孤立性腦橋梗死病因亞型與神經(jīng)功能進(jìn)展、吞咽困難之間的相關(guān)性

陶微微

(浙江省臺州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,浙江 臺州 318000)

0 引言

中國缺血性腦梗死發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國家，并且呈現(xiàn)高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]。腦橋梗死約占所有缺血性腦梗死的7%，后循環(huán)梗死的15%，發(fā)生率高于任何其他孤立的腦干梗死[2-3]。孤立性腦橋梗死患者的神經(jīng)功能惡化較為常見，腦橋梗死雖然比皮質(zhì)梗死少見，但皮質(zhì)延髓束的影響卻可導(dǎo)致吞咽功能嚴(yán)重受損[4]。神經(jīng)生理學(xué)證據(jù)指向“吞咽中樞”或吞咽“中心模式發(fā)生器”位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[5]。與延髓和幕上區(qū)域不同，腦橋并不包含吞咽中樞，也可致吞咽困難。吞咽困難是急性缺血性腦卒中的一個(gè)常見癥狀，卒中后吞咽困難常導(dǎo)致肺炎、脫水、營養(yǎng)不良和功能下降, 不僅會增加致殘率和死亡率，而且可顯著影響患者生活質(zhì)量。因此，早期識別有吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體是非常重要的。越來越多的學(xué)者關(guān)注急性孤立性腦橋梗死與早期神經(jīng)功能進(jìn)展的相關(guān)性[6-8]。另有一些國外研究發(fā)現(xiàn)基底動脈分支疾病（basilary artery branch disease,BABD）亞型和腦橋下部病變是孤立性腦橋梗死神經(jīng)功能進(jìn)展的預(yù)測因素[9]，腦橋上部和前外側(cè)的梗死比其他部位的腦橋梗死更容易導(dǎo)致吞咽困難[10]。然而，同時(shí)探討孤立性腦橋梗死病因亞型與神經(jīng)功能進(jìn)展及吞咽困難之間的相關(guān)性的研究目前較少。因此，本文致力于探討孤立性腦橋梗死病因亞型、病變部位與神經(jīng)功能進(jìn)展（neurological deterioration，ND）、吞咽功能障礙之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我們一共篩選了143 名于2019年9 月至2020年 8 月之間在浙江省臺州醫(yī)院就診的患者，他們均滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn):（1）診斷急性缺血性卒中（國際疾病分類,十修訂,I63.0-I63.9）；（2）癥狀出現(xiàn)在入院48h 內(nèi)；（3）磁共振上有一個(gè)孤立性腦橋梗死（見下面的成像評估）。僅接受CT 檢查 （無論何種原因）的患者不包括在內(nèi)。其他血管供血區(qū)伴發(fā)梗死的患者除外（但允許小腦或大腦后動脈供血區(qū)有小斑點(diǎn)病變的患者）。進(jìn)一步排除標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＜18 歲；（2）腦橋陳舊梗死；（3）合并腦出血；（4）既往存在吞咽困難；（5）合并其他可能導(dǎo)致吞咽困難的疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

孤立性腦橋梗死定義為局灶性神經(jīng)功能缺損伴頭顱磁共振彌散加權(quán)成像腦橋相應(yīng)部位梗死，而腦橋外無并發(fā)梗死。我們收集這些患者的人口學(xué)特征、血管危險(xiǎn)因素、臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)數(shù)據(jù)。在禁食8 小時(shí)后的第二天早晨檢測血糖、膽固 醇（total cholesterol）、甘 油 三 酯（triglycerides,TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c, HbA1C）。所有患者均行顱腦MRI（包括DWI）和CT 血管造影（CTA）檢查。美國國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表（NIHSS）在患者入院的第一天進(jìn)行評估，并在接下來的幾天中每天至少進(jìn)行兩次評估。如果在前5 天內(nèi)患者NIHSS 評分增加大于等于2 分即為神經(jīng)功能進(jìn)展ND[11]，否則為非神經(jīng)功能進(jìn)展（without ND, wND）。因感染、吸入性肺炎、代謝紊亂、呼吸衰竭或心力衰竭等顱外疾病引起的神經(jīng)功能惡化均未被記錄為ND。孤立性腦橋梗死按病因分為三型，分別是大動脈粥樣硬化（large artery disease, LAA）、基底動脈分支疾?。╞asilary artery branch disease，BABD）和小血管疾?。╯mall vessel disease, SVD）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）若基底動脈管腔狹窄大于50%，歸為LAA；（2）若梗死灶到達(dá)腦橋表面，無基底動脈狹窄50%以上及其他可能原因，歸為BABD；（3）若梗死灶小于15mm，且未達(dá)到腦橋表面，無基底動脈狹窄50%以上及其他可能原因，歸為SVD。同時(shí)根據(jù)神經(jīng)影像將腦橋梗死進(jìn)一步分為上、中、下三種類型，將梗死區(qū)域分為前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè)四種類型；如果涉及兩個(gè)相鄰的病灶，則以主要受影響的病灶進(jìn)行分組[11,12]。所有患者均在入院后1 天內(nèi)進(jìn)行吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)化床邊測試。吞咽障礙評定分三個(gè)步驟進(jìn)行，第一步是確定病人的意識水平和協(xié)作能力。第二步是干性吞咽（唾液）測試。第三步涉及吞咽5mL 的水,同時(shí)監(jiān)測指脈氧，并仔細(xì)觀察口腔期吞咽困難的跡象（水從嘴唇溢出,吞咽延遲,或者舌頭運(yùn)動異?；蛉狈Γ┗蛘`吸的跡象（咳嗽，或脈搏氧飽和度小于90%）。根據(jù)這個(gè)三步床旁吞咽評估，每個(gè)病人被分為吞咽困難（每一步至少有一個(gè)評估標(biāo)準(zhǔn)的異常）或非吞咽困難[12]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

我們采用SPSS 16.0 分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距，IQR）表示。分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)之間的比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，正態(tài)分布的均數(shù)之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組臨床基線資料比較

本研究共納入143 例孤立性腦橋梗死的患者，其中ND 組51 例， wND 92 例，兩組在性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、LDLC、空腹血糖、糖化血紅蛋白、煙酒嗜好及是否合并吞咽困難方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但ND 組的甘油三酯水平、NIHSS 評分均高于wND 組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與wND 組相比，ND 組更常合并構(gòu)音障礙，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 進(jìn)展組與無進(jìn)展組臨床基線資料比較

2.2 進(jìn)展組與非進(jìn)展組影像學(xué)特征比較

ND 組梗死層面最大直徑大于wND 組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。我們未發(fā)現(xiàn)梗死層面、梗死區(qū)域與神經(jīng)功能是否進(jìn)展之間存在相關(guān)性（P＞0.05）。在病因?qū)W分型方面，我們發(fā)現(xiàn)歸為BABD 的孤立性腦橋梗死更常出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展（P＜0.01），而歸為SVD 的孤立性腦橋梗死更少出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 進(jìn)展組與無進(jìn)展組影像資料比較

2.3 進(jìn)展組內(nèi)吞咽困難患者與無吞咽困難患者影像資料的比較

51 例神經(jīng)功能進(jìn)展的患者中，合并吞咽困難的有19 例，無吞咽困難的有32 例，兩者在梗死層面及梗死區(qū)域的分布方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而歸類于BABD 的ND 患者更常出現(xiàn)吞咽困難(P＜0.05)，歸類于SVD 的ND 患者多無吞咽困難（P＜0.01），差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 進(jìn)展組內(nèi)吞咽困難者與無吞咽困難者影像資料的比較

3 討論

我們共納入143 例孤立性腦橋梗死，其中ND組51 例，wND 組92 例，在病因?qū)W分型方面，BABD亞型有74 例（51.7%），是孤立性腦橋梗死中最常見的亞型，這與既往研究一致[3]。ND 組的甘油三酯水平、NIHSS 評分均高于wND 組，且更常合并構(gòu)音障礙，ND 組的病灶最大橫徑大于wND 組， 這些可能由于進(jìn)展組病灶多是由于動脈粥樣硬化斑塊堵塞基底動脈穿支孔口導(dǎo)致梗死病灶延伸至腦橋表面累及皮質(zhì)脊髓束所致。Ruyue Huang 等發(fā)現(xiàn)BABD 和腦橋下部病變是孤立性腦橋梗死神經(jīng)功能進(jìn)展的預(yù)測因素[9,13]。吞咽困難是腦橋梗死的一個(gè)常見臨床表現(xiàn)。Sriramya Lapa[10]等研究發(fā)現(xiàn)腦橋上部和前外側(cè)的梗死比其他部位的梗死更容易導(dǎo)致吞咽困難。而我們的研究未發(fā)現(xiàn)腦橋梗死層面、腦橋梗死區(qū)域與是否存在神經(jīng)功能進(jìn)展及是否出現(xiàn)吞咽困難之間存在相關(guān)性。我們進(jìn)一步從病因?qū)W分型分析，發(fā)現(xiàn)在孤立性腦橋梗死患者中，BABD 是最常見的亞型，且病因?qū)W分型屬于BABD的患者更常出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展(P=0.003)，這與既往文獻(xiàn)所述一致；屬于SVD 的患者則更少出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展(P=0.000)；而神經(jīng)功能是否進(jìn)展與LAA 無關(guān)，即與基底動脈狹窄是否狹窄至少50%無關(guān)，這表明，孤立性腦橋梗死的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展與大動脈狹窄導(dǎo)致的血流動力學(xué)障礙無關(guān)； Fisher 和Caplan 首次報(bào)道BABD 亞型是動脈粥樣硬化斑塊堵塞基底動脈穿支孔口導(dǎo)致梗死病灶延伸至腦橋表面所致，而將SVD 描述為穿支動脈遠(yuǎn)端的脂質(zhì)玻璃樣變，導(dǎo)致腦橋內(nèi)形成島狀的梗死病灶[14,15]。BABD 亞型容易出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展的機(jī)制可能與大口徑穿透性動脈孔口的動脈粥樣硬化病變引起的灌注減少、動脈粥樣硬化性血栓的擴(kuò)展以及鄰近的橋腦分支的閉塞有關(guān)[11]。另外，在神經(jīng)功能進(jìn)展的患者中，我們發(fā)現(xiàn)病因?qū)W分型屬于BABD 亞型的患者更常出現(xiàn)吞咽困難（P=0.013），而屬于SVD的患者更少出現(xiàn)吞咽困難（P=0.005）。BABD 亞型梗死病灶累及腦橋腹側(cè)表面，多累及皮質(zhì)脊髓束，因此更容易出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展和吞咽困難，而SVD亞型梗死病灶累及腦橋內(nèi)部，避開了皮質(zhì)脊髓束，故不容易出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展和吞咽困難。

4 結(jié)論

我們的研究發(fā)現(xiàn)病因?qū)W分型屬于BABD 的患者更常出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，在神經(jīng)功能進(jìn)展的患者中，病因?qū)W分型屬于BABD 亞型的患者更常出現(xiàn)吞咽困難。該結(jié)果有助于通過神經(jīng)影像早期識別孤立性腦橋梗死且出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的患者中存在吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體，及時(shí)給予早期鼻飼及腸內(nèi)營養(yǎng)支持以降低吸入性肺炎的發(fā)生率及改善患者預(yù)后。