先天性心臟病患兒介入術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建與運用

劉艷紅 宋青青 肖云彬

先天性心臟病是指胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常而引起的心血管畸形，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，活產(chǎn)新生兒中先天性心臟病發(fā)病率為0.6%～1%，我國每年新增先天性心臟病患兒有15～20萬[1-3]。介入治療是臨床治療先天性心臟病的有效方法，憑借費用低、創(chuàng)傷小、安全性高等在臨床中廣泛應(yīng)用，但因患者群體特殊、術(shù)后護理等因素影響，術(shù)后仍伴有不同程度的并發(fā)癥風(fēng)險[4-5]。先天性心臟病介入術(shù)后常見并發(fā)癥有肺部感染、穿刺部位血腫、心律失常等。文獻(xiàn)報道顯示[6-7]，先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.31%～29.91%，是影響患兒術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的主要因素。當(dāng)前對先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理的研究側(cè)重于并發(fā)危險因素分析、針對性護理干預(yù)，而缺乏有效的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)及評價體系，難以為并發(fā)癥預(yù)防護理提供依據(jù)。本研究基于文獻(xiàn)檢索、德爾菲法構(gòu)建先天性心臟病介入術(shù)后患兒并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并探究其在并發(fā)癥預(yù)防護理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2020年3月—2021年10月收治的先天性心臟病介入術(shù)后患兒90例為研究對象，納入條件：符合先天性心臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且物理影像學(xué)檢查確診；符合介入治療手術(shù)指征；手術(shù)過程順利，術(shù)后體征指標(biāo)穩(wěn)定；無其他心腦血管疾??；無可誘發(fā)并發(fā)癥的相關(guān)疾病；患兒家長對研究知情，且同意參與。排除條件：伴有重要的臟器功能異常；存在其他先天性畸形患兒；術(shù)后病情惡化或死亡等原因退出研究；臨床資料不全患兒。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各45例。對照組中男28例，女17例；平均年齡4.63±1.29歲；疾病類型：室間隔缺損12例，房間隔缺損11例，動脈導(dǎo)管未閉10例，其他12例；穿刺部位：股動脈24例，股靜脈21例。觀察組中男30例，女15例；平均年齡4.76±1.17歲；疾病類型：室間隔缺損 13例，房間隔缺損10例，動脈導(dǎo)管未閉12例，其他10例；穿刺部位：股動脈25例，股靜脈20例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型、穿刺部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理管理，通過小組會議的形式對先天性心臟病患兒介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理工作進(jìn)行總結(jié)，確定臨床護理問題，據(jù)此確定臨床護理規(guī)范，明確并發(fā)癥預(yù)防護理要點，為臨床護理提供參考；同時，根據(jù)臨床護理問題確定護理培訓(xùn)要點，如穿刺部位選擇、穿刺操作等，基于演示操作法開展護理培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核通過即可參與臨床護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，具體如下。

1.2.2.1 文獻(xiàn)檢索循證 ①文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫。本研究通過中外數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，所涉外文數(shù)據(jù)庫有 Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL，所涉中文數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)等。②檢索時間限制。文獻(xiàn)檢索時間段為2017年1月1日至2020年2月1日。③文獻(xiàn)檢索樣式。中文檢索樣式為“先天性心臟病/室間隔缺損/房間隔缺損/動脈導(dǎo)管未閉/先天性主動脈狹窄”“介入治療/經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)/球囊瓣膜成形術(shù)”“并發(fā)癥/肺部感染/穿刺部位血管并發(fā)癥/心律失常”“預(yù)防護理/護理管理/護理評價/護理質(zhì)量敏感指標(biāo)”，英文檢索樣式為“Congenital heart disease/ventricular septal defect/atrial septal defect/patent ductus arteriosus/congenital aortic stenosis”“interventional therapy/transcatheter occlusion/balloon valvuloplasty”“complications/pulmonary Infection/vascular complications at the puncture site/arrhythmia”“preventive care/nursing management/nursing evaluation/nursing sensitive indicators”。④文獻(xiàn)篩選與指標(biāo)提取。研究按上述樣式在數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，共得到相關(guān)文獻(xiàn)38篇，再對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)主題為先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理/護理質(zhì)量評價/護理管理；文獻(xiàn)語言為中英文；文獻(xiàn)發(fā)表期刊為省級及以上級別期刊；文獻(xiàn)結(jié)論明確或有數(shù)據(jù)、證據(jù)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)或相似文獻(xiàn)；會議類、新聞報道類或?qū)嶒炇一A(chǔ)研究；不能下載獲取文獻(xiàn)全文。經(jīng)篩選得到合格文獻(xiàn)有22篇，2名研究人員獨立閱讀文獻(xiàn)全文并提取指標(biāo)，如2名研究員提取指標(biāo)一致，則作為最終結(jié)果，如2名研究員意見不一致，則交由第3名研究人員裁決，根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式對指標(biāo)進(jìn)行整理、分類，提取引用頻次＞1次的指標(biāo)，得到一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)12個，三級指標(biāo)35個。

1.2.2.2 設(shè)計首輪函詢問卷 研究根據(jù)指標(biāo)提取結(jié)果設(shè)計首輪專家函詢問卷，問卷共有3大模塊，分別為問卷填寫說明、專家情況調(diào)查、問卷正文（指標(biāo)重要性評價）；問卷填寫說明包括研究背景、研究目的、填寫方法及要求、郵件回寄時間、致謝等；專家情況調(diào)查：該模塊分為2部分，第1部分為一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、職稱級別、函詢經(jīng)歷、職務(wù)，第2部分為內(nèi)容熟悉程度、重要性判斷依據(jù)，內(nèi)容熟悉程度有“非常不熟悉”“不熟悉”“一般”“比較熟悉”“非常熟悉”[8]，重要性判斷依據(jù)有工作經(jīng)驗、直覺判斷、理論分析、國內(nèi)外資料參考，對應(yīng)影響有“大”“中”“小”3級[9-10]。此外，每個護理質(zhì)量敏感指標(biāo)下設(shè)置有修訂意見補充欄，以便函詢專家補充修訂意見。

1.2.2.3 組建函詢專家組 本研究遵循代表性、權(quán)威性原則遴選函詢專家，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床工作年限＞10年；副高及以上職稱；了解研究內(nèi)容，且對研究主題有濃厚興趣，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、進(jìn)修等原因未全程參與函詢；函詢問卷“內(nèi)容熟悉程度”中全選“很不熟悉”，或問卷填寫質(zhì)量不高。本研究遴選得到函詢專家共11名，男2名，女9名；平均年齡42.49±4.24歲；平均工作年限15.39±2.04年；職級：副高級9名，副高級以上2名。

1.2.2.4 德爾菲法函詢開展

（1）函詢意見收集：課題研究小組以電子郵件或現(xiàn)場發(fā)放形式將形成的首輪函詢問卷發(fā)送給函詢專家，要求函詢專家在1周內(nèi)返回問卷，函詢間隔時間為15 d；課題研究人員依據(jù)首輪函詢結(jié)果、修訂意見整理問卷正文，據(jù)此形成下一輪函詢問卷，繼續(xù)咨詢、完善，重復(fù)上述步驟至專家意見趨于一致（權(quán)威程度≥0.7，變異系數(shù)＜0.25），且無新意見產(chǎn)生。

（2）數(shù)據(jù)分析：研究采用excel 2010、SPSS19.0錄入函詢數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中專家一般情況描述形式為“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”“例或百分率”；護理質(zhì)量敏感指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為“重要性評分≥4分、變異系數(shù)＜0.25”，并整理專家修訂意見，據(jù)此完善護理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1.2.2.5 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系應(yīng)用 本研究根據(jù)護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系評價先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理現(xiàn)狀，明確臨床護理問題、確定需改善指標(biāo)，如并發(fā)癥風(fēng)險識別缺失、癥狀觀察不及時等，據(jù)此分析問題成因，經(jīng)小組討論確定護理改進(jìn)策略，如護士規(guī)范化培訓(xùn)、并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型等，并督促改進(jìn)策略執(zhí)行；根據(jù)先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系編制“先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理路徑表”，護理人員據(jù)表開展臨床護理，記錄執(zhí)行情況，如“是否執(zhí)行”“執(zhí)行操作”“意見反饋”等，并通過周會議總結(jié)臨床護理現(xiàn)狀，評價臨床護理是否達(dá)標(biāo)，以促進(jìn)護理質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：先天性心臟病患兒介入術(shù)后常見并發(fā)癥有肺部感染、穿刺部位血腫、心律失常、股動靜脈瘺等，護理人員統(tǒng)計患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%[11-12]。

（2）并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量：采用自制的先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量評價量表評價護士并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量，通過護士長監(jiān)管評價+護士自行匯報了解護士在每名患兒術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理中的表現(xiàn)，并據(jù)表評價，兩組患兒并發(fā)癥預(yù)防護理由同一組護士執(zhí)行。該量表包括4個維度，包括預(yù)防教育、風(fēng)險識別、預(yù)防護理、治療管理，共22個條目，維度對應(yīng)條目數(shù)分別為3個、3個、10個、6個，條目評價均采取4級評分法，包括“較差”“一般”“較好”“良好”，分值范圍0～3分，總分66分，評分大小與預(yù)防護理質(zhì)量高低一致。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.849。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法函詢結(jié)果

2.1.1 函詢專家基本情況 專家積極程度：采用問卷回收率評價專家積極程度，一般認(rèn)為問卷回收率≥70%表示專家積極性較高；本研究第1、2輪函詢發(fā)放問卷數(shù)分別為11份、11份，回收問卷數(shù)分別為11份、11份，問卷回收率為100%、100%。專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度描述采用權(quán)威系數(shù)（Cr），而權(quán)威系數(shù)（Cr）=[熟悉程度系數(shù)（Cs）+ 判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）]/2[13]，本研究中第1、2輪Cs分別為0.858、0.902，Ca分別為0.910、0.908，計算得到Cr分別為0.884、0.905。

2.1.2 函詢意見協(xié)調(diào)程度 采用Kendall’s W描述函詢意見協(xié)調(diào)程度，本研究第1、2輪函詢Kendall’s W分別為0.342（χ2=89.439，P=0.000）、0.386（χ2=115.827，P=0.000），提示函詢專家意見逐漸趨于一致，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.3 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系 本研究通過篩選、修訂，最終遴選出護理質(zhì)量敏感指標(biāo)共45個，據(jù)此建立護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，其中一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)10個，三級指標(biāo) 32個，指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)見表1。

表1 先天性心臟病介入術(shù)后患兒并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

續(xù)表

2.2 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組穿刺部位血腫、肺部感染、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.2 護士對兩組患兒并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量評分比較 護士對觀察組患兒并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 護士對兩組患兒并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性較強

本研究根據(jù)循證理念實施文獻(xiàn)檢索，據(jù)此篩選先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并通過德爾菲法專家函詢篩選、修訂護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。本研究所選函詢專家均有豐富的臨床經(jīng)驗，對先天性心臟病介入術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理相關(guān)理論或操作的認(rèn)知水平高，能保證函詢結(jié)果可靠，本研究中第1、2輪Cs分別為0.858、0.902，證實專家對函詢內(nèi)容熟悉，調(diào)查結(jié)果顯示，第1、2輪Cr分別為0.884、0.905，均大于0.8，說明函詢專家權(quán)威度高，經(jīng)其篩選所得護理質(zhì)量敏感指標(biāo)可靠性強。本研究中2輪函詢問卷回收率均為100%，表明專家函詢積極性高，能及時填寫函詢問卷，第1、2輪函詢Kendall’s W分別為0.342、0.386，且指標(biāo)變異系數(shù)為0.056～0.140，均小于0.25，提示函詢專家意見逐漸趨于一致，所得結(jié)果具有代表性，且結(jié)論可靠。

3.2 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系在術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理中的應(yīng)用效果

本研究在先天性心臟病介入術(shù)后患兒并發(fā)癥預(yù)防護理中應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，結(jié)果顯示，觀察組穿刺部位血腫、肺部感染、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組并發(fā)癥預(yù)防護理質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)文獻(xiàn)檢索、專家函詢所得護理質(zhì)量敏感指標(biāo)涉及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險識別、健康教育、預(yù)防護理，實現(xiàn)了對先天性心臟病介入術(shù)后患兒并發(fā)癥風(fēng)險的有效評估、分級，能為并發(fā)癥預(yù)防護理提供依據(jù)，保證了護理的針對性及有效性。本研究根據(jù)先天性心臟病患兒介入術(shù)后常見并發(fā)癥設(shè)計了相應(yīng)護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，包括“肺部感染預(yù)防護理”“穿刺點血腫預(yù)防護理”“心律失常預(yù)防護理”“其他并發(fā)癥預(yù)防護理”，明確了各類并發(fā)癥預(yù)防護理要求，為臨床并發(fā)癥預(yù)防護理提供了證據(jù)支持，有助于規(guī)范臨床護理操作，強化護理干預(yù)效果，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究篩選護理質(zhì)量敏感指標(biāo)“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”下設(shè)二級指標(biāo)“護理制度與規(guī)范”“護理管理體系”，從護理制度、護理培訓(xùn)、護理質(zhì)量評價等角度出發(fā)開展臨床護理管理，可提升護士業(yè)務(wù)水平，改進(jìn)護理質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)文獻(xiàn)檢索、專家函詢得到的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有科學(xué)性與實用性，其在先天性心臟病介入術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護理中應(yīng)用，能改善預(yù)防護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。