫(yī)院，同時(shí)對(duì)于帶狀皰疹的中醫(yī)其他證型，如脾虛濕蘊(yùn)型、氣滯血瘀型也可行火針點(diǎn)圍刺治療，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛也可予以火針局部阿是穴治療。

然而本研究仍有不足之處，如一次火針點(diǎn)圍刺治療相比于以往的單純點(diǎn)刺或者圍刺治療，所需花費(fèi)的時(shí)間較多，且火針治療所帶來(lái)的疼痛是無(wú)法避免的，致使許多患者需很大的勇氣和毅力堅(jiān)持火針治療，操作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)暫停火針治療，給予患者休息緩沖的時(shí)間，部分患者拒絕第二次及后續(xù)的火針治療，因此會(huì)出現(xiàn)病例的脫落情況?；疳樦委熕鶐?lái)的疼痛，這是無(wú)法避免，然許多火針研究中并未指出，筆者曾建議治療前使用復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行局部表皮麻醉，然火針治療時(shí)所附帶的疼痛仍不能緩解，因此尋求緩解火針治療時(shí)所附帶的疼痛迫在眉睫，這是未來(lái)需要進(jìn)一步探索的。