多模態(tài)監(jiān)測在重型顱腦損傷患者中的應用進展

李晴 鐘興明 沈麗娟

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見的嚴重問題之一，具有預后差、病死率高、致殘率高的特點。顱腦損傷下，神經(jīng)細胞受損加上缺血缺氧造成損傷部位水腫、顱內(nèi)壓增高和腦灌注壓下降，導致繼發(fā)性腦損傷[1]。繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生發(fā)展依賴于對全身和腦部參數(shù)的監(jiān)測。與傳統(tǒng)監(jiān)測手段相比，多模態(tài)監(jiān)測可以實時、連續(xù)地進行監(jiān)測并為臨床治療提供詳細精確的數(shù)據(jù)。多模態(tài)監(jiān)測（multimodality monitoring，MMM）指的是應用當前最先進的技術(shù)對大腦病理生理變化進行實時監(jiān)測并評估大腦功能方法的總稱。通常包括顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、腦組織氧監(jiān)測、腦氧代謝監(jiān)測、腦電監(jiān)測、腦血流監(jiān)測等。本文簡要綜述現(xiàn)今用于重型顱腦損傷患者的多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)和相關(guān)護理措施，展望未來重癥護理發(fā)展模式。

1 多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)介紹

1.1 顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測

顱內(nèi)壓又稱腦壓，是顱腔內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、血液)對顱壁產(chǎn)生的壓力。ICP升高是導致重型顱腦損傷患者病情惡化、預后不良，甚至死亡的重要原因之一[2]。而ICP升高的臨床癥狀，如頭痛、意識水平改變和嘔吐，具有非特異性，不能及時反映顱腦損傷，需要借助影像學數(shù)據(jù)來輔助臨床診斷和治療。因此，對于顱腦損傷急性期的患者來說，早期進行ICP監(jiān)測，有助于掌握顱腦病理生理改變情況，以指導臨床治療，提高治療效果和判斷預后，降低病死率[3]。目前ICP監(jiān)測可以分為無創(chuàng)監(jiān)測及有創(chuàng)監(jiān)測兩大類。

1.1.1 無創(chuàng)ICP監(jiān)測 無創(chuàng)ICP監(jiān)測的方法有很多種，如前囟測壓法(AFP)、視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、生物電阻抗法（BIA）、閃光視覺誘發(fā)電位檢測法（f-VEP）、鼓膜移位測試法（TMD）。有創(chuàng)ICP監(jiān)測是顱內(nèi)壓監(jiān)測公認的“金標準”，在滿足臨床適應證時應該進行，然而，該過程是侵入性的并且有出血、感染、導管堵塞的風險，因此，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在危重患者中具有重要的價值。Robba等[4]的研究評估了有創(chuàng) ICP 監(jiān)測和無創(chuàng)ICP監(jiān)測所得數(shù)值的一致性，發(fā)現(xiàn)與TCD相比，ONSD在監(jiān)測 ICP 方面表現(xiàn)出了較好的準確性。因為視神經(jīng)被腦脊液包圍，腦脊液與大腦的心室系統(tǒng)相連。由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成的視神經(jīng)鞘與蛛網(wǎng)膜下腔的少量腦脊液交界。所以ICP升高時，腦脊液通過視神經(jīng)鞘進入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，導致視神經(jīng)鞘膨脹，以球后3 mm處擴張最明顯[5]。測量時，患者取仰臥位，頭部和上半身抬高20°～30°，避免對眼部施加壓力。囑患者在閉眼時向前看，將涂有凝膠的高頻超聲探頭輕置于患者閉合的眼瞼上。在球后3 mm擴張最明顯處測量，每只眼睛都要測量矢狀面和橫斷面，取平均值以減少誤差。在數(shù)據(jù)記錄前囑患者保持該姿勢1 min。ONSD超聲檢查作為一種操作簡單、可重復性強的床旁ICP監(jiān)測技術(shù)，具有無創(chuàng)、安全、低成本、數(shù)據(jù)易獲取的特點，現(xiàn)在已成為臨床超聲的熱點，大大減輕了患者的痛苦和醫(yī)療成本。但其測量結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性仍需大量臨床數(shù)據(jù)檢驗。

1.1.2 有創(chuàng)ICP監(jiān)測 有創(chuàng)ICP監(jiān)測包括腰椎穿刺、腦室外引流（EVD）、硬膜外或硬膜下監(jiān)測、腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測、神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測、有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI）等。在當今技術(shù)下，EVD是監(jiān)測ICP比較準確、可靠方法[6]。通常采用側(cè)腦室前角穿刺法，將含有光導纖維探頭的硅膠導管或壓力傳感器探頭置入側(cè)腦室內(nèi)，導管另一端連接顱內(nèi)壓檢測儀，將導管感應到的壓力信號轉(zhuǎn)換成電信號，監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測的同時開放腦脊液引流可以簡單而有效降低顱內(nèi)壓[7]。調(diào)查顯示[8]，重型顱腦損傷患者入院72 h內(nèi)進行ICP監(jiān)測有利于降低住院病死率、降低腦水腫和腦室出血的風險。腦室外引流監(jiān)測ICP具有高度的準確性，是ICP監(jiān)測的“金標準”。但它屬于侵入性操作，穿刺不僅給患者帶來了不適的體驗，也增加了出血、感染的風險。近年來，諸多學者從各個方面探求腦室外引流并發(fā)癥的影響因素，以期進一步了解重型顱腦損傷的預后，降低腦室外引流對患者的損傷。Gu等[9]的研究顯示，重型顱腦損傷患者EVD脫機試驗期間 ICP 的異常升高，可能與身體的損傷后失調(diào)，以及失去外部引流通路后顱腔內(nèi)容物的釋放受阻有關(guān)，ICP的異常升高導致了不利的結(jié)果。因此，臨床醫(yī)生有望通過EVD撤機期間ICP的參數(shù)預測重型顱腦損傷患者的預后。對于護理人員來說，應確保EVD監(jiān)測系統(tǒng)的正確歸零、妥善放置、無菌和完整性。在腦脊液采樣過程中嚴格無菌操作，減少醫(yī)源性感染。

1.2 腦血流（CBF）監(jiān)測

正常情況下，人的大腦重量僅占體質(zhì)量的2%～3%，而需要消耗20% 的可用氧氣。大腦的正常功能嚴重依賴于代謝需求、氧氣交換以及一些營養(yǎng)物質(zhì)的輸送和細胞代謝廢物的排出，兩者之間的配合需要腦血流量的持續(xù)調(diào)節(jié)。腦的高代謝率和有限的能量儲存，凸顯了CBF對于輸送營養(yǎng)物質(zhì)以及排出代謝廢物的重要性[10]。因此，充足、穩(wěn)定的腦血流供給對保障腦組織的正常功能極其重要。而顱腦損傷時顱內(nèi)壓力增高，顱內(nèi)壓持續(xù)升高會導致腦血流量減少，腦組織缺氧，甚至移位形成腦疝，患者出現(xiàn)昏迷，意識障礙，甚至死亡。長期的腦灌注量不足會對大腦產(chǎn)生不可逆的損傷。在對重型顱腦損傷患者進行的多模態(tài)監(jiān)測中，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）提供了一種非侵入性、便攜和無輻射的方法來評估腦循環(huán)。TCD是一種床旁檢查，1982年由挪威學者首先建立了診斷方法，于1988年引入我國。其以顱骨自然薄弱處為檢查聲窗，借助超聲多普勒效應，使超聲聲束穿透顱骨自然薄弱部位，掃描顱內(nèi)血管，通過對顱內(nèi)血管的頻譜分析獲得血管的血流動力學參數(shù)，以監(jiān)測顱內(nèi)主要血管血液循環(huán)狀態(tài)的改變[11]。腦血流量監(jiān)測能夠直接監(jiān)測顱腦損傷患者局部腦灌注量的改變，也能間接了解顱內(nèi)壓變化，以便及時對患者病情變化做出反應。此外，Jin等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TCD可以預測重型顱腦損傷患者的預后，通過ICP監(jiān)測和TCD的聯(lián)合應用，可以對一些患者進行微創(chuàng)治療。這與去骨瓣減壓術(shù)相比，顯著降低了醫(yī)療成本和對患者身體的損傷，而對患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率的影響還有待進一步驗證。若護理人員能熟練掌握TCD的內(nèi)容，便能夠早期對顱內(nèi)情況做出判斷，提出預見性護理措施，促進患者預后。

1.3 腦組織氧代謝監(jiān)測

高耗氧量加上有限的儲能使得大腦對于缺氧十分敏感，缺血、缺氧超過5 min，腦組織會產(chǎn)生不可逆的損傷。而重型顱腦損傷患者往往存在不同程度的腦血管病理性改變引起腦組織氧代謝異常，最終造成顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷。因此，監(jiān)測腦氧代謝能夠預防繼發(fā)性損傷、改善顱腦損傷患者預后。腦氧代謝監(jiān)測的主要方法包括頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、近紅外光譜儀（NIRS）、腦組織氧分壓（PbtO2）。SjvO2通過頸內(nèi)靜脈穿刺，將光纖導管尖端置于乳突水平C1下緣，通過光纖中的光電傳感器來監(jiān)測全腦血氧飽和度。SjvO2是對ICP和腦灌注壓的補充，適用于早期重型顱腦損傷患者，有利于早期識別腦缺血、缺氧，改善預后[13]。然而，SjvO2為侵入性操作，有一定的出血和感染風險，另外，由于SjvO2監(jiān)測全腦的血氧飽和度，而左頸靜脈和右頸靜脈都不能精確的代表腦靜脈，因此雙側(cè)SjvO2的監(jiān)測值存在差異。與NIRS的無創(chuàng)性監(jiān)測相比，PbtO2作為最直接的有創(chuàng)腦氧監(jiān)測技術(shù)，通過放置在腦內(nèi)的細探頭直接測量腦氧分壓。PbtO2不等于外周血氧飽和度，實際上是腦動靜脈氧分壓差、CBF和組織氧的結(jié)合[14]，能夠直接反映腦組織氧合狀態(tài)。目前重度顱腦損傷治療指南建議維持PbtO2在 15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[15]。重型顱腦損傷患者缺氧程度和持續(xù)時間與預后有很大關(guān)系，PbtO2通過置入腦組織內(nèi)的傳感器，可以監(jiān)測大腦組織的局部供氧狀態(tài)，及時反映腦組織缺氧情況，改善神經(jīng)功能預后。Komisarow等[16]等在對重型顱腦損傷患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)， PbtO2監(jiān)測與住院死亡率降低、住院時間延長和 ARDS 風險相關(guān)。這為更好照護重型顱腦損傷患者提供進一步指導。此外，Hoffman等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，PbtO2監(jiān)測與ICP監(jiān)測結(jié)合使用能夠降低重型顱腦損傷患者的住院病死率。NIRS作為迄今為止唯一可用的非侵入性床邊腦血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)，近年越來越多的應用于臨床。但對重型顱腦損傷患者來說，很難對大腦血流動力學進行連續(xù)性和非侵入性的監(jiān)測[18]。

1.4 腦電生理監(jiān)測

1.4.1 腦電圖 入住ICU的重型顱腦損傷患者中有14%～61%會出現(xiàn)癲癇發(fā)作或周期性發(fā)作[19]。腦電圖可以深度了解大腦功能狀態(tài)，常用來監(jiān)測重癥昏迷患者非驚厥性癲癇發(fā)作。腦電圖（EEG）是通過在患者頭皮上放置電極，利用電極將腦細胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動放大并記錄而獲得的圖形，是對神經(jīng)元的直接測量[20]。EEG的改變早于臨床的病情變化，能夠反映意識覺醒水平的變化和腦功能損傷程度，對于昏迷的患者EEG 監(jiān)測應該持續(xù)24～48 h。此外，持續(xù)性EEG監(jiān)測有利于指導藥物治療[21]，對判斷顱腦損傷患者的預后也有一定價值[22]。標準EEG圖形復雜，準確解讀有一定的難度。定量腦電圖(qEEG)通過對原始EEG頻率和幅度進行分析和計算得到振幅整合腦電圖（aEEG），aEEG振幅直接反映腦損傷的嚴重程度，腦缺氧時aEEG幅度明顯下降，根據(jù)aEEG幅度上下界的平均值將aEEG的趨勢分為3個等級。等級越高，損傷越嚴重，患者醒來的可能性越小[23]。EEG具有安全性高、易于放置的特點，但周圍其他儀器的干擾、電極片與患者頭皮的不充分接觸以及使用電極片的數(shù)量都會影響其測量結(jié)果的準確性。EEG波形復雜，但對顱腦損傷患者至關(guān)重要，護理人員應加強培訓腦電生理方面知識，做到早期識別異常腦電，及時給予干預。

1.4.2 腦誘發(fā)電位 誘發(fā)電位在重癥醫(yī)學中具有輔助診斷和判斷預后的作用[24]，是神經(jīng)系統(tǒng)在受到體內(nèi)外的特異性刺激（電、光、聲刺激）時產(chǎn)生的一種局部電位變化。分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）、聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）。其中MEP、SSEP可在短期內(nèi)評估預后，有助于制訂治療計劃并實施[25]。一項對43例重度腦損傷患者的前瞻性研究表明，高振幅的短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位（SLSEP）和腦電反應性（EEG-R）的存在是重型顱腦損傷患者預后良好的預測指標[26]。腦誘發(fā)電位監(jiān)測為非侵入性且結(jié)果易獲得，但顱腦損傷病理復雜，結(jié)論需結(jié)合其他監(jiān)測儀器結(jié)果謹慎判定。

1.5 腦溫監(jiān)測

顱腦損傷患者在傷后通常會出現(xiàn)腦溫升高，當溫度＞38℃時，常伴有ICP升高，腦溫升高是繼發(fā)性腦組織損傷的誘因之一[27]。研究顯示，低溫對神經(jīng)有一定的保護作用[28]。此外，在標準治療的基礎上對顱腦損傷患者應用局部亞低溫輔助治療可改善患者腦血流量指標，降低顱內(nèi)壓[29]。溫度過高或過低都會對機體產(chǎn)生不利的影響，目標溫度管理（TTM）期間監(jiān)測腦溫是必要的，將腦溫探頭放于腦室中，連接半導體溫度顯示裝置監(jiān)測腦溫變化。TTM是用藥物或物理的方法快速將核心溫度降至目標水平，以達到降低ICP、保護神經(jīng)的目的。降溫方法：先用冬眠藥物降溫，患者進入冬眠狀態(tài)后，再用物理降溫，使肛溫逐漸降至33～35℃。復溫時先停物理降溫，采用自然復溫法逐漸升溫。腦溫監(jiān)測能更精確地控制亞低溫的過程，防止溫度忽高忽低及復溫過快現(xiàn)象。

2 多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)相關(guān)護理

2.1 體位與顱內(nèi)壓的關(guān)系

一項體位與顱內(nèi)壓順應性關(guān)系的橫斷面研究顯示，坐位和直立位時的ICP低于仰臥位[30]。抬高床頭是顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓患者護理中的常規(guī)護理程序，目的是通過無創(chuàng)性物理干預促進顱內(nèi)靜脈回流、增加腦脊液（CSF）引流以降低ICP。研究顯示[31]，當床頭抬高30°時ICP降低，腦灌注壓(CPP)明顯升高。監(jiān)測過程中如果發(fā)現(xiàn)ICP逐漸升高，患者出現(xiàn)呼吸困難伴血氧飽和度（SpO2）下降而意識瞳孔無明顯改變時，應考慮發(fā)生呼吸道阻塞，要及時處理。監(jiān)測期間盡量使患者保持安靜，避免躁動引起ICP升高。確保有效供氧，一般供氧濃度在30%～50%，保持血氧飽和度＞97%。

2.2 腦溫監(jiān)測護理

腦溫監(jiān)測聯(lián)合亞低溫治療期間需嚴密監(jiān)測腦溫變化，防止溫度變化過快。低溫狀態(tài)下皮膚血液循環(huán)緩慢，抵抗力下降容易發(fā)生壓力性損傷和凍傷，因此皮膚脂肪薄弱和骨隆突處需加棉墊保護，物理降溫時使用的冰袋或冰毯不可直接接觸患者皮膚，需以毛巾或紗布包裹，必要時可加蓋棉被。

2.3 腦電圖監(jiān)測護理

監(jiān)測前對監(jiān)測裝置進行性能檢查，確保EEG監(jiān)測裝置正常，監(jiān)測時囑患者取坐位或臥位，將電極帽妥善固定在頭部特定位置，防止脫落、打折。監(jiān)測過程中嚴密觀察患者神志和生命體征變化，出現(xiàn)不適表現(xiàn)立即停止操作，監(jiān)測結(jié)果應結(jié)合腦電圖波形綜合判斷。行持續(xù)性腦電圖監(jiān)測時電極片定時更換，關(guān)注粘貼電極片處皮膚狀況，若有過敏現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予對癥處理。

2.4 管道護理

保持管路通暢，導管的最佳位置對監(jiān)測結(jié)果的準確性十分重要，導管放置妥當后應該妥善固定，以減少脫位或移位的機會，提高監(jiān)測結(jié)果的準確性。置管時預留出足夠的長度便于患者翻身、更換體位、接受治療。線路擺放根據(jù)各檢測儀器線路的走向順勢放置，保持各線路無打折扭曲，明確標識；電源連接處妥善固定，防止脫落。翻身拍背時，用手輕托固定患者頭部，以保證頭部與監(jiān)護探頭之間不會產(chǎn)生移位。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.5.1 感染 感染是所有監(jiān)測最常見的并發(fā)癥。監(jiān)測時間越長，感染的概率就越大，嚴重者可發(fā)生腦膜炎、腦膿腫，引起繼發(fā)性腦損傷，影響患者預后。要求護理人員在進行換藥等操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，管道接頭每日消毒后用無菌紗布包裹固定。通過對相關(guān)護理人員進行有關(guān)感染控制的培訓，減少腦脊液的采樣次數(shù)以及剃去毛發(fā)等措施可以減少感染發(fā)生率[32]。

2.5.2 出血 常見于有創(chuàng)的多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)，如腦氧監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測，出血過多會導致大腦不可逆的損傷。出血的發(fā)生與血小板水平有關(guān)，常規(guī)應用抗凝藥物時要平衡出血和下肢深靜脈血栓的風險。關(guān)注患者凝血功能，定期行血常規(guī)檢查。囑進行有創(chuàng)監(jiān)測的患者不可隨意變換體位，以免牽拉導線引起出血。躁動患者必要時遵醫(yī)囑使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑。

2.6 基礎護理

保持床單位清潔、干燥、平整、透氣，污染時及時更換；患者每2 h更換移位，使用甘油按摩受壓部位，骨隆突處墊軟毛巾或海綿，減少這些部位的摩擦，防止發(fā)生壓力性損傷。對于顱腦損傷不能經(jīng)口進食的患者，需要早期盡快行腸內(nèi)營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)攝入以優(yōu)化全身免疫和器官功能，促進神經(jīng)元修復和疾病恢復[33]。顱腦損傷患者由于長期臥床，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）。在護理過程中要定時更換體位，協(xié)助患者進行下肢關(guān)節(jié)的主動或被動運動。

3 小結(jié)

重型顱腦損傷的病理復雜，沒有任何單一的設備能夠精準監(jiān)測顱腦損傷的各項指標，而且患者病情變化快，更需要全面監(jiān)測以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并積極采取有效措施。因此，重癥患者病情監(jiān)測進入多模態(tài)監(jiān)測時代是必然。多模態(tài)監(jiān)測模式結(jié)合了顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦組織氧分壓監(jiān)測、腦血流量監(jiān)測、腦電生理監(jiān)測、腦溫監(jiān)測等，能夠從多方面、多層次監(jiān)測顱腦功能狀態(tài)，反映顱腦病理生理變化，從而準確制訂治療方案、評估治療效果、改善疾病預后。顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅可以反映疾病的嚴重性，也有助于指導治療和判斷預后。腦組織氧分壓是一種安全、可靠的監(jiān)測手段，能實時、連續(xù)、動態(tài)、準確地反映腦組織的氧供情況，判斷缺氧程度，對重型腦損傷患者預后的判斷有較大意義。腦電圖監(jiān)測應用于神經(jīng)重癥有助于識別非驚厥性癇病發(fā)作（NCS）和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE），減少癇性發(fā)作所致腦損傷。顱腦損傷監(jiān)護技術(shù)已經(jīng)進入多模態(tài)監(jiān)測時代，而對應的護理仍是以基礎護理為主，缺少針對性的護理措施。

綜上所述，隨著技術(shù)的進步，醫(yī)療器械的精進使得重型顱腦損傷患者各項指標的監(jiān)測更加精確，多模態(tài)監(jiān)測下，各儀器的聯(lián)合使用使得醫(yī)師對病情的判斷也愈發(fā)完善。這對護理模式提出了更高的要求，護理不能僅停留在以對癥護理為主的基礎護理上，也要能在多學科團隊治療的基礎上，提出相應的精準護理模式。