腦卒中合并吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展

鄭 萍，謝彩霞，2△

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都610066；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

卒中已成為我國(guó)成年人致殘和致死的首要病因[1]，據(jù)最新的全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)[2]顯示，我國(guó)總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位。吞咽障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，27%～64%腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙[3]。而吞咽障礙常導(dǎo)致腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，且發(fā)生率可達(dá)48%[4]，營(yíng)養(yǎng)不良將增加腦卒中患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的主要手段，其在改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高腸道屏障及機(jī)體免疫功能等方面的作用也越發(fā)受到臨床重視。但目前臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作的開展多存在一些不合理性和不規(guī)范性。本文旨在對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床工作或研究的開展提供參考依據(jù)。

1 篩查工具

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具目前使用較為常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(Mini Nutritional Assessment，MNA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定精法(Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)、主觀整體評(píng)估(Subjective Global Assessment，SGA)、患者主觀整體評(píng)估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)等。各篩查工具各有利弊。其中，由歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)基于128項(xiàng)RCT開發(fā)出的NRS2002是目前臨床主要用于腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，主要從疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡三方面進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施簡(jiǎn)便，其針對(duì)腦卒中患者的篩查效果也得到了國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究的驗(yàn)證，NRS2002也被中國(guó)卒中學(xué)會(huì)(Chinese Stroke Association，CSA)推薦為腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[5]。但其也有一定的局限性，例如不能反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，輕癥和重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相差較大，同時(shí)對(duì)于嚴(yán)重腹水、胸水等不能得知體重指數(shù)的患者，NRS2002也不適用。老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，有相關(guān)研究[6]結(jié)果證明MUST以及MNA-SF更適用于老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查。在《中國(guó)卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南》[7]中也推薦老年腦卒中患者首選MNA-SF進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，MNA-SF是在MNA的基礎(chǔ)上刪減后形成的，操作簡(jiǎn)便，有研究發(fā)現(xiàn)它也對(duì)于社區(qū)高危腦卒中人群和居家患者的篩查效果也較好，相較于MNA有更高的特異性及更低的假陽(yáng)性[8]。以上營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具都可對(duì)腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，但后續(xù)還需進(jìn)行多中心、大樣本的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證各營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具針對(duì)不同類型的腦卒中患者(例如重癥腦卒中患者、社區(qū)卒中人群等)的特異性。且以上篩查工具都不是根據(jù)腦卒中的疾病、營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)研發(fā)，后續(xù)的研究應(yīng)結(jié)合卒中?？迫巳禾攸c(diǎn)，開發(fā)專門適用于腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

1.2 吞咽障礙篩查工具有研究表明，護(hù)士對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者開展早期識(shí)別和篩查可預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。目前吞咽障礙的篩查工具眾多，其中洼田飲水試驗(yàn)是最經(jīng)典的吞咽障礙篩查方法，具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，其在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到驗(yàn)證，但也有研究發(fā)現(xiàn)洼田飲水試驗(yàn)對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者早期誤吸篩查的靈敏度較低，尤其不能篩查隱匿性誤吸，因此不建議將其單獨(dú)作為篩查吞咽障礙后誤吸的主要方式，后續(xù)還需要進(jìn)一步將洼田飲水試驗(yàn)和其他評(píng)估方法相結(jié)合以研究誤吸篩查的有效性?！吨袊?guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[9]推薦將進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10 (Eating Assessment Tool-10，EAT-10)作為吞咽障礙篩查工具，該工具實(shí)施快速、簡(jiǎn)便，患者可在兩分鐘內(nèi)完成自評(píng)，其對(duì)評(píng)估腦卒中后吞咽障礙良好的信效度已得到證明。但目前對(duì)于EAT-10最佳分界值尚存在較大爭(zhēng)議[10]，分界值將影響篩檢的效能，因此還需開展相關(guān)試驗(yàn)對(duì)其分界值做進(jìn)一步研究。多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST)是以飲水試驗(yàn)為主的吞咽障礙篩查工具，適用于意識(shí)清醒，能夠坐直，并能通過(guò)簡(jiǎn)單指令完成動(dòng)作的患者，其陰性預(yù)測(cè)值較高[11]。但相關(guān)研究表示TOR-BSST應(yīng)用于腦卒中合并吞咽障礙患者的篩檢效果與原作者相比不夠理想，認(rèn)為與研究環(huán)境與使用環(huán)境的差異有關(guān)，且未來(lái)還需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉?duì)該工具的篩檢效果進(jìn)一步檢驗(yàn)。國(guó)內(nèi)卒中指南[7]推薦采用Sapienza全球床旁評(píng)估工具(Global Bedside Evaluation of Swallowing after Stroke，GLOBE-3S)或床旁吞咽評(píng)估測(cè)試(Bedside Clinical Assessment，BCA)篩查卒中患者的吞咽障礙。GLOBE-3S 與BCA工具由神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)估、飲水試驗(yàn)及氧飽和度監(jiān)測(cè)等內(nèi)容組成，其不僅包含了常規(guī)的吞咽障礙篩查內(nèi)容，還對(duì)吞咽過(guò)程中患者的體征變化進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。國(guó)外已有試驗(yàn)證明了該兩樣工具對(duì)于腦卒中患者吞咽障礙的篩查及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果均較好[12，13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者還需進(jìn)一步檢驗(yàn)該兩樣篩查工具應(yīng)用于我國(guó)人群中的可靠性和特異性。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間相關(guān)指南對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間做出了推薦：美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)制定的《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》[14]以及《成人卒中康復(fù)指南》[15]推薦急性卒中的患者應(yīng)在入院7 d內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南[16]推薦所有卒中患者應(yīng)在入院48 h之內(nèi)接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；對(duì)于存在嚴(yán)重吞咽障礙預(yù)期超過(guò)7 d不能經(jīng)口進(jìn)食的患者、意識(shí)水平下降的患者及機(jī)械通氣的患者，應(yīng)盡早(不超過(guò)72 h)開始管飼喂養(yǎng)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[17～19]均提出對(duì)重癥腦卒中患者行早期(入院后48 h內(nèi))腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高腸道黏膜屏障及機(jī)體的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病的預(yù)后。因此，對(duì)于腦卒中患者應(yīng)早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

2.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類的選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是臨床用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的各類營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的總稱，其能保證機(jī)體對(duì)重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素的需求。目前常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為要素型(氨基酸型及短肽型)和整蛋白型。要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑只需經(jīng)少量消化過(guò)程或無(wú)需消化即可被吸收，適用于胃腸功能受損的患者；整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以蛋白游離物為氮源，進(jìn)入人體后需被分解為氨基酸才能被吸收，適用于胃腸功能較好的患者。有研究者[20]對(duì)不同類型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用短肽型、整蛋白型或混合使用短肽型+整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑在改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面均能達(dá)到理想效果，但混合使用可明顯降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，這可能與兩種營(yíng)養(yǎng)制劑混合后產(chǎn)生了平衡、互補(bǔ)及中和的效果有關(guān)，因此研究者們認(rèn)為重癥腦卒中患者入院初期可采用短肽型+整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑混合使用給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)也提出這兩種制劑混合使用所達(dá)到的效果可能與其他因素有關(guān)，還需更深入的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類繁多，成分復(fù)雜，在選擇時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

2.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助添加劑的選擇 輔助添加劑包括谷氨酰胺、益生菌、中藥制劑等。其中谷氨酰胺具有保護(hù)腸黏膜不被損害，并減少機(jī)體自身蛋白質(zhì)的分解，為蛋白質(zhì)的合成提供氮源等作用。研究[21]結(jié)果證明添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可明顯降低腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良以及胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。益生菌可維持腸道的微生態(tài)平衡，提高腸道黏膜屏障功能，減少腸內(nèi)致病菌的繁殖。有研究[22]表示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加益生菌不僅可以降低重癥腦卒中患者死亡率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還可顯著減緩重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化。中藥制劑的種類繁多，作用各異，其中對(duì)胃腸道發(fā)揮作用的肝胃百合湯可調(diào)暢肝胃氣機(jī)，其改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的作用也得到了驗(yàn)證[23]。未來(lái)還需開展更多的研究以探究添加不同物質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)腦卒中患者的影響，以使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果達(dá)到最佳。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服、鼻飼、造瘺三種途徑，其中鼻飼和造瘺為經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼包括鼻胃管和鼻腸管(鼻十二指腸管、鼻空腸管)喂養(yǎng)，造瘺包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)。對(duì)于腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇：①口服適用于吞咽功能正常的患者。②對(duì)于合并吞咽障礙腦卒中患者，不能經(jīng)口攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)首選鼻胃管喂養(yǎng)[15]。而對(duì)于伴有上消化道功能障礙者，以及不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者適用于經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)[7]。對(duì)于腦卒中合并吞咽障礙患者，目前有研究[24]顯示經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)較經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率低，這與在其他人群中的研究結(jié)果一致。③國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，PEG喂養(yǎng)可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且PEG喂養(yǎng)比鼻胃管喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者的生存質(zhì)量更高。而一項(xiàng)來(lái)源于FOOD試驗(yàn)[17]的研究表明，PEG相對(duì)于鼻飼(鼻胃管、鼻腸管)卒中后死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，不支持腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)行PEG喂養(yǎng)。相關(guān)指南及專家共識(shí)[7，14～16]對(duì)適用于PEG喂養(yǎng)的腦卒中患者做出了建議：對(duì)于預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)>28天，且處于穩(wěn)定臨床階段(14～28天后)者；或機(jī)械通氣>48 h者；或需要但不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者；預(yù)計(jì)>2～3周不能安全吞咽者適用于PEG喂養(yǎng)。而對(duì)于上消化道功能障礙或有反流及誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者，可將PEG更換為PEJ喂養(yǎng)。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式的應(yīng)用

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multiple Disciplinary Team，MDT)協(xié)作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式MDT協(xié)作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式是指由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等組成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，共同協(xié)作對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證明了MDT協(xié)作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。Attanasio等[25]建立綜合護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(包括療養(yǎng)院、醫(yī)院和家庭護(hù)理)及多學(xué)科協(xié)作的專門的營(yíng)養(yǎng)小組對(duì)108例老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者(其中包括腦卒中患者23例)進(jìn)行出院后的隨訪監(jiān)督，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且并發(fā)癥的程度多輕微。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者[26,27]的研究也發(fā)現(xiàn)MDT協(xié)作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式較常規(guī)模式更有利于改善腦卒中伴吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也有助于降低胃腸道及感染并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的臨床推廣及應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)多學(xué)科專業(yè)人員共同參與，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)管理更細(xì)化，制定的營(yíng)養(yǎng)方案更完善。

3.2 集束化護(hù)理干預(yù)模式集束化護(hù)理是基于循證理念制定的一組臨床護(hù)理干預(yù)措施[28]，最重要的特征在于每一條措施都經(jīng)專家及臨床實(shí)踐證明可有效改善患者的疾病預(yù)后，且捆綁實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更有效[29]。相關(guān)指南要求集束化護(hù)理方案的構(gòu)建需遵照循證干預(yù)的原則[30]，構(gòu)建步驟主要包括確定循證問(wèn)題、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、進(jìn)行系統(tǒng)化文獻(xiàn)檢索、對(duì)檢索的證據(jù)進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)、形成集束化護(hù)理干預(yù)方案初稿、將方案應(yīng)用于臨床以驗(yàn)證其有效性等。目前已有多項(xiàng)研究證明了集束化護(hù)理干預(yù)可明顯提高腦卒中合并吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者疾病預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)腦卒中患者的集束化護(hù)理方案還處在探索階段，現(xiàn)有大部分研究均對(duì)集束化護(hù)理理念的認(rèn)識(shí)存在著一些誤區(qū)，多數(shù)研究只是將集束化護(hù)理作為一系列相關(guān)護(hù)理措施的集合，缺乏循證的理論支持，在今后的實(shí)踐及研究中，應(yīng)更加深入、透徹地認(rèn)識(shí)和應(yīng)用集束化護(hù)理，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。

3.3 個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式指根據(jù)患者的病情，醫(yī)護(hù)人員和營(yíng)養(yǎng)師制定出個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方案，主要通過(guò)患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等，對(duì)患者所需營(yíng)養(yǎng)和能量進(jìn)行評(píng)估，配制出個(gè)體化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并根據(jù)患者的具體情況確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量、濃度、輸注的速度，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中還需根據(jù)患者的具體情況對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的優(yōu)勢(shì)在于營(yíng)養(yǎng)師的共同參與以及根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求制定出更具特異性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。多項(xiàng)研究已證明給予腦卒中合并吞咽障礙患者個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更能明顯改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，尤其適用于重癥腦卒中患者。

4 小結(jié)

腦卒中合并吞咽障礙導(dǎo)致機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)難以補(bǔ)充，及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持可避免或減輕營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及疾病的預(yù)后也起到一定作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腦卒中患者治療過(guò)程中發(fā)揮的作用越來(lái)越受到臨床重視。但目前臨床工作者多缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案也存在一些不規(guī)范性及不合理性，對(duì)于腦卒中患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也仍有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步探索和研究：如專門適用于腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及吞咽障礙篩查工具的開發(fā)、不同類型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑在不同疾病狀況的腦卒中合并吞咽障礙患者中的適用性、各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式在臨床的應(yīng)用效果及如何進(jìn)一步完善和推廣等。