老年人的腰椎間盤突/脫出癥發(fā)病機(jī)理與治療的探討

藺芳芳

(遼寧省鞍山衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研室 遼寧 鞍山 114000)

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤(髓核、纖維環(huán)等構(gòu)成)的退變，同時(shí)纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核突出超過5mm，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。腰椎間盤脫出癥是椎間盤碎塊突破椎間盤外周的纖維韌帶，進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。本文主要探討這兩種疾病，以下簡(jiǎn)稱腰椎間盤突/脫出癥。腰椎間盤突/脫出癥是老年人群體中常見疾病。近年來，其發(fā)病率在逐年升高，據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腰椎間盤突/脫出癥患者接近2億人，其中老年患者占多數(shù)。老年人隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生機(jī)體器官組織退行性變，可導(dǎo)致骨骼、肌肉等發(fā)生變化，所以易出現(xiàn)腰椎間盤突/脫出癥。該病腰痛顯著，嚴(yán)重者伴有下肢麻木、疼痛，以致不能彎腰，行走吃力，上下樓梯困難，甚至長(zhǎng)期臥床。因此，老年人的腰椎間盤突/脫出癥現(xiàn)在已成為老年人群中的關(guān)注問題。筆者在老年病的教學(xué)和臨床的工作中，依據(jù)解剖學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)與老年護(hù)理學(xué)及疼痛護(hù)理學(xué)等理論學(xué)科相結(jié)合，從老年人退行性腰椎間盤突/脫出癥發(fā)病的主要病因和發(fā)病機(jī)理入手，通過西醫(yī)的肌肉刺激療法進(jìn)行治療，經(jīng)過幾年的臨床實(shí)踐，在療效和降低復(fù)發(fā)率上取得了良好效果，同時(shí)論證了引起腰椎間盤突/脫出癥的主要病因是肌肉縮短。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料 根據(jù)腰椎間盤突/脫出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將2018～2020年間收治的34位患有腰椎間盤突/脫出癥的老年患者作為研究對(duì)象。其中男性14例，女性21例，年齡平均在57～70歲之間，病程半月至13年不等。研究病例已排除外傷、遺傳和腰骶先天異常等因素引起的腰椎間盤突/脫出癥。

1.1.2臨床表現(xiàn)和影像檢查結(jié)果

34例研究病例就診時(shí)主要表現(xiàn)均為不同程度的腰痛，自述發(fā)病時(shí)有的先有腰痛，有的先有腿痛，也有腰腿疼痛交替發(fā)生。多數(shù)患者疼痛從下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、至足前外側(cè)發(fā)生放射痛，伴有皮膚發(fā)涼和麻木?？人?、打噴嚏或彎腰時(shí)，腰部及下肢疼痛加重。病程長(zhǎng)者，患肢無力，行走不便，甚至出現(xiàn)跛行。體格檢查患者取俯臥位，在相應(yīng)的棘突間或棘突旁有深壓痛并有下肢放射痛。疼痛大多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腰腿部活動(dòng)不同程度受限，肌力下降，感覺障礙，有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)等。腰椎X線顯示：椎體間隙狹窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生，腰椎變直或側(cè)彎。CT顯示：椎間盤突出的部位，形態(tài)大小以及神經(jīng)根受壓移位等情況。磁共振檢查顯示：椎間盤突出的形態(tài)及與神經(jīng)根、硬膜囊等周圍組織關(guān)系。根據(jù)以上檢查，34例腰椎間盤突出的26例，其中L3～L4突出7例，L4～L5突出11例，L5～S1突出8例。腰椎間盤脫出8例，有L4～L5脫出6例，L5～S1脫出2例。二者伴有腰椎管狹窄15例。

1.1.3 診斷主要依據(jù)

(1)詳細(xì)的病史；(2)全面的體格檢查；(3)腰部的一般癥狀；(4)特殊的體征；(5)腰部的影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.2 治療方法

采用西醫(yī)肌肉刺激療法，方法是先沿著受壓的腰脊神經(jīng)分布的區(qū)域和對(duì)應(yīng)的肌肉走行，找到壓痛明顯，活動(dòng)受限的肌肉病變部位，做好皮膚消毒，用實(shí)心無菌圓針刺入，肌肉會(huì)立即產(chǎn)生一種生物電的神經(jīng)沖動(dòng)，使原本緊張的肌肉松弛。再根據(jù)患者的感受，等待一定時(shí)間拔出后，病人即刻感受到原來僵硬部位的疼痛、麻木等感覺減輕，如L3～L4腰椎間盤突出時(shí)，L4神經(jīng)根受壓，治療后小腿前內(nèi)側(cè)感覺逐漸恢復(fù)，麻木、疼痛減輕；L4～L5腰椎間盤突出時(shí)，L5神經(jīng)根受壓，治療后小腿前外側(cè)，足背內(nèi)側(cè)的異常感覺及疼痛逐漸減輕；L5～S1腰椎間盤突出時(shí)，S1神經(jīng)根受壓，治療后小腿后外側(cè)、足外側(cè)異常感覺及疼痛逐漸減輕。經(jīng)過多次治療以后大部分患者，腰部和患側(cè)下肢疼痛、麻木等不舒適癥狀逐漸減輕并消失，運(yùn)動(dòng)及肢體皮膚溫度恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈：疼痛、麻木、肢體發(fā)涼，發(fā)冷消失；(2)有效：疼痛、麻木、肢體發(fā)涼，發(fā)冷減輕；(3)無效：疼痛、麻木、肢體發(fā)冷，發(fā)冷依舊；(4)復(fù)發(fā)：一年內(nèi)疼痛、麻木、肢體發(fā)涼等癥狀再發(fā)。

2.2療效

經(jīng)治療的34位患者中，腰椎間盤突出的26個(gè)病例中，有23例癥狀完全消失，治愈率為88%，其余3例癥狀減輕有效率為12%；腰椎間盤脫出8例中有6例癥狀減輕，有效率達(dá)75%；2例癥狀無好轉(zhuǎn)占比25%。臨床總治愈率為88%，總有效率為94.1%?？偀o效率為5.9%，已治愈病例中一年復(fù)發(fā)率為0例，三年復(fù)發(fā)率為2例。

3 討論

腰椎間盤突/脫出癥是老年人常見的骨關(guān)節(jié)病，為一種退行性病變。一方面老年人在長(zhǎng)年的生活及工作中腰部肌肉積勞成疾，其發(fā)病主要原因是老年人隨著年齡的增長(zhǎng)不可避免地骨骼變脆，肌肉密度下降，大多數(shù)人又不愛運(yùn)動(dòng)，常保持久坐不動(dòng)，尤其是有些人喜歡坐沙發(fā)，長(zhǎng)期坐姿不良，造成腰部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)。這些因素都會(huì)造成腰椎間盤突出、脫出并壓迫脊神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。脊柱的腰段部分是由五塊腰椎骨和椎間盤構(gòu)成。椎間盤位于椎骨的上一個(gè)椎體與下一個(gè)椎體之間，在承受壓力時(shí)被壓縮，除去壓力時(shí)復(fù)原，具有彈簧墊起到緩沖作用。椎骨還借上下關(guān)節(jié)突形成關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面呈矢狀位，所以腰部可以進(jìn)行曲、伸、側(cè)曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。腰椎骨借著前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶等連接，腰椎的前側(cè)面和后面附有骶棘肌、多裂肌、旋椎肌以及腰大肌、腰方肌等，進(jìn)一步增強(qiáng)了脊柱腰段的穩(wěn)定性。臨近椎骨的上下切跡圍成了椎間孔，內(nèi)有腰脊神經(jīng)根通過。脊神經(jīng)內(nèi)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維。脊神經(jīng)分為前根和后根，其中前根(腹側(cè)支)主要構(gòu)成了股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)分布臀部和下肢的肌肉及皮膚。后根(背側(cè)支)分布在脊柱后部的肌肉和皮膚。機(jī)體的軀干運(yùn)動(dòng)及四肢的運(yùn)動(dòng)依賴于肌肉的收縮和舒張，每一塊肌肉(骨骼肌)是由結(jié)締組織將許多肌纖維結(jié)合一起形成。骨骼肌纖維呈長(zhǎng)圓柱形，長(zhǎng)度為數(shù)毫米至十厘米以上。肌纖維內(nèi)含有許多肌原纖維，肌原纖維內(nèi)有很多肌絲構(gòu)成了肌節(jié)，每一個(gè)肌節(jié)是肌肉收縮和舒張的基本單位，它的功能受神經(jīng)的調(diào)節(jié)，當(dāng)神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙時(shí)，肌節(jié)的功能出現(xiàn)異常，即肌肉縮短或痙攣，局部表現(xiàn)為整塊肌肉僵硬并產(chǎn)生疼痛、麻木和冷涼等異常感覺。當(dāng)機(jī)體腰部長(zhǎng)時(shí)間處于一種體位，如長(zhǎng)時(shí)間坐位，久而久之就引起腰椎周圍肌肉內(nèi)肌節(jié)處于收縮狀態(tài)即變短，眾多肌節(jié)變短引起肌纖維縮短，最終導(dǎo)致整塊肌肉如骶棘肌縮短，因肌肉的牽扯作用，使腰段脊柱的長(zhǎng)度變短(見圖1)。

但腰椎骨不能因脊柱縮短而代償性變短，只能擠壓椎間盤，使其變形并向周圍突出，若向后外側(cè)突出壓迫腰脊神經(jīng)根(見圖2)可引起脊神經(jīng)病。

圖1 腰椎間盤突出模式圖

根據(jù)坎農(nóng)與羅森布呂思的神經(jīng)支配失調(diào)定律：凡是阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞使其支配的效應(yīng)器產(chǎn)生過敏并引起反?；顒?dòng)，即疼痛和麻木等異常感覺。其中，(1)感覺神經(jīng)纖維受壓，引起肢體的感覺功能障礙，如下肢麻木和感覺減退，但不引起疼痛，因受累的腰脊神經(jīng)不同而出現(xiàn)感覺區(qū)域的異常不同，如L4神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙，；L5神經(jīng)根受壓，引起小腿外側(cè)感覺障礙；S1神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致小腿后外側(cè)感覺障礙；(2)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受壓，引起腰部和下肢肌肉縮短即痙攣導(dǎo)致肌肉僵硬，疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。表現(xiàn)為：①腰痛：可出現(xiàn)持續(xù)性腰背部鈍痛，多見平臥時(shí)減輕，站立時(shí)加重，持續(xù)的時(shí)間少者可以幾周，多者可長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月甚至數(shù)年之久；②下肢疼痛：常見為一側(cè)，極少數(shù)為雙側(cè)，輕者表現(xiàn)為從腰部到臀部至大腿及小腿后面的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部。輕者可以行走，但步態(tài)不穩(wěn)，呈坡行。腰部多取前傾位，或以手扶腰以緩解疼痛；(3)有少數(shù)病例因交感神經(jīng)纖維受壓，引起血管收縮，同時(shí)由于肌肉收縮或痙攣擠壓血管，出現(xiàn)血液循環(huán)不暢導(dǎo)致腰部和下肢發(fā)涼，發(fā)冷。

在治療工作中，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像檢查結(jié)果明確診斷。尋找到存在有功能障礙的肌肉如骶棘肌等，將針刺入后即產(chǎn)生一種生物電的神經(jīng)沖動(dòng)，使腰部長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)的肌肉舒張，椎骨的椎體與椎體之間的間隙壓力減小，椎間隙相對(duì)增大，椎間盤還納原位，離開受壓的腰神經(jīng)根。同時(shí)，腰部疼痛減輕并逐漸消失，下肢肌肉松弛，疼痛和麻木等減輕，逐漸消失，肢體活動(dòng)和皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常。采用這種西醫(yī)肌肉刺激療法的治療效果，說明引起腰椎間盤突/脫出癥的主要原因是腰部肌肉縮短或痙攣。這一理論對(duì)于臨床治療腰椎間盤突/脫出癥，具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。