小兒腸造口及其周圍并發(fā)癥的觀察與護理

徐亞娟 郭嵐峰 徐玉香 胡潤儀 張小明

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

小兒腸造口術(shù)是一種急診情況下挽救患兒生命的手段或分期治療的初期治療方法，為小兒外科常見的手術(shù)。一般根據(jù)病情需要先做臨時性腸造口，3～6個月后再擇期行二期手術(shù)[1]。腸造口手術(shù)時，如腸造口位置設(shè)置不當、術(shù)后傷口感染﹑患者病情變化﹑營養(yǎng)不良或腸造口用具選用不當時，均可造成腸造口并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。新生兒期是兒童腸造口手術(shù)的高峰年齡段，年齡越小并發(fā)癥發(fā)生率越高，國外文獻報道為28%～74%[3]，國內(nèi)報道為37.1%～79.5%[4－5]。我院2008年9月～2010年12月行腸造口術(shù)120例，并發(fā)癥的發(fā)生率為21.7%。現(xiàn)將小兒腸造口術(shù)并發(fā)癥的觀察與護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組病例中先天性肛門直腸畸形69例，巨結(jié)腸27例，壞死性小腸結(jié)腸炎12例，腸套疊10例，嵌頓疝2例；小腸造口39例，結(jié)腸造口81例；年齡0～28d108例，占90%，29d～6個月12例，占10%。并發(fā)癥：腸造口出血2例，腸造口水腫4例，腸造口缺血壞死7例，皮膚黏膜分離2例，腸造口狹窄3例，腸造口回縮5例，腸造口脫垂2例，糞水性皮炎17例，腸造口旁疝6例。其中有23例患兒同時存在兩種及以上的并發(fā)癥。本組患者經(jīng)造口治療師對家屬專業(yè)指導及培訓，腸造口及其周圍并發(fā)癥的發(fā)生率由79.5%下降至21.7%。對發(fā)生腸造口及其周圍并發(fā)癥的患兒，在造口治療師的悉心護理下均能安全施行關(guān)瘺術(shù)。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 腸造口出血 表現(xiàn)為腸造口黏膜有少量或較多的活動性出血。術(shù)后使用透明的造口袋，嚴密觀察腸造口出血情況，如少量出血可用藻酸鹽敷料外敷止血或給予1%鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血，出血量大時需手術(shù)止血并排除由于凝血功能障礙引起的出血。

2.2 腸造口水腫 表現(xiàn)為腸造口黏膜水腫。原因是腹壁及皮膚開口過小或低蛋白血癥，有時是由于腸造口底盤開口過小影響血液回流造成。一般輕者無需處理，較嚴重的患兒可用3%的高滲鹽水外敷腸造口減輕水腫，腸造口底盤直徑開口要大于腸造口底部約0.1cm，積極治療低蛋白血癥。

2.3 腸造口缺血壞死 往往發(fā)生在術(shù)后24～48h，為嚴重的早期并發(fā)癥。腸造口顏色變暗，甚至可轉(zhuǎn)為黑色。好發(fā)于壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)后的早產(chǎn)兒，可早期給予血管活性藥物促進腸道的血供，嚴密觀察其發(fā)展，觀察大便及氣體排出情況及腹脹情況。待腸造口壞死脫落后，會發(fā)生腸造口狹窄、回縮。

2.4 皮膚黏膜分離 表現(xiàn)為腸造口處黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個開放性的傷口。一般是由于組織愈合不良（患兒全身營養(yǎng)不良）、腸造口張力過大、手術(shù)縫合不當、病人對縫線敏感、縫線脫落所致。需要改善病人的營養(yǎng)狀況，探查皮膚黏膜分離的深度，清除皮膚黏膜分離處的壞死組織。表淺者用造口護膚粉外噴傷口，然后用水膠體覆蓋，外涂不含酒精的防漏膏，最后粘貼一件式腸造口袋。如分離太深及范圍大，可用生理鹽水清洗后予以藻酸鹽敷料或其他敷料填塞，用防漏膏保護分離表面后再貼造口袋，愈合時間視分離部位的深淺及有無感染而定。

2.5 腸造口狹窄 表現(xiàn)為切口皮膚開口細小，難以看見腸造口黏膜，或腸造口皮膚開口正常但大便及氣體難以排出，腸管周圍組織緊縮。與腸造口周邊愈合不良、筋膜或皮膚疤痕組織收縮、手術(shù)時皮膚開口過小或腹壁內(nèi)肌肉層開口過小及腸造口壞死等原因有關(guān)?？芍笇Ъ议L幫助患兒擴張腸造口，可用擴肛器擴張腸造口，每天1～2次，每次10～15min，或用16＃橡膠肛管插入造口幫助排便排氣，每天2～3次。需要觀察腸造口排便排氣情況，觀察患兒腹脹情況，若通過上述方法不能緩解，需要外科手術(shù)治療。

2.6 腸造口回縮 表現(xiàn)為腸造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起排泄物滲漏，導致腸造口周圍皮膚損傷。通常與外科手術(shù)腸管游離不充分產(chǎn)生牽拉力、腸系膜過短、造口支架過早除去、術(shù)后體重急劇增加、腸造口周邊縫線固定不足等有關(guān)。由于不能采用粘貼造口袋的方式收集排泄物，可使用造口粉加氧化鋅油或造口粉加無痛保護膜保護腸造口周圍皮膚，護理時注意及時更換被糞便污染的敷料，清洗造口周圍皮膚時不要反復擦洗損傷皮膚，同時注意保暖。

2.7 腸造口脫垂 表現(xiàn)為腸管由腸造口內(nèi)向外翻出來，可有數(shù)厘米至10～20cm，可引起腸管水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。通常與腸管固定于腹壁不牢、腹壁肌層開口過大、腹壓增加、腹部肌肉薄弱等有關(guān)，常見于營養(yǎng)不良及劇烈哭鬧的患兒。處理：（1）讓家長了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征，如腸造口顏色發(fā)紫發(fā)黑，短時間內(nèi)不能回納，立即送往醫(yī)院治療；（2）如脫出的腸管顏色紅潤或哭鬧時發(fā)紫，安靜時恢復紅潤，讓患兒平臥，保持患兒安靜，患兒脫出的腸管可自行回納，如不能，可帶一次性手套用手指將脫垂的腸管回納。

2.8 過敏性皮炎 粘貼部位或整個造口袋有模板樣印跡，表現(xiàn)為紅斑及水泡。與皮膚對底盤的膠過敏、對造口袋的材料過敏、對造口輔助用品過敏等有關(guān)。處理：（1）詢問有無過敏史；（2）做過敏試驗（可將不同品牌的造口底盤剪一小塊在一塊皮膚的不同部位粘貼，看有無過敏）；（3）更換造口輔助用品；（4）輕者可予艾洛松軟膏涂過敏部位，但在貼腸造口袋之前需洗凈，嚴重者請皮膚科會診；（5）新生兒不能選用含酒精成分的造口輔助用品。

2.9 糞水性皮炎 由排泄物持續(xù)刺激皮膚引起表皮脫落所致。原因：造口護理技術(shù)不當，造口袋使用時間太長或更換太頻繁，腸造口位置差，腸造口回縮，腸造口旁疝，皮膚黏膜移位，體型改變。處理：（1）選擇合適的造口用品；（2）指導正確的換袋技巧；（3）用造口輔助用品保護皮膚（如造口護膚粉和無痛保護膜）；（4）避免刺激性用品（含酒精的用品）；（5）造口袋使用時間在2～3d，小腸造口每2d更換一次，結(jié)腸造口可3d更換一次。24h內(nèi)不宜反復粘貼造口袋，以免對皮膚造成損傷。

2.10 腸造口旁疝 由于一部分腸管由筋膜缺口穿出皮下組織而成。原因：小兒腹直肌薄弱，筋膜切口過大，腹壓大，營養(yǎng)不良。處理：（1）術(shù)后避免哭鬧等增加腹壓的活動；（2）選用一件式造口袋；（3）觀察有無腸梗阻的癥狀。

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[2]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：307.

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