皮膚檢測技術(shù)在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中的應(yīng)用現(xiàn)狀

桓秀山 楊霞 王曉潔 楊井 曾玲玲

壓力性損傷（pressure injury，PI）早期也被叫做壓瘡、褥瘡。2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）正式更名并更新了其定義，即位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況會影響皮膚和/或軟組織對壓力和剪切力的耐受性[1]。隨著社會人口老齡化進(jìn)程，PI 是嚴(yán)重的慢性病并發(fā)癥并威脅著人們的生命健康，給個(gè)人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù) PI 是可以避免的，治療 PI 的策略是以預(yù)防為主。預(yù)防 PI 的關(guān)鍵在于早期識別風(fēng)險(xiǎn)患者，除常規(guī)量表評估工具外，多種皮膚檢測技術(shù)也被應(yīng)用于 PI 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中。早期合理準(zhǔn)確地識別PI 風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取相應(yīng)的預(yù)警干預(yù)策略，將會最大限度地減輕患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

1 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前應(yīng)用最廣泛的是使用量表評估工具對PI 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)危險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的預(yù)防措施，這些量表評估工具在 PI的預(yù)測和預(yù)防中發(fā)揮重要作用。國際上有幾種使用廣泛的PI 危險(xiǎn)因素評估量表，其適用對象和評估的重點(diǎn)不同。Braden量表運(yùn)用最廣泛，大多數(shù)普通病房使用此量表；老年病房大多使用Norton 量表； 重癥監(jiān)護(hù)病房大多使用Waterlow 量表[3]。研究[4]表明,個(gè)體差異也影響著 PI 的發(fā)生，因此，PI風(fēng)險(xiǎn)評估量表應(yīng)該個(gè)體化地應(yīng)用。因種族不同、皮膚特性及國情不同，國外的評估量表在我國臨床應(yīng)用中存在陽性預(yù)報(bào)率不夠理想的情況。國內(nèi)也在嘗試參考國外經(jīng)典量表的基礎(chǔ)上制定符合我國實(shí)際情況的 PI評估量表[5]。2019年系統(tǒng)評價(jià)顯示，大多數(shù)量表預(yù)測模型的構(gòu)建基于臨床經(jīng)驗(yàn)而非循證，存在偏倚，且大多未進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證，導(dǎo)致模型穩(wěn)定性和外推性較差[6]。當(dāng)前對 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警主要依賴于臨床醫(yī)護(hù)人員對皮膚表面的視覺和觸覺主觀判斷，但皮膚表層以下組織損傷的生理變化可早于皮膚表層變化 3～10 d，皮膚表層變化的滯后使得早期肉眼發(fā)現(xiàn)PI 存在一定困難。有數(shù)據(jù)表明，主觀評判僅能準(zhǔn)確辨別出 20%～40%表層組織損傷情況，并依賴于評判人員的經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上反映了該方法在早期識別 PI 上存在的缺陷[7]。隨著 PI 危險(xiǎn)因素的不斷更新，目前還沒有一種能反映所有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的評估工具，對 PI 發(fā)生危險(xiǎn)程度的估計(jì)需結(jié)合專業(yè)人員的臨床判斷及皮膚檢測輔助工具的使用。此外，新指南首次提出了可考慮使用皮下濕度 / 水腫測量裝置作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助方法，在討論部分也提到了多種皮膚檢測評估的新技術(shù)，包括超聲、激光多普勒血流測定等[8]。

2 皮膚檢測技術(shù)在PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 皮膚壓力傳感監(jiān)測

在陳善恒等[9]關(guān)于改良式氣墊床的一項(xiàng)研究中顯示，改良式氣墊床的床體設(shè)置有多個(gè)檢測氣囊，并設(shè)有壓力監(jiān)測器和計(jì)時(shí)器。改良式氣墊床是一種集成化的信息智能床，包括壓力檢測裝置、計(jì)時(shí)器、報(bào)警裝置等。然后經(jīng)由各種數(shù)據(jù)線與計(jì)算機(jī)相連，監(jiān)測與控制氣墊床氣囊壓力。在使用配備信息預(yù)警系統(tǒng)的改良式氣墊床體單元時(shí)， 如果患者某一局部長期受壓或身體某一部位受到的壓力過大時(shí)，該系統(tǒng)的報(bào)警裝置就會發(fā)出警報(bào)，提醒護(hù)理人員為患者更換體位或重新對氣墊氣囊壓力進(jìn)行設(shè)定。該研究者認(rèn)為，長期臥床的患者使用改良式氣墊床這種集成信息化智能床體單元防治 PI，具有以下優(yōu)勢：①可有效地分散患者全身受到的壓力，降低其局部組織承受的壓力。②改良式氣墊床的床面可增設(shè)微孔，通過氣囊和其他設(shè)備從微孔出氣或通風(fēng)，從而使受壓皮膚保持干燥，避免其發(fā)生浸潤性損傷。使用壓力監(jiān)測氣墊床防治 PI 是有效手段之一，但壓力監(jiān)測氣墊床的成本較高，該研究者所提及的配備床體多點(diǎn)控制單元功能的集成化的信息智能床成本更高，而其在 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方面的效果也有待進(jìn)一步研究。

2.2 皮膚溫度測量與紅外熱成像

研究發(fā)現(xiàn) , 受壓界面皮膚溫度的變化對 PI 發(fā)生具有重要影響[10]。在江小瓊等[11]的一項(xiàng)應(yīng)用便攜式紅外熱成像儀獲取患者側(cè)臥位時(shí)骶尾部皮膚溫度變化與壓力關(guān)系的研究結(jié)果表示：皮膚溫度監(jiān)測能夠較好地預(yù)測 PI 的發(fā)生，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者入院后第 4、5 天骶尾部皮膚溫度的變化情況， 當(dāng)皮膚相對溫差≤ -0.1℃時(shí)，暗示具有 PI 形成風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，以降低 PI 的發(fā)生率。楊颯等[12]研究中表示熱成像能夠識別組織和皮膚的溫度變化，比 PI 評估量表有更好的敏感性與精確度，根據(jù)熱成像測量結(jié)果，為存在 PI 風(fēng)險(xiǎn)的患者提供定位靶向治療，能夠有效減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而在 Scafide 等[13]研究中表示熱成像是研究最多的技術(shù)，共確定了7 項(xiàng)研究，但研究結(jié)果并不一致。此外，熱成像需要患者特定體位，以便暴露皮膚的溫度，且有足夠的時(shí)間在評估前穩(wěn)定。這種額外的努力可能會導(dǎo)致護(hù)士不愿在日常臨床實(shí)踐中使用這項(xiàng)技術(shù)。在 Oliveria 等[14]的研究中也表示在確定紅外成像識別危險(xiǎn)受試者的可能性時(shí)，與使用Braden 量表的對照護(hù)士和研究護(hù)士相比，識別了更多受試者患肺炎的高風(fēng)險(xiǎn)，熱成像術(shù)檢測組織和皮膚溫度變化的能力與組織損傷途徑引起的炎癥過程有關(guān)。而 Andersen 等[15]的研究也表示皮膚溫度測量被證明對預(yù)測壓力性損傷不那么有吸引力。因此皮膚溫度檢測方法和熱成像技術(shù)能否準(zhǔn)確預(yù)測PI發(fā)生，需要更多的研究來評估未暴露于壓力區(qū)域的皮膚溫度，并將這些區(qū)域與暴露于壓力的區(qū)域進(jìn)行比較，以檢驗(yàn)其在 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中的作用。

2.3 高分辨率超聲（HRUS）檢測

自 20 世紀(jì) 50 年代以來， 超聲一直被用于幫助診斷和評估人類病理，可作為一種安全、經(jīng)濟(jì)有效的方式來評估和診斷軟組織損傷。超聲技術(shù)的最新發(fā)展使得用于 B 模成像的超聲頻率得以增加。15 MHz（兆赫）和更高的頻率使得其能夠以比以前更高的分辨率對組織進(jìn)行成像。雖然更高的頻率可以獲得更高的分辨率，但聲波的穿透深度降低了，因此，HRUS 是近表面病理成像的理想選擇[16]。HRUS 圖像與組織學(xué)檢查檢測到的特征有很強(qiáng)的相關(guān)性，在臨床體征之前，皮下組織和皮膚水腫79.3% 的解剖圖像無紅斑。因此，HRUS 提供了一種比目前依賴于對臨床體征的視覺評估更早檢測皮下組織損傷的方法。HRUS 是研究 PI 發(fā)病機(jī)制的有效輔助手段，提供了一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法來檢測皮下組織和皮膚的早期變化。對有 PI 發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位的檢查表明，HRUS 可以成為 PI 預(yù)防或管理的一個(gè)有價(jià)值的工具。HRUS 可以檢測早期 PI 發(fā)展獨(dú)立于臨床體征。而在 Andersen 等[15]所研究的 4 種方法中也表示，超聲測量似乎是預(yù)測 PI 最有前途的技術(shù)。在Oliveria 等[14]的研究中也同樣表示掃描電子顯微鏡測量和超聲在早期預(yù)測組織損傷時(shí)似乎都是準(zhǔn)確的方法。這與黃麗等[17]的研究，彩色多普勒超聲可提高深部組織損傷期壓力性損傷評估準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床對壓力性損傷盡早進(jìn)行干預(yù)的結(jié)果相一致。此外在孫延玲等[18]的研究中也表示超聲是一種最為可靠的早期發(fā)現(xiàn)皮膚深部組織損傷并進(jìn)行預(yù)測 PI 進(jìn)展的檢查方式。在劉琴芳等[19]的研究中表示，目前多數(shù)臨床科室對于超聲技術(shù)的應(yīng)用和圖像解析掌握情況不夠理想，經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)病房的醫(yī)護(hù)人員能正確辨析和解讀壓力性損傷的超聲圖像征象，提高 PI 分期診斷率 , 具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該研究的病例數(shù)有限 , 結(jié)果可能存在偏倚 , 由于部分患者局部皮膚存在異質(zhì)性, 例如局部存在老繭, 組織干燥， 脆性增加 , 或者合并存在失禁性皮炎等病理改變 , 可能給淺表超聲圖像的解讀帶來困難。需要更多研究來證實(shí)這些超聲圖像與PI 病理改變的相互聯(lián)系。因此 , 超聲成像技術(shù)在 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中應(yīng)用實(shí)踐仍然需要進(jìn)一步探索和逐步完善。

2.4 皮膚組織反射光譜分析

組織反射光譜（tissue reflectance spectroscopy，TRS）是一種量化皮膚顏色的非侵入性方法[20]，是用皮膚成分對光的特征吸收來測量存在的各種成分的量。白光照射在皮膚上，同時(shí)探測器測量返回的光，根據(jù)返回光的光譜特性，可以確定每種皮膚發(fā)色團(tuán)的相對量。大多數(shù)情況下，TRS 可以量化由化妝品、外用藥膏、紫外線或其他刺激物引起的紅斑。最近，國外已有研究將 TRS 用于反應(yīng)性充血或Ⅰ期壓力損傷性紅斑的風(fēng)險(xiǎn)識別。Sprigle 等[21]表示，目前臨床醫(yī)生目視評估皮膚，以手指按壓試驗(yàn)是否變白確定Ⅰ期壓力相關(guān)性紅斑的存在，然而， 皮膚色素沉著會掩蓋紅斑的視覺跡象，從而阻礙深色皮膚的臨床評估，深色皮膚Ⅰ期 PI 更有可能未被發(fā)現(xiàn)，并惡化為全層潰瘍。在 Sterner 等[22]的研究中表示反射分光光度計(jì)可以作為一個(gè)有用的工具來評估皮膚區(qū)域發(fā)展為 PI 的風(fēng)險(xiǎn)。反射分光光度法似乎是檢測 PI 發(fā)展的危險(xiǎn)區(qū)域的有用工具。該技術(shù)使用簡單，可以記錄膚色的微小變化。該研究對指壓變白 / 不變白紅斑的分類達(dá)到了較高的精度，該設(shè)備的進(jìn)一步發(fā)展將是有益的。在 Scafide 等[13]的研究中也表示用反射光譜法測量紅斑可以有效地區(qū)分壓力相關(guān)性紅斑。應(yīng)用近紅外光譜法監(jiān)測受壓狀態(tài)下 PI 易患組織血氧狀況，分析壓力對 PI 易患組織血氧參數(shù)影響，研究表示血氧參數(shù)可能是評價(jià) PI 風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)，因此應(yīng)用近紅外光譜法監(jiān)測PI 易患組織血氧參數(shù)及評估壓力影響是一種進(jìn)行PI早期預(yù)警的有效方法[23]。然而，幾項(xiàng)關(guān)于皮膚組織反射光譜分析的研究都具一定的局限性，受試者人數(shù)較少可能會限制外部有效性，內(nèi)部有效性風(fēng)險(xiǎn)可能是由于儀器偏差造成的，對這些光譜分析算法的影響尚不清楚。

2.5 皮膚血流灌注檢測

激光多普勒血流儀（LDF）是一種無創(chuàng)性皮膚血流監(jiān)測設(shè)備，可對PI 高?；颊哌M(jìn)行皮膚血流的檢測， 并評估組織缺血的嚴(yán)重程度，可作為 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的一種方法[24]。不足之處是其儀器成本比較高，能檢測組織深度太淺，僅約 1 mm[25]，并且該設(shè)備僅能夠檢測紅細(xì)胞相對濃度及速度，無法有效反應(yīng)血流對于氧供的作用。Liao 等[26]關(guān)于大鼠壓力對皮膚血流的影響研究表示， 使用 LDF 對于壓力作用的缺血部位皮膚血流的灌注檢測顯示，預(yù)測PI 是可行的。Jan 等[27]的研究結(jié)果表示，皮膚血流振蕩的調(diào)節(jié)變化可能是預(yù)測 PI 風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有希望的指標(biāo)。LDF 等工具可以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員識別有 PI風(fēng)險(xiǎn)的人，并提供特定的干預(yù)措施來補(bǔ)償受損的部分，對皮膚血流的分析比局部皮膚溫度測量或?qū)诘哪恳曈^察更有效。此外，血流振蕩光譜與非線性復(fù)雜性分析等方法也能夠有效地反映皮膚血流灌注的情況[12]。另外，在 Liao 等[26]研究中進(jìn)一步指出，皮膚血流振蕩的非線性特性可以用來預(yù)測血管舒張功能受損，隨著對血流動力學(xué)的進(jìn)一步了解，可以根據(jù)基線血流信號的測量來確定微血管系統(tǒng)的狀態(tài)。但國內(nèi)外的研究較少，在 Scafide 等[13]的研究中也表示，只有一項(xiàng)調(diào)查激光多普勒流量測量的單一研究的結(jié)果是很有前途的，但還需要進(jìn)一步的研究。

2.6 表皮下水分掃描電子顯微鏡（SEM）檢測

表皮下水分是一種生物物理指標(biāo)，用來反映皮膚表皮的防御功能。當(dāng)毛細(xì)血管受到壓迫時(shí)，氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，代謝產(chǎn)物開始沉積在周圍組織上，損傷組織毛細(xì)血管，使通透性增加，將液體帶到組織間隙， 引起水腫，從而使表皮下水分 SEM 值增加。炎癥反應(yīng)如水腫、紅斑和熱感是持續(xù)壓力性損傷的早期癥狀[28]。SEM 掃描儀是一種手持設(shè)備，設(shè)備傳感器比較多個(gè)局部測量值，以確定表皮下水分 SEM 中的波動，該設(shè)備通過直接測量傳感器的電容來識別 PI 風(fēng)險(xiǎn)增加的特定解剖區(qū)域，該設(shè)備用于評估 PI 風(fēng)險(xiǎn)增加的足跟和骶骨時(shí)，作為當(dāng)前護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（standards of care，SOC）的附件，自 2014 年首次上市以來， 沒有不良或嚴(yán)重不良安全事件的報(bào)告[29]。在Cohen 等[30]的研究中也表示，在PI 形成的最早階段， 當(dāng)只有微觀的細(xì)胞和組織損傷時(shí)，通常在完整的皮膚下，由于毛細(xì)管通透性增加，細(xì)胞外液含量有少量增加，這使得免疫系統(tǒng)細(xì)胞能夠滲透到損傷區(qū)域。這些微觀水含量變化無法通過其他方式直觀地或及時(shí)地檢測到，SEM 掃描儀通過監(jiān)測前述的水變化為護(hù)理人員提供了確定風(fēng)險(xiǎn)或早期檢測形成的 PI，然后及時(shí)干預(yù)，以阻止和逆轉(zhuǎn)微觀損傷，能夠檢測表皮下液體含量變化，小到 1 ml，是一個(gè)敏感的工具， 用于檢查由持續(xù)的組織變形引起的物理損傷的不可見跡象[30]。Scafide 等[13]的研究中有證據(jù)支持使用表皮下水分SEM 測量作為早期識別PI 的潛在工具， 特別是可壓白性紅斑和不可壓白性紅斑，該研究使用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐（JHNEBP）評分量表進(jìn)行的評估，與研究中確定的其他技術(shù)相比，整個(gè)表皮下水分 SEM 測量研究方法的嚴(yán)謹(jǐn)性始終更高，大量關(guān)于表皮下水分 SEM 測量的研究，包括多個(gè)高質(zhì)量的研究，增加了表皮下水分 SEM 檢測，可以預(yù)測PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠性。另外，在 Gershon 等[31]的研究中還表示， SEM 掃描儀為易于使用的手持無線裝置，可以在任何護(hù)理環(huán)境中使用，由任何受過使用培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員使用，只需在患者使用之間進(jìn)行清潔和消毒。隨著時(shí)間的推移，電池可能需要更換，制造商可以免費(fèi)更換，所有這些都意味著該設(shè)備在臨床應(yīng)用中相對簡單和成本效益高。雖然當(dāng)前已有很多研究將SEM應(yīng)用到PI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警當(dāng)中，但多以國外研究為主。

3 皮膚檢測技術(shù)應(yīng)用于 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的小結(jié)與展望

通過上述國內(nèi)外研究，可以發(fā)現(xiàn)皮膚壓力監(jiān)測及熱攝影學(xué)、高頻超聲、組織反射光譜分析、激光多普勒血流檢測和表皮下水分 SEM 測量對早期預(yù)測組織損傷和 PI 的存在具有較高臨床意義。皮膚壓力傳感監(jiān)測床墊使用成本效益太低，因而很難在臨床推廣使用。熱射影學(xué)的研究較多，然而結(jié)論并不一致[13]，因此皮膚溫度監(jiān)測對壓力性損傷的預(yù)測并不準(zhǔn)確，但其技術(shù)較為成熟，使用便利，臨床可以用其再結(jié)合傳統(tǒng)量表的評估來提高其適用性。高頻超聲和表皮下水分 SEM 測量在早期預(yù)測組織損傷方面的表現(xiàn)是令人滿意的，特別是表皮下水分測量，在新版指南中也進(jìn)行了推薦[8]，國外多個(gè)高質(zhì)量研究也驗(yàn)證了其在預(yù)測壓力性損傷的有效性[13]，但國內(nèi)的研究較少，需要引起重視。高頻超聲因其圖像識別具有一定專業(yè)性和技術(shù)性，需要專業(yè)的超聲檢測人員出具相應(yīng)組織損傷報(bào)告供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。組織反射光譜分析與激光多普勒血流測定也表現(xiàn)出一定的研究前景，但國內(nèi)外相關(guān)研究較少，需要進(jìn)行更多的研究來鞏固這些證據(jù)。隨著人們對 PI 相關(guān)影響因素的進(jìn)一步研究與認(rèn)識，以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，未來能夠提供客觀指標(biāo)的相關(guān)檢測技術(shù)將越來越多地應(yīng)用到 PI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理之中。