腦保護裝置下行頸動脈支架成形術的精細化護理

毛華娟 戴偉輝 魏小龍 丁志琛 胡曉華

腦卒中是嚴重危害中國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因[1]，其中缺血性卒中約占腦卒中患者的80%，而90%的缺血性卒中患者是由頸動脈狹窄引起，需要通過手術進行治療[2-3]。隨著血管腔內微創(chuàng)手術技術和器具的不斷發(fā)展，在腦保護裝置（embolic protection device，EPD）下行頸動脈支架成形術（carotid angioplasty and stent placement，CAS）已越來越多地應用于頸動脈狹窄的外科治療中，具有創(chuàng)傷小、出血少、時間短、恢復快等優(yōu)點[4-5]。我院作為全國腦卒中篩查與防治基地，護理團隊在CAS的手術觀察和護理方面積累了豐富的臨床經驗和護理技巧。本研究對腦保護裝置下行CAS治療的189例頸動脈狹窄患者手術期間的精細化護理經驗進行了歸納和總結，為提升介入護理人員的業(yè)務水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2021年6月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血管外科收治的189例頸動脈狹窄患者為研究對象，其中男159例，女30例；年齡37～93歲，平均年齡69±9歲；左側頸動脈支架成形術113例，右側頸動脈支架成形術76例，狹窄程度均≥70%；伴有高血壓134例，糖尿病56例，心臟病37例，腦梗死24例，腎臟疾病7例，同時伴有3種以上疾病的患者52例。

1.2 手術方法

189例患者入室后均予以消毒液（恒溫箱加熱至37℃）常規(guī)消毒；局麻下以改良Seldinger方法穿刺股總動脈，置入動脈鞘和泥鰍導絲，沿泥鰍導絲置入普通豬尾巴導管后撤出導絲，行主動脈弓造影；撤出導管和動脈鞘，沿泥鰍導絲置入長鞘和MPA導管，超選頸動脈并造影，選擇合適的EPD，撤出MPA導管，經長鞘將EPD置于頸內動脈病變部位遠端血管處；選擇合適的球囊并置入到狹窄部位，充盈球囊擴張（預擴或后擴需根據術中情況而定）；選擇合適的頸動脈支架并置入到狹窄部位，定位后進行釋放；撤出頸動脈支架輸送系統，沿EPD導絲置入回收鞘內，再次行頸動脈造影；撤出長鞘，選擇合適的血管閉合裝置封堵穿刺點，用紗布和彈力繃帶加壓包扎穿刺點，護送患者返回病房。

2 結果

術中經嚴密的病情觀察、靜脈給藥、保暖等精細化護理后，189例患者手術均成功，手術時間縮短至66±24 min，造影劑用量減少至186±50 ml，出血量減少至37±22 ml。其中58例患者術中出現一過性頸動脈竇反射，予以阿托品處理后恢復；2例患者術中因支架置入后壓迫頸動脈竇壓力感受器而引起血壓下降，經予以血管活性藥物對癥處理后，術后第2天均恢復；所有患者在手術期間未出現腦梗死、嚴重高灌注等相關并發(fā)癥。

3 術中精細化護理

3.1 心理護理

患者進入介入手術室后因陌生的環(huán)境、無家人陪伴、經濟負擔、自身疾病等而引起輕度的焦慮、緊張、抑郁等情緒[6]。護士可根據患者的情緒耐心為其介紹手術室環(huán)境、主診醫(yī)生、手術過程等，盡量做好相關的解釋工作，必要時讓其聽音樂或想一些開心的事，盡量讓患者在手術期間感受到自己被尊重、被理解、被支持，增強患者的心理歸屬感，增加對手術治療的信心，從而減輕其焦慮、抑郁情緒。

3.2 保暖護理

因患者進入介入手術室會處于焦慮、緊張、抑郁等情緒狀態(tài)，此時大腦對身體溫度調節(jié)會弱一些，因此，護士要加強手術室溫度的調節(jié)，及時給患者提供保暖護理[7]。當患者進入手術室前，護士可將空調溫度稍調高或將空調關閉；當患者上手術臺后，護士在進行其他操作時可幫患者蓋小棉被，予以適當保暖；當患者消毒鋪單結束后，護士再將空調溫度調低或將空調打開。手術室的室溫一般控制在22～24℃，保持冬暖夏涼的狀態(tài)。對于普通輸液、消毒液、造影劑等相關與身體接觸的液體可提前5 min放入溫度為36～37℃的恒溫箱進行加溫，這對老年患者尤其重要。

3.3 術前指導及護理

患者進入介入手術室后，護士需認真核對患者的各項基本信息；檢查患者有無備皮、術前簽字、攜帶影像學資料等；吸氧，連接心電監(jiān)護，確認患者基礎血壓和心率，每隔15 min測血壓1次；因頸動脈支架成形術是在局麻下進行，無需禁食水及留置導尿；留置外周穿刺，確保患者靜脈輸液的通暢，必要時另備一路靜脈通道。護士需教會患者術中要配合的3個動作：①有效咳嗽，其方法是讓患者深吸氣，由喉部發(fā)出3～5次的咳嗽聲；②擠玩具，提前讓患者病變對側的手握一個能擠出聲音的玩具；③適當抬腿及運動腳趾。護士要告知患者，術中醫(yī)生會根據手術情況讓其做一些動作或者詢問一些術中的感受或不適情況，一定要如實回答和配合。

3.4 了解患者病情及用藥情況

因頸動脈支架成形術的患者大部分伴有高血壓、糖尿病、心臟病等其他疾病，護士需了解患者術前用藥情況，便于在術中出現不適反應時對癥處理[5,8]。①抗凝藥物的使用對于頸動脈狹窄支架成形術患者非常重要。為了防止患者術后頸動脈支架內血栓形成，患者在術前3～5 d需口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。因此手術當日若無特殊情況，指導患者常規(guī)口服以上藥物。②對于伴有高血壓的頸動脈狹窄患者，手術當天應正常服用降壓藥，如果因緊張、焦慮等情緒引起的血壓升高，護士除了做好患者的心理護理外，必要時遵醫(yī)囑給予藥物臨時降壓，待血壓穩(wěn)定后再開展CAS。③護士術前需了解患者有無重度房室傳導阻滯，或者手術前心率低于50 次/min等心臟疾病，如有以上疾病術中需要植入臨時起搏器。對于心率穩(wěn)定在50～60 次/min的患者，可根據其情況決定是否做阿托品試驗。

3.5 物品、器具、儀器設備及藥物的準備

①常規(guī)物品準備。一次性手術包1個，一次性5 ml注射器1個，一次性10 ml注射器1個，一次性20 ml注射器1個，一次性靜脈套管針1個，一次性輸液器2個，三通2個，一次性手套2～3副，100 ml碘克沙醇注射液2瓶，500 ml生理鹽水2袋，5000 IU肝素鈉注射液2支，1%利多卡因注射液2支，500 ml乳酸鈉林格注射液1袋，加壓輸液袋1個，普通連接管2根，紗布10塊。②器具準備。穿刺針1根，高壓連接管2根，0.035 in泥鰍導絲260 cm 1根，5F普通豬尾巴導管1根，5F動脈鞘1根，4F/5F MPA導管125 cm 1根，6F長鞘90 cm 1根，8F動脈鞘1根（必要時），8F導引導管1根（必要時），Y閥三件套1套（必要時），4F/5F JB2導管1根（必要時），4F/5F Simon導管1根（必要時），5F VTK導管120 cm 1根（必要時），壓力泵1個，EPD1～2套，RX型球囊導管1～3根，頸動脈支架1～2根，血管閉合裝置（必要時）。③儀器設備準備。數字減影血管造影機（DSA）、監(jiān)護儀、麻醉機、除顫儀、吸痰裝置、推注泵等，技師與護士在患者上臺前必須檢查各類儀器設備的使用情況，呈備用狀態(tài)。④藥物準備。術中除了常規(guī)備肝素鈉注射液、阿托品注射液、鹽酸法舒地爾注射液外，還需備降壓藥、升壓藥等搶救藥品。藥物準備要充足，以免因術中動作或語言慌張給患者造成心理壓力。

3.6 術中觀察

3.6.1 靜脈給藥的觀察 術中根據患者的情況會經靜脈給予多種藥物，護士在給藥時一定要與主刀醫(yī)生核實劑量，并觀察靜脈穿刺處有無堵塞、滲出、腫脹等情況，藥物確保注入后需告知主刀醫(yī)生使用的時間，以免重復給藥，所有操作必須嚴格遵守無菌要求。①抗生素。該手術屬于Ⅰ類切口，術中不建議使用抗生素，若確因患者病情需要應用抗生素預防時，必須術前30 min輸入。②肝素鈉稀釋液。醫(yī)生在穿刺置入動脈鞘后，需準備好肝素鈉稀釋液（生理鹽水23 ml+肝素鈉注射液100 mg）由外周靜脈注入，進行全身肝素化，給藥劑量為患者每千克體質量的2/3。當肝素鈉用藥時間超過1 h，護士在術中需提醒主刀醫(yī)生是否需要追加肝素。③鹽酸法舒地爾注射液。主刀醫(yī)生將根據患者術中頸動脈血管痙攣情況決定是否使用鹽酸法舒地爾注射液，如需使用，將鹽酸法舒地爾注射液30 mg加入乳酸鈉林格注射液500 ml中，使用高壓袋輸液裝置連接置入動脈穿刺處的長鞘或導引導管內進行灌注，此通道既可直接解除患者頸動脈處血管的痙攣，又可防止長鞘及導引導管因血液的不流動而形成的血栓，堵塞導管或進入病變血管。④阿托品注射液。護士需提前備好阿托品0.5 mg，在球囊或支架置入到病變部位未釋放前20 s，護士需與主刀醫(yī)生核實劑量，予以靜推阿托品注射液。由于外周靜脈輸液器長度較短，會再接1根延長管，當藥物通過三通從延長管注入后到起效大約需要20 s，此時護士需與醫(yī)生密切配合。

3.6.2 密切觀察患者的血壓和心率 手術過程中護士需穿著鉛衣，密切觀察患者血壓、心率的變化，在2個關鍵點之間血壓監(jiān)測需調至1 min測1次。若患者因情緒緊張而引起的血壓過高，需予以心理安慰并及時處理，待患者血壓穩(wěn)定后再行手術。術中需關注的2個關鍵點：一是球囊擴張時；二是釋放支架時，由于術中球囊擴張和支架釋放刺激了頸動脈竇壓力感受器，可能會出現迷走神經反射而導致血壓下降、心率減慢，嚴重時可造成腦內低灌注，必要時使用阿托品或多巴胺調整心率及血壓，保證循環(huán)穩(wěn)定[9-10]。術中護士必須在患者頭側，提前備好阿托品注射液0.5 mg，據文獻報道[11]，右側頸動脈行頸動脈支架植入術時頸動脈竇綜合征發(fā)生率高于左側。當手術結束后，經股動脈穿刺處撤出EPD、導絲、導管、動脈鞘時，仍需密切觀察患者的血壓、心率，因腹股溝處也有反射區(qū)，容易發(fā)生一過性血壓下降；同時又因股動脈穿刺時易穿破血管引起血管破裂或血腫，此時需要及時判斷病情，協助醫(yī)生做好對癥處理。

3.6.3 密切觀察患者的神經系統癥狀 護士在患者床頭與其交流，注意觀察有無意識變化或不適主訴。手術配合中護士需重視患者意識情況的3個關鍵點：一是醫(yī)生在超選頸動脈時，動作需輕柔，尤其在導絲或EPD通過頸動脈病變部位時，易引起斑塊脫落堵塞血管而引起腦梗死；二是醫(yī)生在行頸動脈造影時，需將高壓滴注與動脈長鞘或導引導管尾端連接進行沖洗，以免導管內形成血栓而堵住導管或隨著導管中的血液進入頸動脈以上的血管堵塞而形成急性腦梗死；三是醫(yī)生置入頸動脈支架后，因支架的擴張力擠壓病變部位斑塊而引起一些小斑塊的脫落，從而堵塞血管引起腦梗死?；颊咧Ъ苤萌牒?，護士需讓患者咳嗽兩聲，同時讓患者病變對側的手擠壓玩具，抬腿動腳趾，若患者能配合做好這些動作，說明患者手術成功。過度腦灌注綜合征是支架置入后常見且嚴重的并發(fā)癥之一，表現為頭痛、局部性和(或)全身性癲癇，甚至出現治療側腦出血[12]，如發(fā)現以上臨床表現，需及時進行處理。

3.6.4 股動脈穿刺處的觀察 為了減少患者術后制動時間，股動脈穿刺點會采用血管閉合裝置來封堵，護士需協助醫(yī)生使用小紗布和彈力繃帶包扎好患者股動脈穿刺點，并密切觀察雙下肢的顏色、溫度、活動度及足背動脈搏動?；颊弑话嵋频竭\送床上時，穿刺的下肢要保持直立位，搬運動作要輕柔。在手術觀察區(qū)做好患者保暖，護士需觀察患者的意識、血壓、心率、穿刺點有無出血及滲血等情況。如無特殊，15～30 min后將患者安送病房。

4 小結

精細化護理是一項以患者需求為中心的優(yōu)質護理模式，通過科學且高效的人性化護理，與患者建立良好護患關系且同時優(yōu)化護理服務，從護理細節(jié)上規(guī)范護理行為，提高綜合護理質量和患者信任感。它是近年興起的一種新型護理模式，被廣泛應用于臨床護理工作中[13-14]。因此，對于伴有高血壓、糖尿病、心臟病等其他疾病的頸動脈狹窄患者來說，護士術前需詳細了解患者的心理狀況、用藥情況和生理需求，及時給予心理護理、保暖護理、一般護理、特殊護理等精細化護理，讓患者產生積極配合、戰(zhàn)勝疾病、樹立信心的作用。同時，護士在術中需嚴密觀察患者的生命體征、意識情況，配合好醫(yī)生快速、精準地遞送器具、物品和推注藥物，術后加強神經系統癥狀、下肢及股動脈穿刺處的觀察也是及其關鍵，不但減少了術中造影劑的使用劑量和手術期間腦梗死、嚴重高灌注等并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時可縮短患者手術時間，減少患者出血量，促進其術后恢復。