互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對心房顫動患者華法林抗凝治療的影響分析

馬 麗，辜曉惠,周 宏，劉 琦

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072; 2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055)

心房顫動(房顫)是嚴(yán)重危害中老年健康的最常見心律失常之一，根據(jù)目前流行病學(xué)調(diào)查，我國約有2000多萬患者[1]。房顫不僅給患者帶來心悸、呼吸困難等不適，而且長期持續(xù)可能導(dǎo)致心力衰竭、栓塞性疾病等后果。對于血栓栓塞的中高危患者，需要規(guī)范化的抗凝治療[2]。因?yàn)榈头肿痈嗡匦枰は伦⑸涞牟槐阈?，口服抗凝藥成為房顫患者預(yù)防血栓栓塞性疾病的主要藥物，主要包括維生素 K 拮抗劑(如華法林)和非維生素 K 拮抗劑(如利伐沙班、達(dá)比加群酯等)[3]。華法林為香豆素類抗凝劑的一種，通過抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成達(dá)到抗凝的效果。華法林治療窗窄，個體差異明顯，容易與其他藥物食物相互作用，因此需要頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。新型口服抗凝藥不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能，較少與其他藥物發(fā)生相互作用，具有更好的安全性[4]。但由于其高昂的價格限制了在相對偏遠(yuǎn)地區(qū)的使用。因此在相對偏遠(yuǎn)地區(qū)的房顫患者中，仍然較多患者使用華法林進(jìn)行抗凝治療。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的新醫(yī)療模式越來越多地在我國應(yīng)用。為此，本文探討了在相對偏遠(yuǎn)地區(qū)傳統(tǒng)門診抗凝管理與基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的抗凝管理在臨床療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2019年10月126例在我院住院或者持續(xù)門診隨訪的房顫患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過動態(tài)心電圖或者普通型心電圖檢查后，確診陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫[5]。②均采用口服華法林抗凝治療；③栓塞風(fēng)險評估CHA2DS2-VASc評分≥2分；④日常熟悉手機(jī)操作，能獨(dú)立操作微信等通訊軟件。排除標(biāo)準(zhǔn)：有濫用藥物、毒品或酗酒史者；給藥前4周內(nèi)做過大型手術(shù)；有肝、腎、心臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；腫瘤患者，預(yù)期生命周期小于半年；對華法林產(chǎn)生用藥禁忌癥的；有免疫缺陷病史或者是器官移植史者；存在精神疾病的。通過抽簽的方式分全病程隨訪組65例和傳統(tǒng)模式的門診隨訪組(對照組)61例。兩組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)CHA2DS2-VASc評分、房顫類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽訂知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法組織兩組患者參加頻次相同、總數(shù)一致的患教活動，并派專人一對一進(jìn)行用藥和疾病指導(dǎo)，使出院時INR值在2～3，便于作為統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。隨訪團(tuán)隊成員包括心血管內(nèi)科高年資主治醫(yī)師2名、心血管?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士1名以及線上診療中心工作人員1名。制定患者隨訪制度，門診或互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)流程，微信隨訪平臺的使用、以及醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員的協(xié)調(diào)機(jī)制。項(xiàng)目組專人每4周對傳統(tǒng)門診隨訪組患者進(jìn)行1次隨訪，每4周為其檢測一次INR值，若不達(dá)標(biāo)則增加測量頻率與次數(shù)。針對全病程隨訪組，專門組建隨訪管理健康團(tuán)隊，在項(xiàng)目初始階段，錄入患者基本信息和身體指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立電子健康檔案，利用微信等遠(yuǎn)程技術(shù)手段，在出院期間仍然對組內(nèi)患者實(shí)施全病程隨訪管理，包括但不限于提供房顫自我康復(fù)知識指導(dǎo)相關(guān)知識咨詢、華法林劑量調(diào)整指導(dǎo)、心室率的監(jiān)測與藥物干預(yù)等。在基于微信等遠(yuǎn)程技術(shù)的全病程隨訪組患者中建立華法林抗凝微信群, 定期發(fā)布房顫教育知識、服用華法林注意事項(xiàng)、飲食與華法林互相影響知識, 邀請心臟內(nèi)科醫(yī)生定期舉辦線上房顫知識講座, 接受患者咨詢, 并提醒患者準(zhǔn)時復(fù)查INR, 根據(jù)最新的INR檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量。同時要求全病程隨訪組每周匯報一次心臟節(jié)律，運(yùn)動心率以及靜息心率情況。兩組均隨訪24個月。

1.3 觀察指標(biāo)研究的主要結(jié)局指標(biāo)，是治療窗內(nèi)時間(time in therapeutic range, TTR)、抗凝相關(guān)出血事件發(fā)生率、心率控制、需要復(fù)律率。次要結(jié)局指標(biāo)包括發(fā)生輕微出血事件、嚴(yán)重出血事件、血栓性事件、華法林相關(guān)急診就診、華法林相關(guān)住院和高INR值。主要出血事件包括[6]：①臨床可見出血，也包括影像診斷，表現(xiàn)為血紅蛋白下降≥2 g/dl(其中小于3 g/dl為輕微出血，3～5 g/dl為小出血)；②輸全血或濃縮紅細(xì)胞成分血≥2個單位；③關(guān)鍵部位出現(xiàn)出血：心臟、顱內(nèi)、腎臟、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)，筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血，腹膜后；④死亡。兩組結(jié)束隨訪時采用生活質(zhì)量量表(QOL)評估生活質(zhì)量[7]，包括軀體功能、心理功能、社會功能3個方面，評分越高表示生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17. 0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗凝達(dá)標(biāo)情況比較隨訪時間內(nèi)凝血功能檢測共1180次，對照組在隨訪時間內(nèi)凝血功能檢測共1065次。全病程隨訪組TTR明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.61,P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者抗凝達(dá)標(biāo)率比較 [n(%)]

2.2 兩組心率控制率、需要復(fù)律率及再入院率比較

兩組患者隨訪時間內(nèi)心率控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全病程隨訪組需要復(fù)律比例、再入院率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組心率控制率、需要復(fù)律率及再入院率比較 [n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)率比較全病程隨訪組出血事件發(fā)生率及血栓栓塞事件發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組華法林相關(guān)就診率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)率比較 [n(%)]

2.4 生活質(zhì)量量表比較全病程隨訪組患者QOL評分，包括：軀體功能、心理功能、社會功能3個方面得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量量表評估比較 (分)

2.5 兩組凝血參數(shù)與INR情況比較兩組主要凝血參數(shù)及INR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組治療前后凝血參數(shù)與 INR 水平比較

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)、靜脈血栓栓塞和房顫是臨床上患者服用華法林的主要原因。盡管近年來，新型口服抗凝藥廣泛應(yīng)用于臨床，但由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，在我國高海拔地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)，華法林仍然廣泛應(yīng)用于需要抗凝治療的房顫患者[8]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者的INR 2.0～3.0時，華法林在預(yù)防中風(fēng)能起到一定作用，并且不會顯著增加患者的出血風(fēng)險。國際上通常用治療靶點(diǎn)范圍內(nèi)的TTR來評估抗凝治療的有效性[9]。一般認(rèn)為TTR值大于65%表明抗凝治療有效。由于中國人群飲食習(xí)慣多樣化、INR監(jiān)測頻率不夠、隨訪不規(guī)范等原因，中國患者的TTR的波動范圍很廣(29%～75%)，在高海拔地區(qū)由于就診的相對不便性，TTR可能達(dá)標(biāo)率更低[10]。低水平的TTR使抗凝治療很難達(dá)到預(yù)期效果，而且也帶來了較高的出血風(fēng)險[11]。

本研究顯示全病程隨訪組的TTR顯著高于對照組，這些結(jié)果與Prochaska等報告的結(jié)果相似，他們的研究表明，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的凝血服務(wù)的TTR顯著高于常規(guī)抗凝治療[12]。本研究結(jié)果顯示兩組的血栓栓塞事件發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究表明，全病程隨訪組不僅取得了較好的抗凝控制效果，而且主要出血事件、華法林相關(guān)急診就診率、血栓栓塞事件與傳統(tǒng)對照組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，分析是因?yàn)槿〕屉S訪組患者在網(wǎng)上隨訪時，醫(yī)護(hù)人員可以檢索患者以前的華法林劑量、INR值、出血和血栓事件以及不良反應(yīng)史，以便能夠更好地調(diào)節(jié)華法林的劑量[12]。一旦有出血傾向便于及時干預(yù)。本研究結(jié)果顯示：全病程隨訪組的TTR顯著高于對照組，栓塞事件發(fā)生率以及出血事件發(fā)生率均明顯低于對照組。這些結(jié)果與既往研究結(jié)果一致：TTR的顯著升高有利于降低栓塞及出血事件風(fēng)險[13～15]。本研究顯示兩組華法林相關(guān)就診率沒有明顯差異，提示可能需要納入更多的患者，以及隨訪更長時間有利于更好觀察全病程隨訪對房顫患者抗凝治療安全性的影響。心室率控制以及節(jié)律控制與患者的癥狀嚴(yán)重程度、心衰發(fā)生等密切相關(guān)。本研究顯示：在節(jié)律控制以及在入院率等指標(biāo)方面，全病程隨訪組明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)出在改善患者癥狀方面的優(yōu)勢。其原因可能在于：全病程隨訪管理組每周一次心臟節(jié)律，運(yùn)動心率以及靜息心率情況匯報有利于隨訪及時調(diào)整抗心律失常藥物的使用，改善了心室率或節(jié)律控制的效果。

近年來，互聯(lián)網(wǎng)在慢性病尤其是在心血管疾病方面取得了很多進(jìn)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在幫助房顫患者抗凝治療方面提供了新的解決辦法。遠(yuǎn)程醫(yī)療突破了地域和空間的限制，為邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者嚴(yán)密隨訪提供了可能，通過這一手段也能達(dá)到縮小區(qū)域醫(yī)療水平差距的效果。