抗生素骨水泥填充技術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿對慢性創(chuàng)面修復(fù)效果及病人生活質(zhì)量的影響

趙東軍，王晗，楊森，何欣，張倩，張勇，李鵬，佘新安，馬馳蛟，崔君智，劉存旺，李振濤，黃興敏

作者單位：安康市中醫(yī)醫(yī)院，a骨傷病院三病區(qū)，b病理科，陜西 安康 725000

慢性難治性創(chuàng)面被認(rèn)為是超過3個月未愈合的傷口，影響功能及解剖的完整性［1］。無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，慢性難治性創(chuàng)傷治療之所以昂貴，是因為其病因復(fù)雜，病程長，醫(yī)療資源消耗大，降低生活質(zhì)量和工作產(chǎn)出，增加對社會的負(fù)擔(dān)［2-3］。因此，對于慢性難治性創(chuàng)面的治療，縮短其治療時間、減輕病人的生活和精神壓力是臨床醫(yī)生所追求的目標(biāo)。目前臨床中多采用碘伏、銀離子及各種抗菌敷料長期換藥以治療慢性難治性創(chuàng)面，但都存在時間長、效果差的劣勢［4］；隨著對慢性難治性創(chuàng)面的研究及基因工程的發(fā)展，組織工程、干細(xì)胞技術(shù)的興起，發(fā)現(xiàn)含多種生長因子的自體富血小板血漿（PRP）對促進(jìn)慢性難治性創(chuàng)面的愈合起到促進(jìn)作用，從而得到越來越多的關(guān)注。

抗生素骨水泥填充（Masquelet）技術(shù)，抗生素骨水泥主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯以及抗生素，具有良好的支架和填充效果［5］，且治療過程均處于病灶范圍，抗菌效果徹底，不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，有利于慢性創(chuàng)面的恢復(fù)。此外，抗生素骨水泥所釋放的抗菌藥物濃度為靜脈給藥的200倍，抗菌時間久，局部殺菌環(huán)境穩(wěn)定，因而可良好控制創(chuàng)面感染［6］。

PRP技術(shù)是通過自體全血分離后而獲得的濃縮血小板血漿，含有較高濃度的白細(xì)胞及血小板，其血小板含量超過了全血中血小板的4 倍［7］。通過PRP 技術(shù)激活了血小板中豐富的生長因子，對傷口和組織的愈合有益［8-9］；隨著PRP 分離技術(shù)的成熟，現(xiàn)其提取技術(shù)操作快速，不容易被污染，并且具有可靠的療效。因此，使用PRP 技術(shù)促進(jìn)慢性難治性傷口愈合已成為創(chuàng)傷整形及皮膚科的研究熱點。

本研究旨在探討對慢性創(chuàng)面病人實施Masquelet 技術(shù)聯(lián)合PRP 技術(shù)，觀察慢性創(chuàng)面的愈合效果及對病人日常生活質(zhì)量的提升情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2018 年10 月安康市中醫(yī)藥收治的慢性創(chuàng)面病人60例，按照治療方法不同分為觀察組與對照組，每組30例。對照組中男21 例，女9 例，年齡范圍為41～81 歲，年齡（64.45±9.52）歲，創(chuàng)面病程范圍為3.8～5.4 個月，病程（4.81±1.23）月，按致病因素，其中截癱13例、2型糖尿病12例，開放性創(chuàng)傷5 例。觀察組中男23 例，女7 例，年齡范圍為46～77 歲，年齡（65.45±7.48）月，創(chuàng)面病程0.4～1.1 個月，病程（1.56±0.58）月，按致病因素，其中截癱14 例、2 型糖尿病12 例，開放性創(chuàng)傷3 例，電弧傷1 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究與病人及其近親屬簽署治療知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 兩組病人經(jīng)相關(guān)內(nèi)科治療與評估，待病情平穩(wěn)后，根據(jù)組別的不同，采用不同的治療方法。兩組病人均先徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，對慶大霉素敏感的病例納入本研究。并在術(shù)中及術(shù)后1 d 使用抗菌藥物；對照組清創(chuàng)后以PRP 外敷于創(chuàng)面，無菌油紗覆蓋，3 d后觀察創(chuàng)面愈合情況，7 d為PRP治療的1個周期，反復(fù)多周期PRP治療直到創(chuàng)面愈合；觀察組清創(chuàng)后先行Masquelet 技術(shù)，無菌油紗覆蓋后，待有新生肉芽組織后取出骨水泥，然后將PRP外敷于創(chuàng)面，油紗包扎后3 d觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.2.1 PRP 的制備 在手術(shù)室無菌條件下操作，抽取病人自體外周靜脈血約50 mL，注入含有0.025%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液的抗凝管中，置入離心機(jī)中3 600 r/min 離心5 min。離心后取上層清洗液轉(zhuǎn)入離心管中，再次離心5 min，棄掉上層清洗液，可得到PRP凝膠5～10 mL。

1.2.2 Masquelet 技術(shù) 術(shù)中準(zhǔn)備2 mL 8 萬單位硫酸慶大霉素注射液，同時加入20 g骨水泥（德國賀利氏醫(yī)療有限公司：Heraeus Medical GmbH），待混合物成糊狀后依據(jù)流程制成骨水泥拉絲期。根據(jù)創(chuàng)面的大小，填充配置好的骨水泥團(tuán)或片，因骨水泥會在釋放一定的溫度，我們的做法是在填充骨水泥的同時，從創(chuàng)面與骨水泥的間隙注射生理鹽水，直到骨水泥完全冷卻，并使用油紗無菌包扎。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別觀察兩組病人術(shù)前與術(shù)后2周創(chuàng)面組織真皮細(xì)胞中的DNA 含量，因每個真皮細(xì)胞均含有DNA，所以我們通過真皮細(xì)胞來計算DNA含量，兩組病人創(chuàng)面均取1.5 cm×1.5 cm 標(biāo)本，用10%甲醛液固定，取材后放入包埋盒，進(jìn)行蠟塊制作，制片后鏡下觀察，選擇德國萊卡（Leica）顯微鏡放大40倍觀察真皮細(xì)胞數(shù)目；②對比兩組病人經(jīng)治療后創(chuàng)面的縮小率（創(chuàng)面上皮覆蓋面積/初始創(chuàng)面面積×100%）、細(xì)菌清除率［（治療前菌屬數(shù)-治療后菌屬數(shù)）/治療前菌屬數(shù)］、肉芽組織覆蓋率（肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%）、肉芽組織厚度（肉芽組織厚度-治療前厚度）；③采用SF-36 量表比較兩組病人經(jīng)治療3 個月后的生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布，且方差齊性，采用±s 表示，組間比較采用t 檢驗，術(shù)前與術(shù)后2 周組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人慢性創(chuàng)面的細(xì)胞增殖情況 治療前兩組病人創(chuàng)面的真皮細(xì)胞DNA 含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組病人創(chuàng)面的真皮細(xì)胞DNA 含量較對照組明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組慢性創(chuàng)面病理切片中真皮細(xì)胞DNA含量/±s

表1 兩組慢性創(chuàng)面病理切片中真皮細(xì)胞DNA含量/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前19.53±0.12 17.24±0.78 0.78 0.446術(shù)后第2周24.26±0.53 27.56±1.23-10.25＜0.001

2.2 兩組病人創(chuàng)面修復(fù)情況 治療后，觀察組創(chuàng)面縮小率、細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率及生長厚度較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組病人治療后的生活質(zhì)量變化 觀察組SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 慢性創(chuàng)面60例創(chuàng)面修復(fù)效果及生活質(zhì)量比較/±s

表2 慢性創(chuàng)面60例創(chuàng)面修復(fù)效果及生活質(zhì)量比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30創(chuàng)面縮小率/%55.58±7.53 82.25±9.68 12.01＜0.01細(xì)菌清除率/%76.01±7.56 86.23±8.58 11.24＜0.01肉芽組織覆蓋率/%66.58±6.54 88.56±9.78 10.33＜0.01肉芽組織生長厚度/mm 4.19±0.37 6.58±0.21 19.26＜0.01 SF-36評分/分71.50±5.19 81.20±4.01 5.66＜0.01

3 討論

正常創(chuàng)面的愈合是通過炎癥、肉芽、再生上皮和組織重塑的四個過程的相互作用，而在愈合的過程中，在各種內(nèi)外因素的影響下導(dǎo)致某一階段停止時，將會導(dǎo)致慢性難治性創(chuàng)面形成，從而導(dǎo)致功能及解剖的完整性無法恢復(fù)，隨著愈合時間的延長，創(chuàng)面有逐漸擴(kuò)大的趨勢，并伴隨感染進(jìn)一步加重的風(fēng)險［10］。特別是糖尿病病人的脛骨、踝關(guān)節(jié)及其他部位，難以治療的創(chuàng)面尤為常見，原因是它們的解剖結(jié)構(gòu)獨特，例如皮下軟組織較少和血液供應(yīng)不良，因此，一旦這些區(qū)域發(fā)生潰瘍，傷口就不容易愈合［11］。隨著人口的老齡化，諸如糖尿病和高血壓等慢性疾病的增加，這些慢性疾病加重了動脈硬化，過高的血糖也不利于傷口愈合［12］。常規(guī)的清創(chuàng)和更換敷料治療，療效差。由于該病的病程遷延，給慢性難治性創(chuàng)面病人及其家人帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這導(dǎo)致許多病人中斷治療，從而進(jìn)一步加重了病情。因此，慢性難治性創(chuàng)面已成為臨床上的重要問題。

PRP是通過分離和濃縮自體靜脈血而獲得的濃縮血小板血漿，其被活化后可釋放出大量的生長因子，對慢性創(chuàng)面的愈合具有促進(jìn)的作用。鈣離子激活PRP 會逐漸形成膠體形狀，從而有效地延遲創(chuàng)面表面血小板的流失，而PRP 中的大量生長因子，如血小板源生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）等，可修復(fù)創(chuàng)面血供，從而加速創(chuàng)面的愈合［13-14］。在本研究制備的PRP 中血小板濃度是生理濃度的4 倍以上，血小板本身的表面可用作生物支架以提供附著力，利于生長因子和趨化細(xì)胞的積累［15］。高度濃縮的血小板血漿可釋放出大量的生長因子，如PDGF、VEGF、EGF，從而補(bǔ)償了慢性創(chuàng)面愈合中生長因子短缺的問題，因此能促進(jìn)傷口修復(fù)的相關(guān)細(xì)胞的增殖能力和遷移修復(fù)能力，例如角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞［16-17］。同樣，高濃度血小板血漿被火化后，血漿中的纖維蛋白原被轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，激活了創(chuàng)面凝固的功能，從而促使創(chuàng)面表面收縮，相關(guān)細(xì)胞的增殖提供了創(chuàng)面愈合的三維支撐空間［18］。隨著PRP研究的不斷深入，PRP在骨科、燒傷科、整形外科、口腔頜面外科慢性創(chuàng)面的治療中得到了廣泛的應(yīng)用［19］。此外，據(jù)報道，PRP與脂肪干細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞結(jié)合促進(jìn)了慢性皮膚潰瘍的愈合［20］。自體的PRP 可以避免機(jī)體排斥反應(yīng)，并且具有操作簡單，對病人損傷較小的優(yōu)勢。臨床中制備PRP 時必須符合操作規(guī)則及無菌原則，同時要確保PRP 中的血小板含量。當(dāng)面臨大面積難治性創(chuàng)面和血液供應(yīng)不良的創(chuàng)面時，最好先清創(chuàng)，或皮膚、皮瓣移植。如果創(chuàng)面伴有局部化膿性感染，應(yīng)先徹底清除感染后再使用PRP。

Masquelet技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療骨缺損，臨床療效滿意；局部使用的抗生素珠鏈可以精準(zhǔn)地在所需部位投藥，局部藥物進(jìn)入血液循環(huán)的藥量低于靜脈用藥，對重要臟器產(chǎn)生毒副作用低；并且藥物持續(xù)作用的時間長、濃度高，藥物可在局部高濃度維持2～3個月，持續(xù)發(fā)揮殺菌作用［5］?？股毓撬嗑哂辛己玫闹Ъ芎吞畛湫Ч委熯^程均處于病灶范圍，抗菌效果徹底，不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，抗生素骨水泥所釋放的濃度為全身給藥的200倍，作用時間長，局部殺菌環(huán)境穩(wěn)定，因而可良好控制創(chuàng)面感染［6］，抑制細(xì)菌生物膜的形成，同時誘導(dǎo)形成一層含豐富毛細(xì)血管網(wǎng)的膜性結(jié)構(gòu)形成，此結(jié)構(gòu)作為了促進(jìn)肉芽組織生長的單元［21］。

本研究通過觀察創(chuàng)面細(xì)胞真皮DNA 含量而反映創(chuàng)面的修復(fù)情況，因創(chuàng)面的修復(fù)需要細(xì)胞的不斷增殖，而DNA 的合成是細(xì)胞增殖過程中的關(guān)鍵，因此測定細(xì)胞的DNA 可以反映出細(xì)胞的增殖狀態(tài)［22］；研究結(jié)果表明，觀察組病人創(chuàng)面真皮細(xì)胞DNA 含量明顯高于對照組；通過對創(chuàng)面縮小率、細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、生長厚度及生活質(zhì)量的比較，觀察組病人明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了Masquelet 技術(shù)聯(lián)合PRP，可誘導(dǎo)真皮細(xì)胞DNA 復(fù)制，加速細(xì)胞增殖，促使細(xì)菌清除，促進(jìn)肉芽組織的生長，從而加速創(chuàng)面愈合，進(jìn)一步改善病人的生活質(zhì)量。