HoLEP、TUERP和TURP治療老年BPH的療效及安全性對(duì)比

代宏 余志海 郭耀川 余昆

(重慶三峽中心醫(yī)院泌尿外科，重慶 404000)

前列腺增生(BPH)臨床較常見，具有較高發(fā)病率，多發(fā)于老年男性人群，患者臨床表現(xiàn)以尿頻、排尿困難、尿潴留等為主，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量〔1〕。目前臨床常采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療BPH，雖具有一定療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后〔2,3〕。因此，采用何種方式對(duì)BPH進(jìn)行治療，是目前臨床工作中面臨的棘手問題。近年來，隨著組織粉碎器及高功率鈥激光的開發(fā)和應(yīng)用，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(TUERP)被廣應(yīng)用于BPH的臨床治療中，不僅可提高臨床療效，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯示獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)〔4〕。本研究探討HoLEP、TUERP和TURP治療老年BPH的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年7月在重慶三峽中心醫(yī)院接受治療的110例老年BPH患者，回顧性隨機(jī)盲法選擇HoLEP治療患者為HoLEP組(25例)，TUERP治療患者為TUERP組(30例)、TURP治療患者為TURP組(55例)。TURP組年齡62～79歲，平均(68.36±3.12)歲；病程3～9年，平均(6.47±1.67)年；前列腺重量42～103 g，平均(70.68±5.69)g。TUERP組年齡61～77歲，平均(68.58±3.46)歲；病程2～10年，平均(6.42±1.74)年；前列腺重量48～96 g，平均(70.45±5.88)g。HoLEP組年齡60～80歲，平均(67.86±4.12)歲；病程2～11年，平均(6.54±1.85)年；前列腺重量48～100 g，平均(71.21±5.67)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②行直腸指診、經(jīng)直腸超聲檢查確診及術(shù)后病理證實(shí)為BPH者；③年齡60～85歲；④自愿簽署知情同意書者；⑤依從性好，配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)源性膀胱或前列腺癌；②既往行前列腺手術(shù)或經(jīng)尿道手術(shù)；③合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④精神異常。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要儀器及設(shè)備 愛科凱能大功率鈥激光100 W；德國Storz膀胱鏡、電切鏡；司邁等離子電切系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率100 W；英國Gyrus公司等離子體電氣化儀。

1.3治療方法 TURP組治療具體措施為：取截石位，全身麻醉，應(yīng)用石蠟油對(duì)尿道進(jìn)行充分潤滑，采用司邁等離子電切系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率100 W，將4%甘露醇溶液(紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020532)作為沖洗液。觀察雙側(cè)輸尿管開口、精阜及前列腺各葉情況，于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)位置開始沿精阜切割至外科包膜。對(duì)于三葉增生患者，先切除中葉，再從膀胱頸12點(diǎn)開始沿精阜切割至外科包膜，行兩側(cè)葉切除。創(chuàng)面徹底止血后，使用沖洗器反復(fù)沖洗并清除膀胱內(nèi)前列腺組織碎片，留置三腔尿管，標(biāo)記送病理確診。TUERP組治療具體措施為：取截石位，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉全身麻醉。用生理鹽水連續(xù)灌洗，用等離子體切割系統(tǒng)(電切功率160 W，電凝功率100 W)經(jīng)患者的尿道直視下置入電切鏡，觀察尿道與前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況及膀胱情況。在患者前列腺的尖部，在靠近其精阜的水平位置先以電切袢點(diǎn)切切阜旁尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜做一個(gè)切口，銳性切割外科包膜的平面，用鏡鞘進(jìn)行鈍性剜除操作，逐漸擴(kuò)大外科包膜的平面，顯露前列腺外科包膜，可見出血及裸露的腺體供應(yīng)血管。剝離前列腺中葉，標(biāo)記其尖部。切斷近精阜端對(duì)應(yīng)的前列腺組織，逆向剝離前列腺的中葉擴(kuò)大手術(shù)的平面，剝離增生腺體。在膀胱頸部12點(diǎn)、5 點(diǎn)、7 點(diǎn)的方向與包膜相連，行無血切割。然后按序?qū)⒁褎冸x的腺體快速，由淺入深地切碎、沖出。尖部12點(diǎn)的腺體盡量行電切。對(duì)前列腺的前葉進(jìn)行修整，保留精阜上側(cè)的部分尿道黏膜。最后切平修整創(chuàng)面，止血，將鏡鞘逐漸退至精阜處。切除組織送病理檢查。合并膀胱結(jié)石患者同時(shí)行鈥激光碎石取石術(shù)。HoLEP組治療具體措施為：全身麻醉，取截石位，應(yīng)用石蠟油對(duì)尿道進(jìn)行充分潤滑，置入F26內(nèi)鏡，插入550 μm鈥激光直射光纖(愛科凱能大功率鈥激光100 W)，將生理鹽水(北京天壇生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10870001)作為沖洗液。若患者合并有膀胱結(jié)石，可先行激光碎石，碎石完畢后，使用沖洗液沖洗排出。處理前列腺時(shí)，調(diào)整鈥激光輸出功率至98 W，使用激光汽化在膀胱頸至精阜間將前列腺切除，先將前列腺中葉剜除，于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)位置開始沿精阜至外科包膜作兩個(gè)切口，從前列腺中葉的精阜端沿外科包膜應(yīng)用鈥激光切割分離前列腺中葉，在內(nèi)鏡的幫助下推動(dòng)前列腺中葉至膀胱頸，將整個(gè)前列腺中葉沿外科膜切割下并將其推進(jìn)膀胱，用同樣的方法切除兩側(cè)葉。置入組織粉碎器，粉碎吸出增生腺，留置三腔尿管，標(biāo)記送病理確診。

1.4觀察指標(biāo) 比較3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后最大尿流率、前列腺癥狀、生存質(zhì)量(QOL)的變化情況。(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。(2)并發(fā)癥包括尿路感染、低鈉血癥、膀胱刺激征、血尿、尿失禁。(3)前列腺癥狀，隨訪6個(gè)月，采用國際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示前列腺癥狀越嚴(yán)重〔5〕。(4)QOL，隨訪6個(gè)月，采用QOL評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示QOL越差〔6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間 與TURP組比較，TUERP組、HoLEP組尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著減少(均P<0.05)，手術(shù)時(shí)間TUERP組顯著減少(P<0.05)，而HoLEP組無顯著變化(P>0.05)；與TUERP組比較，HoLEP組尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量顯著減少(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著增加(P<0.05)，見表1。

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.23組并發(fā)癥比較 與TURP組比較，HoLEP組與TUERP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低(P<0.05)，而HoLEP組與TUERP組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.33組最大尿流率比較 術(shù)前，3組最大尿流率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，3組術(shù)后6個(gè)月最大尿流率均明顯上升(P<0.05)，且TUERP組明顯大于TURP組(P<0.05)，HoLEP組明顯大于TUERP組和TURP組(P<0.05)，見表2。

2.43組IPSS、QOL評(píng)分比較 術(shù)前，3組IPSS、QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，3組術(shù)后6個(gè)月IPSS、QOL評(píng)分均明顯下降，且TUERP組明顯低于TURP組(P<0.05)，HoLEP組明顯低于TUERP組、TURP組(P<0.05)，見表3。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)前后最大尿流率比較〔n(%)〕

表3 3組手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分比較分)

3 討 論

對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的BPH患者，應(yīng)及早就醫(yī)并接受治療，恢復(fù)排尿通暢，保護(hù)膀胱及腎功能，提高患者的生活質(zhì)量。由于BPH是一種進(jìn)展性疾病，大多數(shù)患者選擇或被迫選擇外科手術(shù)切除增生腺體，手術(shù)方式包括開放手術(shù)及各種微創(chuàng)手術(shù)〔7〕。傳統(tǒng)的開放手術(shù)主要為前列腺摘除術(shù)，需要將腹壁、膀胱壁打開，用手指摳除前列腺增生腺體，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期較長、出血多等缺點(diǎn)，不利于患者身體恢復(fù)〔8〕。

近年來，隨著內(nèi)鏡晶柱質(zhì)量的提高，各種微創(chuàng)式手術(shù)成為治療BPH的主流，其中TURP一直被認(rèn)為是治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TURP具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，但由于電切手術(shù)的特點(diǎn)，仍存在低鈉血癥、尿路感染等并發(fā)癥，而且不能與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣完全切除前列腺增生腺體，殘留增生腺體有可能在數(shù)年后造成嚴(yán)重的排尿困難〔9～11〕。近年來，激光技術(shù)在外科系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用，具有出血量少、安全等特點(diǎn)，鈥激光是常見的一種類型，其組織穿透淺，比較適合精確止血及組織切割。本研究結(jié)果顯示，TUERP與HoLEP的并發(fā)癥發(fā)生率、除手術(shù)時(shí)間外剩余各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間均低于TURP治療BPH患者，而HoLEP以上指標(biāo)綜合情況也優(yōu)于TUERP術(shù)。分析原因?yàn)樵赥URP治療BPH的過程中，由于手術(shù)手法的緣故需將前列腺血管反復(fù)切開，使甘露醇溶液可通過被切開的血管斷端進(jìn)入體循環(huán)，或通過被切穿的前列腺外科包膜進(jìn)入腹膜，導(dǎo)致大量低滲溶液入血，造成低鈉血癥發(fā)生〔12〕。而在HoLEP治療BPH過程中，一方面，鈥激光良好的切割、止血功能及沿前列腺外科包膜的杠桿推剝手法減少術(shù)中多次切開靜脈的機(jī)會(huì)；另一方面，因鈥激光不產(chǎn)生電流，可使用生理鹽水(不導(dǎo)電)作為沖洗液，即使吸收較多的生理鹽水，也不會(huì)造成低鈉血癥的發(fā)生〔13〕。TURP環(huán)形電極接觸組織后，形成3～5 mm的組織汽化與1～3 mm凝固層，導(dǎo)致結(jié)痂過厚，從而造成患者恢復(fù)速度慢。而鈥激光的切割形成0.5～1.0 mm的組織汽化，使切割更精準(zhǔn)，而因熱損失形成的凝固層厚度僅為0.5～1.0 mm，不僅止血效果更好，還可顯著減少結(jié)痂層厚度，有效縮短患者恢復(fù)速度〔14〕。TUERP利用電切鏡鏡鞘充當(dāng)手指，沿外科包膜將增生腺體完整逆行剝離，尋找外科包膜有切割法和撕裂法，在國內(nèi)得到了逐步推廣。與傳統(tǒng)TURP相比，TUERP提高了內(nèi)腔鏡手術(shù)的精準(zhǔn)性，具有可徹底切除病灶、對(duì)尿道的損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，原因是TUERP采等離子滾筒電極汽化、止血效果更優(yōu)，電極面積大、推力強(qiáng)，不需利用鏡鞘，做到了直視下剜除，提高了手術(shù)安全性，減少了包膜穿孔機(jī)會(huì)，同時(shí)電凝止血效果較單極電凝好，術(shù)中出血量明顯減少。此外，術(shù)中由于沿前列腺外科包膜與增生的腺體已經(jīng)分離，增生腺體血供中斷，最后行無血切割前列腺組織，縮短了術(shù)中電凝止血的時(shí)間與次數(shù)，減少了出血量，術(shù)后輸血機(jī)會(huì)也減少。

本研究結(jié)果表明與TURP術(shù)相比，采用TUERP與HoLEP治療老年BPH，均可顯著改善患者前列腺癥狀，提高生存質(zhì)量，但HoLEP改善效果更明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，與TURP相比，采用HoLEP治療老年BPH，在操作中多了組織粉碎的步驟，組織粉碎器由腎鏡組裝而成，而腎鏡用于灌洗的進(jìn)水口較小，導(dǎo)致以沖洗來保持視野清晰度的效果不佳，故術(shù)中止血必須徹底。在粉碎時(shí)保持膀胱充盈是避免膀胱損傷的關(guān)鍵，可在患者恥骨上區(qū)觸診對(duì)膀胱的充盈程度進(jìn)行確定。由于HoLEP的手術(shù)技巧與TURP不同，在處理體積較小的前列腺時(shí)，外科包膜的尋找難度較大，可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間；反之，在處理體積較大的前列腺時(shí)，很難確保內(nèi)鏡視野清晰及操作〔15，16〕。此外，由于鈥激光設(shè)備較為昂貴，不利于基層推廣。而TUERP術(shù)中最先剜除尖部，剝離前列腺尖部的腺體與括約肌及外科包膜，同時(shí)術(shù)中可見大部分增生的前列腺尖部超過精阜，減少撬剜動(dòng)作，故不僅避免了損傷尿道外括約肌，還可明顯減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

綜上，與TURP相比，采用TUERP與HoLEP治療老年BPH，均可顯著改善患者前列腺癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高QOL，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，但HoLEP術(shù)改善效果更優(yōu)，可作為老年BPH患者的一種安全有效的治療方式。