視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病人黃斑水腫與玻璃體積血的關(guān)系

劉東偉，蔣正軒，丁碧青，鮑寧，陶黎明

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230601

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是常見的致盲性眼?。?］，是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后第二位引起視力喪失的視網(wǎng)膜血管性疾病。據(jù)報(bào)道，世界范圍內(nèi)BRVO 的發(fā)病率大約是0.4%，而且隨著人口年齡的增長而顯著增加［2］。黃斑水腫（macular edema，ME）是造成BRVO 視力喪失的主要原因［3］。雖然眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物或激素類藥物、視網(wǎng)膜激光光凝等可以有效緩解絕大多數(shù)由BRVO 引起的ME［4］，但仍有少部分病人的治療效果不盡如人意［5］。因此，尋找BRVO 病人ME的原因以及探索難治性黃斑水腫的有效治療方法顯得尤為重要。本研究通過對(duì)單純BRVO以及合并玻璃體積血（vitreous hemorrhage，VH）的BRVO 病人的ME 情況進(jìn)行對(duì)比分析，了解不同類型BRVO病人ME 可能的發(fā)病機(jī)制，旨在為難治性ME 提供有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2021 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科首診為BRVO 或VH病人經(jīng)玻璃體切除術(shù)后證實(shí)為BRVO 病人177 例（177眼），其中男93例，女84例，年齡范圍為29～88歲，其中單純BRVO 病人87 例（87 眼），BRVO 合并VH 病人90 例（90 眼）。根據(jù)2020 年美國眼科學(xué)會(huì)指南［6］診斷為BRVO，其中視網(wǎng)膜靜脈阻塞范圍不超過2 個(gè)象限者被認(rèn)為符合納入標(biāo)準(zhǔn)，雙眼均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者選擇右眼作為研究眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎或其他疾病引起的ME；（2）既往眼內(nèi)注射抗VEGF 藥物、激素類藥物或視網(wǎng)膜激光光凝治療過的ME；（3）既往有眼部外傷史；（4）嚴(yán)重的白內(nèi)障或角膜疾病等影響眼底觀察者；（5）眼壓（intraocular pressure，IOP）＞21 mmHg 或IOP＜10 mmHg 者；（6）合并有視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、Coats病、黃斑裂孔等眼底疾病者。所有手術(shù)或有創(chuàng)操作實(shí)施前均簽署相關(guān)的知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 收集病人的一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、視網(wǎng)膜靜脈阻塞部位等，所有病人均接受最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡等常規(guī)檢查和光學(xué)相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）、眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）或OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）等檢查。BCVA 檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為避免手術(shù)影響眼壓，VH 組所有眼壓數(shù)值均取自術(shù)前測(cè)量。

OCT 檢查采用海德堡Spectralis OCT 系統(tǒng)（海德堡工程公司，德國），由同一個(gè)技術(shù)員操作，單純組所有圖像均在首次診斷時(shí)獲得，VH 組在玻璃體切除手術(shù)之后獲得（所有VH 組病人常規(guī)行23 G 或25 G 玻璃體切除術(shù)，于視網(wǎng)膜血管阻塞區(qū)域行氬離子激光光凝。氣液交換或惰性氣體眼內(nèi)填充者于術(shù)后2 周門診復(fù)查時(shí)檢查OCT，其余病人于出院前或者出院當(dāng)天完成OCT 檢查）。對(duì)于每一只研究眼進(jìn)行包含黃斑中心凹的7 個(gè)線性掃描，由機(jī)器自帶的軟件輸出黃斑中心凹1 mm2區(qū)域的平均厚度，即黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)的正態(tài)性使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用點(diǎn)二列相關(guān)性分析探索BCVA 和ME 分別與VH 之間的相關(guān)性；運(yùn)用線性回歸分析是否合并VH 對(duì)BCVA、IOP、ME 的影響。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純組和VH 組臨床資料比較 兩組病人的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VH 組高血壓病程明顯長于單純組（P＜0.001）；VH 組BCVA 優(yōu)于單純組（P=0.001），且CMT 明顯低于單純組（P＜0.001）；VH 組眼壓略高于單純組（P＜0.001），但兩組病人眼壓均在正常范圍，見表1。

表1 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞177例單純組與玻璃體積血（VH）組臨床資料比較

2.2 BRVO 病人BCVA、IOP、CMT 與是否合并VH 相關(guān)性分析 BRVO 病人CMT 與VH 之間存在顯著負(fù)相關(guān)，BRVO合并VH病人的ME明顯減輕（r=-0.91，P＜0.001）；BCVA（logMAR 視力）與是否合并VH之間存在負(fù)相關(guān)（r=-0.25，P=0.001），見表2。

表2 BRVO病人BCVA、IOP、CMT與是否合并VH相關(guān)性分析

2.3 BRVO病人BCVA、IOP、CMT與是否合并VH的關(guān)聯(lián)性的線性回歸分析 線性回歸結(jié)果顯示，BRVO 病人合并VH BCVA 降低0.26 個(gè)單位（B=-0.261，P=0.001），IOP 增加1.36 mmHg（B=1.36，P＜0.001），CMT 降低352.68μm（B=-352.68，P＜0.001）?？刂聘哐獕翰〕毯?，結(jié)果并未產(chǎn)生顯著變化，BRVO病人合并VH BCVA 降低0.25 個(gè)單位（B=-0.25，P=0.007），IOP增加1.25 mmHg（B=1.25，P=0.001），CMT降低352.15μm（B=-352.15，P＜0.001）。

3 討論

與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）不同，影響B(tài)RVO 發(fā)病的主要因素是局部視網(wǎng)膜血管異常。除此之外，高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等全身疾病仍然是BRVO發(fā)病的高危因素［8］。BRVO可以引起黃斑缺血、ME、視網(wǎng)膜出血、VH、視網(wǎng)膜前膜形成、虹膜新生血管等，甚至?xí)鹦律苄郧喙庋蹚亩斐梢暳ο陆担?］。本研究發(fā)現(xiàn)VH 組高血壓病程明顯長于單純組，這表明長期高血壓病人更容易出現(xiàn)由BRVO引起的VH?？刂聘哐獕旱热砑膊】赡苡兄跍p少BRVO引起的視覺損傷。

眾所周知，VH 是最常見的致盲性眼病之一。有研究報(bào)道，大約1/3 的不明原因VH 在經(jīng)過玻璃體切除術(shù)后被證實(shí)是由BRVO 所引起，而且盡早手術(shù)（發(fā)病2周以內(nèi)）有助于最大限度地恢復(fù)視力［10］。我們研究發(fā)現(xiàn)，由BRVO 引起的VH 病人經(jīng)過玻璃體切除術(shù)后BCVA 優(yōu)于未經(jīng)治療的單純BRVO 病人，而且這些病人的ME 情況并不明顯，CMT 明顯低于單純BRVO。Kim 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，74 例BRVO 合并VH病人僅10例（13.5%）靜脈阻塞累及黃斑中心凹，絕大多數(shù)病人的RVO 發(fā)生在遠(yuǎn)離黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜終末靜脈，它們并未引起明顯的黃斑水腫，對(duì)病人的視力影響也較小。

這些研究結(jié)果表明，VH不僅沒有加重BRVO病人的視覺損傷，反而由于這些病人的ME 情況不明顯，一定程度上維持了相對(duì)較好的視力。究其原因，可能是由于VH改變了玻璃體腔內(nèi)VEGF和（或）炎性因子的水平，或者是VH 加速了玻璃體后脫離的過程，減輕了玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的牽引。雖然有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）病人房水或玻璃體液中VEGF 和一些炎癥細(xì)胞因子的水平與BRVO-ME 有關(guān)［12-13］，也有相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)缺血性RVO 病人玻璃體液中多種炎性因子的水平明顯高于特發(fā)性黃斑裂孔或視網(wǎng)膜前膜病人［14］，但有關(guān)RVO 合并VH 與單純RVO 玻璃體液中VEGF 和炎癥因子的對(duì)比分析研究至今尚未見報(bào)道。

基于這一假設(shè)，對(duì)于抗VEGF 藥物或者激素類藥物眼內(nèi)注射不應(yīng)答或者應(yīng)答不良的ME 病人，我們是否可以考慮嘗試行玻璃體切除手術(shù)并針刺分支靜脈血管或者使用摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光放出部分血液來觀察ME 的改變情況［15-16］？如果這一嘗試成功，該手術(shù)方法將不失為治療難治性ME提供一個(gè)新的治療手段。

此外，我們研究發(fā)現(xiàn)VH 組眼壓水平略高于單純組，可能與VH 引起的血影細(xì)胞性眼壓升高有關(guān)，但是兩組病人的眼壓水平均在正常范圍之內(nèi)，對(duì)病人的視力預(yù)后不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。

本研究也有一些不足之處。首先，該研究是一項(xiàng)回顧性研究而且樣本量不大，僅僅是對(duì)BRVO 病人VH 與ME 的關(guān)系進(jìn)行了簡單的闡述，沒有對(duì)BRVO 合并VH 病人ME 減輕的具體原因進(jìn)行深入研究。其次，由于我們?nèi)鄙傩g(shù)中OCT 相關(guān)的設(shè)備，對(duì)于BRVO 合并VH 病人黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的評(píng)估是在手術(shù)結(jié)束以后進(jìn)行的，可能存在一定的誤差。

總之，我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)BRVO 合并VH病人的ME情況和視力均明顯好于單純BRVO，據(jù)此推測(cè)VH 可能與BRVO 病人ME 的減輕呈統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，這些研究結(jié)果為探索BRVO 病人ME 形成的發(fā)病機(jī)制指明了方向，并將可能為難治性ME 的治療提供新的行之有效的研究思路。