主動循環(huán)呼吸技術對肺移植術后患者呼吸運動功能的影響

張 倩，李 然

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川成都，610072)

肺移植是目前部分終末期肺部疾病唯一有效的治療手段，旨在提高患者的生存期和生活質量[1]。截至2019年12月31日，中國已注冊登記的肺移植總數(shù)超過1500例，且從2015年起，各年度開展肺移植手術數(shù)量穩(wěn)步增加[2]。在移植后免疫抑制達到最高水平時，患者的感染率達到高峰，嚴重影響患者的生存率[3]。感染除藥物控制外，氣道廓清也是不可或缺的一環(huán)，使纖毛系統(tǒng)的清除功能更加高效。正常情況下，如患者氣道分泌物增多，可采用胸部叩拍、搖動、振動等方式配合重力輔助體位或胸部擴張運動來清除痰液。對于一些不能完成自主呼吸技術的患者，此方式是一種可以刺激咳嗽排出分泌物的有效方式，但短時間快速的作用于胸部可能會誘發(fā)支氣管痙攣，降低氧飽和度，容易引起胸部肌肉疲勞。對于胸部手術或有胸部創(chuàng)傷的患者來說，使用傳統(tǒng)氣道廓清發(fā)生出血和疼痛的概率增大。一些研究表明，傳統(tǒng)氣道廓清技術中的胸部叩拍、搖動可能會使氣道及動脈吻合口和皮膚縫合處裂開或出血，而咳嗽只能清除近端大氣道的分泌物,且耗能更多[4]。此時就可以采用主動循環(huán)呼吸技術(active cycle of breathing techniques，ACBT)進行氣道廓清。ACBT主要包括呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術。已有研究證實，ACBT能在改善肺功能的同時廓清氣道，而不使氧分壓降低[5]。王龍平等[6]研究認為應用ACBT有助于肺部術后患者肺功能的恢復。因此，ACBT也成為肺移植術后患者可選擇的方式之一。本研究旨在對肺移植術后的患者使用ACBT治療，觀察其對患者肺功能指標，動脈血氣指標及呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年1～12月我院就診的肺移植術后呼吸功能障礙的患者20例，納入標準：①肺移植術后一個月以內；②經肺功能測試證實存在肺通氣功能障礙且一秒鐘用力呼氣容積和其預計值的比值(FEV1%) <70；③年齡18～75 歲。排除標準：①生命體征不平穩(wěn)；②意識障礙，不能配合治療；③合并嚴重心血管疾病者；④需要機械輔助呼吸；⑤合并其他器官功能衰竭。按隨機數(shù)字表法分為對照組與ACBT組各10例。兩組患者性別、年齡、術后天數(shù)、體重指數(shù)(BMI)、移植狀態(tài)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者對本研究知情并同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)心肺功能治療 兩組均接受為期4周的常規(guī)心肺功能治療。常規(guī)心肺功能治療包括：①膈式呼吸：患者取放松體位(高側臥位、放松坐位、前傾站位均可)，緩慢深吸氣致膈肌下降至最大時腹部隆起，然后經口呼氣，呼吸時間比為1∶2或1∶3，3次/組，2組/天。②吸氣抗阻訓練：治療師囑患者深吸氣時胸部擴張，對抗治療師給予下胸部的一定阻力，呼氣時胸部放松，3次/組，2組/天。③激勵式肺量計：使用KOO呼吸訓練器(博誼工業(yè)有限公司)，呼氣訓練以“阻力3”為安全檔，吸氣訓練以“阻力5”為安全檔，患者根據(jù)自身情況阻力從0開始，逐漸增加至安全檔，壓力控制在20 cmH2O以下，然后囑患者用手拿住裝置，含住口件以保證裝置密閉，進行吸氣或呼氣訓練，10分鐘/次，1次/天。④呼吸體操：配合呼吸進行肢體功能訓練，可于坐位或站位進行下肢屈伸訓練及踝泵訓練，10次/組，2組/天。以上治療除使用激勵式肺量計外均采用縮唇呼吸方式進行訓練，總治療量為20分鐘/天，5天/周，療程4周。

1.2.2ACBT治療 ACBT組在對照組的基礎上接受ACBT治療，每次20分鐘/天，5天/周，療程4周。ACBT治療包括三個部分：①呼吸控制：囑咐患者利用下胸部進行數(shù)次潮式呼吸。②胸廓擴張運動：治療師將手放置患者胸部，患者在經鼻深吸氣至最大肺容積的同時，雙手平舉做擴胸運動，屏氣3～5秒鐘，避免氣道或肺泡過早的塌陷，使氣體在肺泡內充分交換，然后呼氣。③用力呼氣技術：囑患者吸氣后用力呵氣，然后進行呼吸控制，此過程重復1～2次。這3個部分組成一個治療周期，先進行呼吸控制，等調節(jié)好呼吸頻率，即可進行胸廓擴張運動，完成后再次加入呼吸控制，而后進行用力呼氣技術，最后回到起點呼吸控制，再次啟動循環(huán)，直到呵氣聲變干無痰液生成或患者因疲勞無法完成動作，治療可終止。

1.3 評估方法本試驗由一位不知道患者情況的治療師在干預前一天和療程結束后第二天對患者進行肺功能測試、6分鐘步行測試[7]以及Borg呼吸困難評分量表[7]的評估，并于同時點采集血液標本完成動脈血氣分析?；颊咴谠u估前后低流量吸氧均為2 L/min。①肺功能測試：使用Master Screen PFT System肺功能儀(德國耶格)完成測試，測定用力肺活量和其預計值的比值(FVC%)，F(xiàn)EV1%和FEV1/FVC%。②動脈血氣分析：橈動脈采集動脈血，測量時患者應至少保持安靜狀態(tài)30分鐘，抽血后使用GEM3500(美國沃芬)檢測氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧飽和度(SaO2)。③6分鐘步行測試(6MWT)：患者在一條每3米處應設明亮顏色標志的30米走廊上，做6分鐘的直線往返步行。測定患者的步行距離。④Borg呼吸困難評分量表：在患者進行6分鐘步行測試后測定1次，量表為0～10分，患者在運動后選擇最能描述呼吸困難和疲勞程度的等級。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗比較，組間比較采用獨立樣本t檢驗比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肺功能指標比較治療前，兩組肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者的各肺功能指標均較治療前明顯升高(P<0.05)；且ACBT組各肺功能指標的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較 (%)

2.2 兩組治療前后動脈血氣分析比較治療前，兩組動脈血氣分析比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療4周后PCO2降低、PO2和SaO2升高(P<0.05)；且ACBT組改變較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較

2.3 兩組治療前后Borg呼吸困難評分、6MWT比較治療前，兩組6MWT、Borg呼吸困難評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者Borg評分較治療前均有明顯降低，6MWT距離長于治療前(P<0.05)；ACBT組Borg評分低于對照組，6MWT步行距離長于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Borg評分和6MWT比較

3 討論

肺移植術作為一項新興高難度手術，近年來備受矚目，肺移植的手術量和開展醫(yī)療中心數(shù)量得到穩(wěn)步的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，2020年我國內地已經有29家醫(yī)院先后開展了肺移植手術，全年共實施手術超過500臺[8]。

肺移植術后呼吸功能障礙延長患者的康復進程，降低生活質量。隨著手術成功率的提高，康復對于術后的呼吸運動功能恢復尤為重要[9]。感染是造成呼吸功能障礙的主要因素，早期進行氣道廓清有助于患者清除分泌物，控制感染，促進其快速康復[3]。通常，黏液纖毛系統(tǒng)可迅速對呼吸道分泌物進行清除，但由于肺移植術需要中斷支氣管循環(huán)，且對吻合口以下的肺組織去神經化，嚴重損害黏液纖毛系統(tǒng)，抑制咳嗽反射，增加患者氣道分泌物和感染概率[10]。本實驗發(fā)現(xiàn)，無論是對照組還是ACBT組FEV1均遠小于預計值(FEV1%預計值<30%)，反映患者存在重度阻塞性通氣障礙，可能由于肺移植術后分泌物增多導致的。同時本研究也觀察到各組FVC也遠小于預計值(FVC%預計值<30%)，F(xiàn)VC在一般情況下與肺活量相等，但是在阻塞性肺疾病比較嚴重的時候，用力呼氣會導致小氣道提前關閉，因此會出現(xiàn)FVC下降的情況。此時可應用氣道廓清技術以促進分泌物的排出。

ACBT是氣道廓清技術的一種，可有效改善患者肺功能,清除支氣管分泌物。有學者研究發(fā)現(xiàn)呼吸控制耗能低且換氣充分，有效緩解呼吸肌疲勞[11]。研究證實，胸廓擴張運動可通過增加肺組織的擴張來提高相鄰肺泡之間的擴張力，從而避免其過早的塌陷，最終移除過量的氣道分泌物[12]。對胸壁進行本體感覺刺激進一步促進胸部擴張，可以增加通氣量[13]。用力呼氣技術先移除小氣道的分泌物，當?shù)捷^大的上氣道時，呵氣或咳嗽可以將這些分泌物排出。研究表明用力呼氣技術還增強了氣道清除能力，無論分泌物大量產生或分泌物極少的患者，用力呼氣技術在全肺清除同樣有效[14]。研究發(fā)現(xiàn)等壓點以下的下游氣道可受用力呼氣技術影響而進行動態(tài)開合[15]，與自主咳嗽相比，不會出現(xiàn)氣道因壓力過高而導致的氣流受限，從而大大提高支氣管清除的有效性。

經過4周的治療后，本試驗兩組各項肺功能指標較治療前均有明顯提高，證實早期康復治療可顯著提高患者術后肺功能。同樣，鄧淑坤等[16]研究發(fā)現(xiàn)對肺移植術后患者進行早期康復治療后，呼吸功能顯著改善。而且在本試驗中，ACBT組的肺功能指標相較于對照組改善顯著，即ACBT較常規(guī)心肺功能治療更能提高患者肺功能。

Fuller等[17]通過對肺移植術后受體進行7周及14周的康復干預比較發(fā)現(xiàn)，術后半年時康復組的受體六分鐘步行距離較基線有明顯提高，說明康復治療有助于提高患者運動功能。本研究結果亦證實介入ACBT后相較于傳統(tǒng)心肺康復訓練更能促進患者的心肺功能恢復。王月霞等[18]對10例肺移植術后拔除氣管插管患者進行為期10天的ACBT治療，結果顯示ACBT治療聯(lián)合常規(guī)胸部物理治療及肺康復可提高肺移植術后拔除氣管插管患者的排痰質量、降低治療后Borg評分,這與本試驗結果一致。同時，本試驗也觀察到ACBT組和對照組血氣分析指標改善明顯，PO2較基線升高，PCO2較基線降低，且SaO2升高。組間比較，ACBT組PO2和PCO2較對照組的改善具有顯著性意義，而SaO2相比則無統(tǒng)計學上的差異，但較治療前基線改善明顯，有可能是本研究樣本量不足造成的。研究結果更進一步說明，通過ACBT治療后，隨著氣道分泌物的有效清除，氣道阻塞改善，呼吸困難程度減輕，心肺運動功能明顯提高，因而ACBT組的方案對于患者可能產生相對于對照組方案更好的療效。

隨著促進術后恢復理念的推廣，肺康復已成為肺移植術后管理的重要部分[19]。目前，患者還停留在傳統(tǒng)氣道廓清技術如叩拍、咳嗽等方式，這些技術雖然可清除部分分泌物，但還存在一些局限性，如胸科術后患者訓練后可能對創(chuàng)口造成影響[5]。ACBT作為一種有效的氣道廓清手段，可廣泛應用于許多肺部疾患中，具有無創(chuàng)性，且操作簡單，不良反應少，已被廣泛應用到胸科手術后的肺康復治療中[5]。但在肺移植術后呼吸運動功能障礙的治療上，ACBT卻缺乏臨床研究相關依據(jù)，沒有大量隨機對照研究證實該理論，需要更多的臨床試驗來完善，以形成規(guī)范化臨床路徑，因此，未來研究重點是尋求具有更優(yōu)療效的治療路徑。

本研究表明，ACBT可有效改善肺移植術后患者的呼吸運動功能，且比常規(guī)心肺功能訓練更為明顯。但本研究還存在缺乏長期隨訪資料，治療時間短，樣本量小等不足之處，如能在今后的研究中增大樣本量，則為ACBT改善肺移植術后患者呼吸運動功能提供更有力的依據(jù)。同時，本研究是從心肺功能和血氣分析做為臨床指標，缺乏直觀的觀測數(shù)據(jù)如氣管鏡下分泌物情況，在今后的研究中可開展相關研究。