計劃-實施-確認-處置程序對腹腔鏡胃穿孔修補術后患者的影響

朱榮勝，高穎

(周口市第一人民醫(yī)院 a.護理部；b.普通外科，河南 周口 466700)

胃穿孔是臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急驟、進展迅速等特點，嚴重威脅患者生命健康。腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃穿孔效果得到臨床認可，但手術作為創(chuàng)傷性療法會對組織造成一定程度損傷，產(chǎn)生術后疼痛，且術后需一段時間禁食禁飲，患者營養(yǎng)狀態(tài)可能不佳，影響術后康復[1]。計劃-實施-確認-處置(plan-do-check-action，PDCA)程序是臨床常用的持續(xù)質量改進模式，對提高護理質量有積極作用。本研究選取87例腹腔鏡胃穿孔修補術后患者，旨在分析PDCA程序的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年6月周口市第一人民醫(yī)院收治的87例腹腔鏡胃穿孔修補術后患者。納入標準：經(jīng)腹腔穿刺、X線、B超檢查結合臨床癥狀確診為胃穿孔；符合手術指征，均接受腹腔鏡胃穿孔修補術；認知功能、交流溝通能力正常，可配合完成本研究；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：免疫功能、血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；合并惡性腫瘤；臨床資料不完善；術前合并休克、急性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。根據(jù)建檔時間分為兩組。對照組(43例)接受常規(guī)護理，觀察組(44例)在常規(guī)護理基礎上結合PDCA程序。對照組：男21例，女22例；年齡46～67(56.82±5.37)歲；受教育程度大專以下19例，大專及以上24例。觀察組：男18例，女26例；年齡45～69(57.46±5.52)歲；受教育程度大專以下21例，大專及以上23例。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護理，術后行常規(guī)健康宣教，指導術后注意事項，給予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛管理，遵醫(yī)囑拔除胃管，進行飲食干預，由流質食物逐漸過渡至普通食物，指導術后康復訓練。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎上結合PDCA程序。(1)計劃階段(P)：成立腹腔鏡胃穿孔修補術后護理小組，選取臨床經(jīng)驗豐富的護理人員及主治醫(yī)生作為成員，由護士長擔任組長，邀請外科護理專家討論制定腹腔鏡胃穿孔修補術后護理方案，由護士長指導護理人員落實。(2)實施階段(D)：心理干預，積極與患者溝通交流，強調手術效果，講述既往手術成功病例，提高患者治療及術后康復信心，通過放松療法緩解患者不良心理狀態(tài)，邀請術后恢復良好患者分享經(jīng)驗；健康宣教，根據(jù)患者受教育程度及學習新知識能力針對性選擇健康宣教方式，可通過圖譜、視頻、幻燈片等方式促使患者了解術后康復的要點及重要性，向患者明確護理的預期效果，糾正患者錯誤的認知觀念，提高護理配合度，樹立正確治療觀念；飲食干預，在常規(guī)飲食干預基礎上加強對禁忌食物的控制，結合患者喜好制定營養(yǎng)膳食食譜，確保飲食結構合理、營養(yǎng)搭配均衡，飲食過程中護理人員可講解飲用食物的營養(yǎng)成分，增加患者興趣；鎮(zhèn)痛管理，在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛基礎上，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方式處理，對疼痛較輕微者以非藥物鎮(zhèn)痛為主，包括轉移注意力、按摩等，對疼痛明顯者再結合藥物鎮(zhèn)痛，通過減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量提高安全性。(3)確認階段(C)：護士長定期檢查，確認護理措施落實情況及護理質量，采納護理人員及患者反饋，分析護理過程中出現(xiàn)的問題或不足之處；對護理人員進行定期考核，評估護理技能；定期填寫護理情況記錄表并核實，確保護理方案高效、準確落實；定期開展小組會議，討論護理干預過程中出現(xiàn)的問題并分析干預措施。(4)處置階段(A)：對臨床護理過程中出現(xiàn)的問題加以重視，由全組人員共同討論制定解決措施，并嚴格執(zhí)行；對護理人員專業(yè)技能考核不合格者進行再次培訓，確保護理質量。兩組均以患者出院時間為停止干預時間。

1.3 觀察指標(1)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組術后1、3、7、14 d的疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛越明顯。(2)營養(yǎng)狀態(tài)。術前及術后14 d，分別抽取患者空腹靜脈血4 mL，檢測血漿總蛋白(total protein，TP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb)水平。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)干預前后睡眠質量。采用睡眠自測表進行評估，包括早睡、白天睡意、睡眠中斷、總睡眠時間、自我睡眠評估等方面，共32分，分值越高表明睡眠質量越差。(5)干預前后生活質量。采用生活質量評定量表(quality of life questionnaire，QLQ-C30)進行評估，分值0～100分，分值越高表明生活質量越好。(6)護理滿意度。干預結束后采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表評估兩組護理滿意度，共19個條目，每項1～5分，總分19～95分，可分為非常不滿意(19～37分)、不滿意(38～56分)、一般(57～75分)、滿意(76～94分)及非常滿意(95分)?？倽M意度為非常滿意、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結果

2.1 術后疼痛程度術后3、7、14 d，觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 術后疼痛程度分)

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)術后14 d，兩組血漿TP、Hb、Alb水平均高于術前(P<0.05)，且觀察組血漿TP、Hb、Alb水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 營養(yǎng)狀態(tài)

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術后出現(xiàn)感染1例，腹腔膿腫1例；對照組術后出現(xiàn)感染3例，腹腔膿腫3例，壓力性損傷3例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率[4.55%(2/44)]低于對照組[20.93%(9/43)](χ2=5.286，P=0.022)。

2.4 睡眠質量干預后，兩組睡眠質量評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 睡眠質量分)

2.5 生活質量干預后，兩組QLQ-C30評分均有所提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 生活質量分)

2.6 護理滿意度觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 護理滿意度[n(%)]

3 討論

腹腔鏡胃穿孔修補術是治療胃穿孔的常用術式，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、預后良好等特點，治療效果確切[2]。相關研究指出，腹腔鏡胃穿孔修補術可對急性胃穿孔患者進行有效修補，且能改善患者胃腸功能，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。手術為創(chuàng)傷性療法，術后護理與患者術后康復關系密切，是預防術后并發(fā)癥、促進術后康復的重要措施。

PDCA程序是持續(xù)質量改進的護理模式，其核心在于以患者為中心，通過科學管理改進護理過程中存在的問題，并不斷提高護理質量[4-5]。PDCA程序護理包括計劃、實施、檢查、處理等階段，通過多維度、系統(tǒng)化干預措施加強各科室分工合作，提高護理效率[6-7]。本研究結果顯示，術后3、7、14 d，觀察組VAS評分較對照組低，說明PDCA程序護理有助于緩解腹腔鏡胃穿孔修補術后疼痛程度。術后疼痛是影響患者術后康復的重要因素，PDCA程序護理在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛基礎上結合非藥物鎮(zhèn)痛方式，通過轉移注意力、按摩等措施提高患者疼痛閾值，達到緩解疼痛的目的[8-9]。腹腔鏡胃穿孔修補術后患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響胃腸吸收營養(yǎng)，導致患者術后營養(yǎng)狀態(tài)不佳。有研究證實，腹腔鏡胃穿孔修補術雖具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，但其術后仍會對患者血清消化功能指標、胃電參數(shù)造成一定影響，且術后易出現(xiàn)腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥[2]。本研究實施PDCA程序護理時注重患者營養(yǎng)攝入，在常規(guī)飲食干預基礎上加強對禁忌食物的控制，避免由于飲食不當影響術后康復；同時結合患者喜好制定營養(yǎng)膳食食譜，既能提高患者食欲，又可確保營養(yǎng)搭配均衡，從而改善患者營養(yǎng)狀況。本研究中，術后14 d觀察組血漿TP、Hb、Alb水平高于對照組，表明PDCA程序有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。腹腔鏡胃穿孔修補術后患者易出現(xiàn)感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，且由于需臥床休息，存在壓力性損傷發(fā)生風險[10]。本研究中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，與PDCA程序護理加強臨床檢查、持續(xù)質量改進有關。PDCA程序可通過不斷評估圍手術期護理過程中患者各階段情況，把握護理細節(jié)，補充護理不足，保留優(yōu)點，從而持續(xù)改進并提高護理質量，對促進術后恢復及生活質量改善有積極作用[11-12]。相關研究指出，PDCA循環(huán)管理護理可提高胃穿孔患者術后生活質量，緩解術后疼痛，提高患者護理滿意度，具有重要臨床價值[13-14]。干預后觀察組睡眠質量評分低于對照組，提示PDCA程序有助于改善患者睡眠質量，其原因與PDCA程序緩解術后疼痛、減少術后并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀態(tài)有關。另外，干預后觀察組QLQ-C30評分高于對照組，說明PDCA程序對腹腔鏡胃穿孔修補術后患者生活質量改善效果較好。護理滿意度是衡量護理工作質量和可行性的重要指標，本研究結果顯示，觀察組護理滿意度高于對照組，可見PDCA程序應用于腹腔鏡胃穿孔修補術后護理可提高患者的護理滿意度，在臨床應用中具有一定可行性。

綜上，PDCA程序應用于腹腔鏡胃穿孔修補術后護理，可緩解患者術后疼痛，優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者睡眠質量及生活質量，且護理滿意度高。