奧馬哈系統(tǒng)在腸造口患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

蔣青健，覃光球

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000）

1 奧馬哈系統(tǒng)

1.1 概念及結(jié)構(gòu)框架

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system) 是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association, ANA) 認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化訪視術(shù)語(yǔ), 包括問(wèn)題分類子系統(tǒng)、干預(yù)子系統(tǒng)以及結(jié)局評(píng)價(jià)子系統(tǒng)[1]。問(wèn)題分類子系統(tǒng)[2]在護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域中常被使用的一種護(hù)理診斷分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)共有四個(gè)層級(jí)：領(lǐng)域→問(wèn)題→修飾因子→癥狀及體征，在此框架上對(duì)評(píng)估對(duì)象從環(huán)境、心理、社會(huì)生理、健康行為這四個(gè)領(lǐng)域中42個(gè)問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估，并通過(guò)問(wèn)題的癥狀和體征、問(wèn)題的焦點(diǎn)（個(gè)人、家庭、社區(qū)）以及問(wèn)題是實(shí)際的還是潛在的來(lái)確定處理干預(yù)方案。干預(yù)子系統(tǒng)[3]包括四種干預(yù)類別健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、病例管理和個(gè)案監(jiān)測(cè)，通過(guò)使用76個(gè)目標(biāo)（例如，“心臟護(hù)理”或“飲食護(hù)理”）進(jìn)一步描述具體的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)局評(píng)價(jià)子系統(tǒng)[4]從認(rèn)知、行為、現(xiàn)狀3 方面采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法來(lái)對(duì)患者的健康問(wèn)題的改善結(jié)局進(jìn)行評(píng)分，從而衡量護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果，從而進(jìn)一步不斷修正護(hù)理措施。分值越高表示患者健康結(jié)局改善越好、護(hù)理干預(yù)越有效。奧馬哈系統(tǒng)作為一個(gè)整體，在不同的環(huán)境中為醫(yī)療保健提供者提供服務(wù)、是支持醫(yī)療研究的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)。實(shí)際上是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序，是一個(gè)以研究為基礎(chǔ)的、綜合的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言分類系統(tǒng)。在護(hù)理實(shí)踐中，使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，可確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，有助于量化專業(yè)健康護(hù)理實(shí)踐中的護(hù)理問(wèn)題和干預(yù)效果，從而精確的找出患者的健康問(wèn)題并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，從而改善患者的健康結(jié)局[5]。

1.2 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

奧馬哈系統(tǒng)在發(fā)展初期主要用于美國(guó)的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，后被英國(guó)、法國(guó)、西班牙等國(guó)家廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育、護(hù)理科研、個(gè)案護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域[6]。Altiner 等[7]研究表明，奧馬哈系統(tǒng)主要應(yīng)用于學(xué)生社區(qū)實(shí)踐，作為搜集數(shù)據(jù)和信息的工具，從而分析護(hù)理教育結(jié)果，但最近奧馬哈系統(tǒng)被引入到課堂環(huán)境，在教學(xué)方面也取得了積極的成果，證明奧馬哈系統(tǒng)可以成為護(hù)理教育積極教學(xué)和學(xué)習(xí)的工具。Zhang 等[8]研究顯示，為了捕捉家庭健康中心中的護(hù)理和助產(chǎn)工作的流程，將奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用到其中，旨在改進(jìn)和評(píng)估使用的護(hù)理工具的可靠性和內(nèi)容的有效性，從而制定有效且準(zhǔn)確的護(hù)理計(jì)劃，最大限度的減少錯(cuò)誤提高患者的安全。Allison 等[9]以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)，建立了用于描述跨護(hù)理連續(xù)體的時(shí)間指定、多學(xué)科循證干預(yù)的框架，這有助于及時(shí)護(hù)理的溝通和護(hù)理提供額效率，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)，使用跨環(huán)境和人群的循證指南，從而提高患者臨終時(shí)的生活質(zhì)量。近幾年我國(guó)奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理實(shí)踐主要集中在自我管理、康復(fù)管理、健康管理、老年護(hù)理、個(gè)案護(hù)理這幾類的研究上[5]。

奧馬哈系統(tǒng)作為一個(gè)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言，將逐漸成為護(hù)理實(shí)踐中語(yǔ)言使用的趨勢(shì)[10]，與我國(guó)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)辦公室在2020年8月24 日發(fā)布的《推進(jìn)實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)2020年工作計(jì)劃》中的規(guī)劃相符，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言仍然是今后研究的方向。于2000年黃金月教授團(tuán)隊(duì)將奧馬哈系統(tǒng)引入國(guó)內(nèi)，將其應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理的護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理研究中去[11]。隨著奧馬哈系統(tǒng)的不斷發(fā)展和探究，該系統(tǒng)已經(jīng)被運(yùn)用到越來(lái)多的領(lǐng)域當(dāng)中去。曹程秀等[12]以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架，根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類系統(tǒng)制定了評(píng)估量表，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、38個(gè)二級(jí)指標(biāo)對(duì)心力衰竭病人的心理、生理等方面進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)，制定相應(yīng)的延續(xù)性護(hù)理方案，促進(jìn)了心力衰竭患者的疾病康復(fù)、改善其身體狀態(tài)、提高病人認(rèn)知水平和自我照顧能力。羅怡欣等[13]的研究首次將奧馬哈系統(tǒng)模型與個(gè)案管理模式相結(jié)合，應(yīng)用于血液透析患者，研究表明，將這兩種模式相結(jié)合，可有效改善血液透析患者的護(hù)理結(jié)局，甚至對(duì)患者的生存率和生存質(zhì)量都有較大的影響。

以上研究表明，奧馬哈系統(tǒng)可運(yùn)用到多個(gè)領(lǐng)域中去，并與其進(jìn)行有效結(jié)合，發(fā)揮其更大的效能，從而改善患者的健康結(jié)局。

2 延續(xù)性護(hù)理

2.1 概念

對(duì)于延續(xù)護(hù)理的概念，最早是出現(xiàn)在美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)1947年的研究報(bào)告中，延續(xù)性護(hù)理通常被認(rèn)為是將護(hù)理服務(wù)通過(guò)不同的途徑從醫(yī)院延伸到家庭或者社區(qū)，從而為患者繼續(xù)提供心理及生理上的健康服務(wù)[14]，進(jìn)一步改善患者的心理狀狀態(tài)、提高患者的依從性、增加患者的自我護(hù)理能力，最終提高病人的生命質(zhì)量[15]。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)護(hù)理的定義是：通過(guò)一系列護(hù)理活動(dòng)的設(shè)計(jì)，以保障患者在不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)或是不同健康管理場(chǎng)所間轉(zhuǎn)移時(shí)所得到的護(hù)理服務(wù)保持連續(xù)性以及協(xié)調(diào)性，進(jìn)而促使高?；颊邜夯慕】禒顩r較少以及得到防治[16]。

2.2 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

對(duì)于延續(xù)護(hù)理的研究及應(yīng)用，美國(guó)學(xué)者Naylor等在20 世紀(jì)80年代第一次將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于老年慢性病患者中，目前美國(guó)已經(jīng)延伸出多種與延續(xù)性護(hù)理相關(guān)的護(hù)理模式，例如Coleman 提出的過(guò)渡護(hù)理干預(yù)（care transitions intervention,CTI）、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的BOOST 模式（better outcomes by optimizing safe transitions,BOOST）、由 佐 治亞州醫(yī)療保健基金會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心支持的項(xiàng)目參與者設(shè)計(jì)的INTERACT模 式（interventions to reduce acute care transfers,INTERACT）、美國(guó)波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研究小組負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)和測(cè)試的RED 模式（project reengineered discharge,RED）等[17]。Avc? 等人在中風(fēng)患者的研究中發(fā)現(xiàn)[18-19]，將多項(xiàng)干預(yù)措施及中醫(yī)藥提供給照護(hù)中風(fēng)患者的人員，從醫(yī)院開(kāi)始并繼續(xù)在家中，將確保護(hù)理的連續(xù)性，隨著中風(fēng)患者的照護(hù)者開(kāi)始接受關(guān)于他們?cè)诨颊咧委熎陂g和之后可能面臨的每個(gè)問(wèn)題的培訓(xùn)，這種支持的效果將隨著他們的護(hù)理能力的提高而降低中風(fēng)患者再入院的幾率。Coskun 等人對(duì)老年患者按照過(guò)渡護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，最后得出結(jié)論：過(guò)渡護(hù)理模式下提供的護(hù)理服務(wù)提高了患者的功能自主性和生活質(zhì)量，并降低了患者出院后的再入院率和再住院率[20-21]。Bert 等[22]研究表明，過(guò)渡護(hù)理不存在獨(dú)特的護(hù)理模型，實(shí)施過(guò)渡護(hù)理應(yīng)該適應(yīng)環(huán)境或疾病的轉(zhuǎn)變。此外該研究建議的根據(jù)環(huán)境及疾病種類轉(zhuǎn)變的過(guò)渡模式在青少年疾病的過(guò)渡護(hù)理中，能有效處理依賴問(wèn)題，逐漸增加患者的自主權(quán)，同時(shí)為整個(gè)家庭做好準(zhǔn)備。

在我國(guó)關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的起步比較晚，起初于2001年黃金月等人將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于糖尿病患者的研究當(dāng)中去，獲得了較為理想的效果[23]。我國(guó)護(hù)理專家逐漸把延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用到了高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中，而后也有學(xué)者將其應(yīng)用到顱腦損傷、脊髓損傷等外科疾病中，從內(nèi)科到外科，成人到小兒，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，但在某些領(lǐng)域仍然處于探索階段，例如肺癌的延續(xù)護(hù)理，腸造口患者的延續(xù)護(hù)理等。劉昱昕等[24]從生理、健康相關(guān)行為、環(huán)境、社會(huì)心理領(lǐng)域等方面構(gòu)建延續(xù)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，科學(xué)、合理的為肺癌術(shù)后的患者提供了高質(zhì)量，規(guī)范化的護(hù)理。唐婷婷等[25]用基于感恩拓延-建構(gòu)理論的延續(xù)性護(hù)理將70 例2 型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，研究表明基于此理論的延續(xù)護(hù)理有效改善2 型糖尿病的心理痛苦水平。以上研究表明，從患者的生理和心理等多方面延續(xù)護(hù)理都扮演著重要的角色。延續(xù)性護(hù)理在疾病中的應(yīng)用雖然對(duì)于改善患者的生命質(zhì)量起著重要的作用，但是國(guó)外有多項(xiàng)研究表明延續(xù)性護(hù)理的成本效益、經(jīng)濟(jì)影響還有待進(jìn)一步進(jìn)行探討。

Ohuabunwa 等[26]發(fā)現(xiàn)在社區(qū)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，這種模式下初級(jí)保健服務(wù)利用率的提高，在此干預(yù)下的患病群體再入院率和急診就診率顯著減少，且降低了醫(yī)療成本。Hewner 等[27]研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理協(xié)調(diào)作為延續(xù)性護(hù)理中的主要的一項(xiàng)策略，是一項(xiàng)勞務(wù)繁重、成本高昂的干預(yù)措施，其結(jié)果無(wú)法輕易衡量，特別是隨著以價(jià)值為基礎(chǔ)的支付方式的多樣化以及老齡化患者群體日益增長(zhǎng)的敏銳性，意味著高需求、高成本的患者的出現(xiàn)，將增加延續(xù)性護(hù)理的醫(yī)療成本。

3 奧馬哈系統(tǒng)在腸造口患者延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用

（1）腸造口據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[28]，在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是中國(guó)第三大常見(jiàn)癌癥。從Lu 等人的研究發(fā)現(xiàn)，2000-2019年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率為3.82%，死亡率為1.18%，2020年全球新發(fā)結(jié)直腸癌病例僅中國(guó)就占全球新發(fā)病例數(shù)近 29%（555,477 例）[29-30]。結(jié)直腸癌的主要治療方式是外科手術(shù)，術(shù)后腸造口是常見(jiàn)的結(jié)局[31]。造口并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅嚴(yán)重影響了患者的健康,同時(shí)也會(huì)增加患者及家屬的心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，研究顯示，中國(guó)造口人群的自護(hù)能力、生活質(zhì)量水平普遍較低[32]，因此需要護(hù)理人員應(yīng)患者實(shí)施有效的護(hù)理措施,有效提供造口相關(guān)信息，減少造口后一系列并發(fā)癥的發(fā)生,幫助患者接受造口，從而不斷改善患者的生活水平，提高生命質(zhì)量及自我效能。

（2）延續(xù)性護(hù)理在腸造口患者中的應(yīng)用唐云躍等人提取、整合并分析國(guó)外腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育推薦意見(jiàn)，共整合33 條，其中對(duì)腸造口患者延續(xù)性護(hù)理推薦意見(jiàn)包括3 條，意見(jiàn)旨在指出延續(xù)性護(hù)理對(duì)腸造口患者的重要性[33]。有研究表明[34]，延續(xù)性護(hù)理對(duì)于腸造口患者術(shù)后能夠成功適應(yīng)造口、提升自我管理能力、促進(jìn)獨(dú)立性、減少并發(fā)癥發(fā)生率及提高生命質(zhì)量中起著關(guān)鍵作用。

國(guó)外的腸造口患者的延續(xù)性護(hù)理不管從政策還是具體實(shí)施方案等方面，都是比較完善的，且質(zhì)量等級(jí)較高[35]。Hohl 等[36]采用短信提醒服務(wù)，改善了結(jié)直腸術(shù)后患者的健康行為。Xia 等[37]采用基于信息化的醫(yī)院-家庭一體化模式對(duì)81 例結(jié)腸造口術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組更能更好的應(yīng)對(duì)焦慮，自我效能感和生活質(zhì)量更高。Song 等[38]使用基于多媒體消息應(yīng)用程序的自我管理程序增強(qiáng)了結(jié)腸造口患者我管理，同時(shí)降低了結(jié)腸造口直腸癌幸存者的造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生率。

與國(guó)外相比我國(guó)的造口專科護(hù)理起步比較晚，在我國(guó)腸造口患者的延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施主要依靠移動(dòng)技術(shù)或是互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，從最早以家庭及電話隨訪的方式，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，各種移動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)的出現(xiàn)，豐富了腸造口患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施形式，提高了隨訪質(zhì)量，拉近了護(hù)患之間情感的距離[39]。張俊娥等[40]對(duì)56 例腸造口患者，分別在其出院前、出院后1個(gè)月和3個(gè)月使用電話隨訪的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，干預(yù)組更能提高腸造口患者的自我護(hù)理和自我效能。樊慧等[41]使用微信多元化健康教育協(xié)助腸造口患者進(jìn)行更好的自我管理及提供相應(yīng)的延續(xù)性護(hù)理，研究結(jié)果表明這種形式的延續(xù)性護(hù)理避免了電話、短信的不直觀性，增加了可視性和準(zhǔn)確性，提高了造口患者的社會(huì)心理適應(yīng)水平，減少造口周圍并發(fā)生，緩解患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

（3）奧馬哈系統(tǒng)在腸造口患者中的應(yīng)用陳飛等[42]將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用到腸造口患者中進(jìn)行了可行性分析，研究表明奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類系統(tǒng)及干預(yù)系統(tǒng)各條目，可通過(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整對(duì)腸造口患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。Capilla-Díaz 等[43]的研究指出使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言有助于護(hù)理人員給患者提供更加準(zhǔn)確的干預(yù)措施。

徐娜等[44]基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)對(duì)腸造口患者從生理、心理及社會(huì)等方面進(jìn)行評(píng)估，研究顯示，基于奧馬哈系統(tǒng)分類系統(tǒng)進(jìn)行的評(píng)估并制定的護(hù)理干預(yù)方案更加的有效且可行。林瓊等[45-46]應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理實(shí)踐對(duì)40 例直腸癌造口術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題的分析，研究結(jié)果表明，基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理實(shí)踐可以改善腸造口患者的護(hù)理結(jié)局。陳飛等[47]基于奧馬哈系統(tǒng)為63 例腸造口患者實(shí)施個(gè)案管理，6個(gè)月之后與進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理的對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的健康狀況改善明顯。造口適應(yīng)能力提高。造口并發(fā)癥發(fā)生率下降，進(jìn)而提高了腸造口患者的生活質(zhì)量。

（4）基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理在腸造口患者中的應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)已被廣泛的應(yīng)用與護(hù)理領(lǐng)域中，特別是在應(yīng)用在延續(xù)性護(hù)理方面取得了較好的效果。

王帥穎等[48]研究顯示，運(yùn)用基于奧馬哈系統(tǒng)為理論框架4C 延續(xù)性護(hù)理有助于提高患者的自我護(hù)理能力、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量且能在一定程度上減輕患者的病恥感。宋秋香等[49-50]將以?shī)W馬哈為系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理通過(guò)微信平臺(tái)等方式對(duì)68 例腸造口患者進(jìn)行相應(yīng)的教育指導(dǎo)研究結(jié)果表明用此干預(yù)方式的腸造口病人能夠更加精確的掌握造口袋的更換方法，能更有效的提高患者的自我護(hù)理能力。何冬梅等[51]對(duì)55 例腸造口患者進(jìn)行基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理，研究表明，較對(duì)照組來(lái)說(shuō)，干預(yù)效果良好，患者的自護(hù)能力、生活質(zhì)量等問(wèn)題均得到顯著的改善。

4 小結(jié)

近年來(lái)，隨著加速康復(fù)理念應(yīng)用到外科術(shù)中后，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)提出了更高的要求，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理為腸造口患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)性的護(hù)理，可以改善患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的自護(hù)能力從而提高患者的生活質(zhì)量。奧馬哈系統(tǒng)是從美國(guó)引入的，但是尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)外有基于奧馬哈系統(tǒng)的腸造口患者延續(xù)性護(hù)理的研究，與國(guó)外延續(xù)性護(hù)理相比，我國(guó)針對(duì)腸造口患者的延續(xù)護(hù)理尚缺乏相關(guān)的理論模式和標(biāo)準(zhǔn)的指南。因此需要將奧馬哈系統(tǒng)與我國(guó)特殊的文化進(jìn)行有效的結(jié)合，探索更加適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理模式。我國(guó)學(xué)者已經(jīng)從患者的各個(gè)方面進(jìn)行相關(guān)的延續(xù)性護(hù)理，來(lái)改善患者的生活質(zhì)量，但是缺乏從照顧者的角度來(lái)實(shí)施相應(yīng)的延續(xù)護(hù)理以此提高腸造患者的生命質(zhì)量，如何結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況實(shí)施延續(xù)護(hù)理幫助主要照顧者加快適應(yīng)照顧者角色并提高照顧能力值得進(jìn)一步研究。