鹽酸伊伐布雷定片聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片對左室射血分數(shù)<45%的缺血性心肌病患者的療效

肖近杰，王瑞霞，陳輝玲

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院滑縣醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 456400)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)屬特異性心肌病，主要表現(xiàn)為心室擴大、心律失常、心功能衰退，病死率較高，嚴重威脅患者生命健康?，F(xiàn)階段，臨床治療ICM主要采用冠脈介入術重建血運，以緩解患者癥狀；對部分錯失手術時機的患者主要采用酒石酸美托洛爾等β受體阻滯劑，以減少心肌耗氧量，抑制心肌重塑，促進心肌灌注，改善心率[1]。β受體阻滯劑因負性肌力作用在臨床應用受限，為提高臨床療效需進一步研究用藥方案[2]。伊伐布雷定為降低心率藥物，可減緩竇房結(jié)自律性，對血流動力學影響較小[3]。本研究納入148例左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%的ICM患者，探討鹽酸伊伐布雷定片聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片的治療效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料回顧性納入2019年2月至2020年11月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院滑縣醫(yī)院收治的148例LVEF<45%的ICM患者。按照臨床治療藥物分為觀察組(74例)和對照組(74例)。對照組：男38例，女36例；年齡61～84(72.23±5.34)歲；病程1～6(3.28±0.90)a；體質(zhì)量41～90(65.42±11.73)kg；紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Association，NYHA)心功能分級Ⅳ級7例，Ⅲ級31例，Ⅱ級36例；合并癥糖尿病38例，高血壓46例。觀察組：男41例，女33例；年齡62～85(73.50±5.63)歲；病程1～7(3.44±0.97)a；體質(zhì)量40～93(66.23±12.97)kg；NYHA心功能分級Ⅳ級10例，Ⅲ級32例，Ⅱ級32例；合并癥糖尿病36例，高血壓51例。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：符合ICM相關診斷標準[4]；LVEF<45%；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；靜息狀態(tài)下心率>70次·min-1；患者或家屬同意本研究治療方案，并簽署知情同意書；具有完善的臨床病歷資料。(2)排除標準：伴有先天性心臟?。唤?個月內(nèi)曾出現(xiàn)心肌梗死；發(fā)生心房撲動、心房顫動或急性心力衰竭；對房室傳導阻滯存在嚴重依賴；存在心臟瓣膜?。粚Ρ狙芯克盟幬镉薪勺C；因血壓過低、心率過慢而中途停藥。

1.3 治療方法兩組患者均接受抗凝、調(diào)脂、降壓等常規(guī)治療。對照組患者接受酒石酸美托洛爾緩釋片(江西南昌濟生制藥有限責任公司，國藥準字H10950118)口服治療，初始劑量為每次12.5 mg，每日2次，可遵醫(yī)囑按照實際病情調(diào)整劑量至每次100 mg，每日2次。觀察組患者接受鹽酸伊伐布雷定片(Les Laboratoires Servier，注冊證號H20150218)聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片治療。鹽酸伊伐布雷定片口服給藥，初始劑量為每次2.5 mg，每日2次，可遵醫(yī)囑按照實際病情調(diào)整劑量至每次7.5 mg，每日2次。酒石酸美托洛爾緩釋片用法用量同對照組。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.4 療效判定標準NYHA心功能分級升高≥2級，胸痛、呼吸困難等癥狀顯著改善為顯效；NYHA心功能分級升高1級，胸痛、呼吸困難等癥狀明顯改善為有效；NYHA心功能分級升高<1級，胸痛、呼吸困難等癥狀無明顯改善為無效；NYHA心功能分級下降≥1級，胸痛、呼吸困難等癥狀加重為惡化。臨床總有效率為顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.5 觀察指標(1)臨床療效。(2)心功能。治療前、治療3個月后，對比兩組患者的心功能，主要包括左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、LVEF。(3)心率變異性。治療前、治療3個月后，采用動態(tài)心電分析系統(tǒng)(上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，EXC-60B型)檢測兩組患者24 h動態(tài)心電圖變化，對比時域參數(shù)均值標準差(standard deviation of the mean，SDANN)、標準差(standard deviation，SDNN)。(4)血清相關指標。治療前、治療3個月后，抽取兩組患者晨起空腹靜脈血4 mL，離心后取上清。采用免疫定量分析儀(北京樂普科技有限責任公司，LEPU Quant-Gold)檢測血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)、N-末端腦鈉肽前體(N-terminal precursor brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；采用全自動生化分析儀(貝爾曼庫爾特公司，AU5800)檢測肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)等心肌酶水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 心功能治療前，兩組患者的LVESD、LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者的LVESD、LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前(P<0.05)，且觀察組的LVESD、LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能對比

2.3 心率變異性治療前，兩組患者的SDANN、SDNN比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組SDANN、SDNN均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心率變異性對比

2.4 血清相關指標治療前，兩組患者cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP、CK水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP、CK水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清相關指標對比

3 討論

ICM的發(fā)病機制主要是冠狀動脈狹窄造成慢性心肌灌注不足，心肌細胞因長期營養(yǎng)攝取障礙而缺血性壞死，漸被纖維組織替代，導致心律失常、心力衰竭等[5-6]。酒石酸美托洛爾可抑制兒茶酚胺過度分泌及交感神經(jīng)過度激活，降低心肌細胞毒性作用，進而改善心室重構(gòu)，促進ICM患者預后改善。但長期使用酒石酸美托洛爾可能導致心動過緩、低血壓等不良作用，臨床應用受限[7-8]。控制心率、改善心肌缺血是臨床治療ICM的重要手段[9]。鹽酸伊伐布雷定片可通過特異性作用于患者的心臟起搏電流，抑制心動過速，改善心力衰竭、心肌缺血相關癥狀[10]。自主神經(jīng)系統(tǒng)在心肌缺血的繼發(fā)性疾病、室性心律失常中發(fā)揮重要作用，若迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)間的作用失衡，可使ICM患者病情加重[11]。鹽酸伊伐布雷定片對竇房結(jié)下游電信號傳導無干擾作用，可維持自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，有利于減少不良事件發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，治療3個月后，觀察組患者的LVESD、LVEDD低于對照組，LVEF、SDANN、SDNN高于對照組，可見鹽酸伊伐布雷定片聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片可促進ICM患者心率變異性改善及心功能恢復。

因心肌缺血過度激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促使心肌細胞凋亡，ICM患者cTnⅠ水平隨之升高，故血清cTnⅠ可反映心肌受損狀況[13]。CK-MB、CK為心肌損傷因子，其高水平表達可加重ICM患者心肌受損[14]。腦鈉肽作為一種內(nèi)源性神經(jīng)激素，可有效減輕患者的心臟負荷，抑制心肌重構(gòu)；NT-proBNP產(chǎn)生于腦鈉肽，是評估ICM患者病情的重要標志物[15]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組患者的cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP、CK水平低于對照組，提示鹽酸伊伐布雷定片聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片有利于減輕ICM患者心肌受損。

綜上所述，鹽酸伊伐布雷定片聯(lián)合酒石酸美托洛爾緩釋片治療LVEF<45%的ICM患者效果較好，可有效減輕患者的心肌受損，提高患者的心功能，改善患者的心率變異性。