新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院改革政策評(píng)價(jià)

楊賜然 毛宗福,2 崔 丹,2

1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430071 2.武漢大學(xué)全球健康研究中心 湖北武漢 430071

健康是人民最關(guān)心、最直接和最現(xiàn)實(shí)的利益問題，是一種不可或缺的公共需要。[1]為了實(shí)現(xiàn)保障和增進(jìn)人民健康水平，諸多國家和地區(qū)均采用了以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度安排和政策設(shè)計(jì)。[2]在現(xiàn)有的制度環(huán)境下，公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位[3]，日益成為疾病預(yù)防救治、健康服務(wù)供給的主力軍。從制度建立之初，伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院由原來的政府主導(dǎo)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤白载?fù)盈虧”模式，造成公立醫(yī)院公益性的逐漸缺失和整個(gè)社會(huì)的福利損耗[4]，群眾就醫(yī)過程中的“看病難、看病貴”問題頻發(fā)，嚴(yán)重制約人民衛(wèi)生健康事業(yè)的可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展，再度改革公立醫(yī)院的緊迫性和必要性空前凸顯。

2009年3月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào)，以下簡稱6號(hào)文)出臺(tái)，拉開了新一輪醫(yī)改的序幕。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]，是調(diào)整醫(yī)療資源布局、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平和提高醫(yī)療服務(wù)效益的有力杠桿，在有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性和增強(qiáng)公平性方面具有關(guān)鍵作用[6]。此后，在前述頂層設(shè)計(jì)指引下，有關(guān)公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)政策細(xì)化措施和配套執(zhí)行方案陸續(xù)發(fā)布，形成了一定的政策支撐框架。新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院改革，政策數(shù)量與日俱增且政策體系趨于復(fù)雜，那么，國家層面所出臺(tái)的公立醫(yī)院改革政策究竟有哪些？改革政策的數(shù)量變動(dòng)和內(nèi)容演變有什么趨勢(shì)？這些改革政策的質(zhì)量評(píng)價(jià)如何？

為了解決這些問題，本文以新醫(yī)改背景下國家層面發(fā)布的公立醫(yī)院改革政策文本為研究對(duì)象，嘗試?yán)肞MC指數(shù)模型對(duì)政策文本進(jìn)行多維度評(píng)價(jià)，通過分析整體政策設(shè)計(jì)質(zhì)量和評(píng)價(jià)指標(biāo)分布特性，力圖對(duì)前述問題給出合理解釋，以期更好地從宏觀政策層面把握和總結(jié)公立醫(yī)院改革的完整展開圖景，辨析和把握公立醫(yī)院改革政策的現(xiàn)狀與問題，從而為公立醫(yī)院改革政策的優(yōu)化和創(chuàng)新提供有針對(duì)性的研究支撐和對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 政策文本收集納排策略

為了保證研究的一致性和匹配性，本文對(duì)政策出臺(tái)時(shí)間和政策頒布層級(jí)進(jìn)行了限定，主要選取自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來國家層面出臺(tái)的公立醫(yī)院改革政策文本作為研究對(duì)象。政策文本資料檢索和獲取主要來源于中央政府及各部委的官方門戶網(wǎng)站和“北大法寶”數(shù)據(jù)庫，同時(shí)結(jié)合其他主流搜索平臺(tái)作為資料檢索的對(duì)比和補(bǔ)充。需要指出的是，為了避免政策文本的重復(fù)收集、無效收集和收集遺漏等問題，提高資料獲取的有效性、全面性和適用性，本文采用了以下檢索策略：(1)政策指向主體需要明確限定為“公立醫(yī)院”，政策文本內(nèi)容多次出現(xiàn)“公立醫(yī)院改革”或“公立醫(yī)院綜合改革”等關(guān)鍵內(nèi)容表述；(2)政策文本效力范圍為國家層面，即發(fā)文機(jī)構(gòu)主要包括國務(wù)院和各國家部委等正部級(jí)或副部級(jí)單位；(3)只收集現(xiàn)行有效的政策文本，對(duì)廢止或修訂的原有政策文本加以剔除；(4)主要選取意見、辦法和通知等能夠充分表征和詮釋公立醫(yī)院改革有關(guān)內(nèi)容的政策文本，剔除了涉及改革培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估等內(nèi)容過于簡要的政策文本；(5)通過全文瀏覽，審慎確定符合研究需要、同研究主題密切相關(guān)的政策文本，對(duì)發(fā)生歸屬模糊的政策文本采用專家咨詢法進(jìn)行確定。遵照上述策略篩選后，最終獲得39份符合研究需要的政策文本，政策時(shí)間跨度為2010—2021年，部分政策如表1所示。

表1 納入分析的公立醫(yī)院改革政策文本(節(jié)選)

1.1.2 政策文本發(fā)布數(shù)量趨勢(shì)

從發(fā)布的年際變動(dòng)趨勢(shì)來看，公立醫(yī)院改革政策自新醫(yī)改起始次年即處于一個(gè)發(fā)布數(shù)量的小高峰，在“十二五”(2011—2015年)期間呈現(xiàn)一個(gè)波動(dòng)式上升態(tài)勢(shì)，表明在新醫(yī)改政策指引下，國家層面對(duì)公立醫(yī)院改革的注意力配置隨之增強(qiáng)，開始出臺(tái)了諸如P10和P18等一系列詳細(xì)的改革政策安排。相比之下，在“十三五”(2016—2020年)期間公立醫(yī)院改革政策的發(fā)布數(shù)量出現(xiàn)波動(dòng)式下降，公立醫(yī)院改革轉(zhuǎn)向政策全面化推廣和精細(xì)化補(bǔ)充并存階段，頒布了諸如P26、P29和P33等文件。值得注意的是，公立醫(yī)院改革政策頒布在2021年出現(xiàn)拐點(diǎn)，政策出臺(tái)數(shù)量得到回升(圖1)。結(jié)合發(fā)布政策的實(shí)際內(nèi)容表達(dá)來看，一個(gè)合理的解釋在于經(jīng)歷了新冠肺炎疫情的沖擊，公立醫(yī)院在疾病預(yù)防和病患救治(特別是處于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件情境下)方面的主要作用得到有力體現(xiàn)和廣泛認(rèn)同，國家層面強(qiáng)化了公立醫(yī)院深層次改革和高質(zhì)量發(fā)展的政策銜接，以更大力度推動(dòng)公立醫(yī)院更好滿足人民對(duì)優(yōu)質(zhì)全面和便捷便宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。至此，從時(shí)間軸整體來看，公立醫(yī)院改革政策的頒布數(shù)量出現(xiàn)起伏式演變，而這也恰恰反映了中央政府在特定時(shí)期下改革的實(shí)時(shí)調(diào)整。

圖1 公立醫(yī)院改革政策發(fā)布數(shù)量趨勢(shì)

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)模型

政策評(píng)價(jià)需要依賴于一定的指標(biāo)體系和量化手段，才能盡量減少主觀因素的不穩(wěn)定性干擾。本文借鑒Ruiz Estrada的研究成果[7]，從研究對(duì)象出發(fā)綜合考慮政策文本各個(gè)維度特性，構(gòu)建了PMC(Policy Modeling Consistency)指數(shù)評(píng)價(jià)體系并以此展開政策量化和分析。PMC指數(shù)模型具有一定的政策評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)，既能識(shí)別政策內(nèi)部的一致性和比較政策之間的優(yōu)劣性，還可同時(shí)利用三維圖形對(duì)政策評(píng)價(jià)結(jié)果加以直觀呈現(xiàn)[8]，在科技創(chuàng)新[9-10]和醫(yī)療衛(wèi)生[11-12]等政策評(píng)價(jià)領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛使用。本文在開展政策評(píng)價(jià)時(shí)主要遵循以下步驟：(1)獲取政策文本并根據(jù)研究需要進(jìn)行預(yù)處理；(2)進(jìn)行政策評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇和參數(shù)取值界定，基于此構(gòu)建政策評(píng)價(jià)投入產(chǎn)出表；(3)依照評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和投入產(chǎn)出表逐一測(cè)算每一份政策文本的PMC指數(shù)并進(jìn)行可視化呈現(xiàn)(圖2)。

圖2 PMC指數(shù)模型構(gòu)建過程

1.2.2 指標(biāo)選定

本文在構(gòu)建公立醫(yī)院改革政策評(píng)價(jià)體系時(shí)，一方面立足政策文本特性盡可能考慮并納入符合研究目標(biāo)的多維度指標(biāo)，另一方面結(jié)合Ruiz Estrada以及國內(nèi)學(xué)者在相關(guān)政策評(píng)價(jià)過程中指標(biāo)選擇的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過適用性修改后最終確定了包括政策結(jié)構(gòu)、政策傾向、政策工具、政策時(shí)效、作用領(lǐng)域、政策視角、政策實(shí)施、參與主體和發(fā)布機(jī)構(gòu)在內(nèi)的9個(gè)一級(jí)變量指標(biāo)(分別使用X1～X9表示)，在一級(jí)指標(biāo)下構(gòu)建了35個(gè)二級(jí)指標(biāo)，由此構(gòu)成的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠比較全面地將政策文本的主體內(nèi)容和信息表達(dá)納入分析。同時(shí)，規(guī)定一級(jí)指標(biāo)X1～X8均服從[0,1]二項(xiàng)分布，若政策文本內(nèi)容滿足評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)賦值為1，否則賦值為0；又因X9的二級(jí)指標(biāo)存在分類上的互斥性，為了便于指標(biāo)打分，對(duì)其參數(shù)賦值做出了單獨(dú)規(guī)定。關(guān)于評(píng)價(jià)指標(biāo)選定及其相關(guān)說明和參考依據(jù)詳見表2。

表2 政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)置及有關(guān)說明

1.2.3 指數(shù)測(cè)算

經(jīng)過前述指標(biāo)選擇和參數(shù)設(shè)定，可著手進(jìn)行PMC指數(shù)的測(cè)算，具體步驟包括：結(jié)合公式(1)和(2)分別對(duì)一級(jí)指標(biāo)X1～X9下的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行逐一賦值；根據(jù)二級(jí)指標(biāo)和公式(3)計(jì)算各個(gè)一級(jí)指標(biāo)平均水平；依次按照公式(4)和(5)測(cè)算出PMC指數(shù)與繪制PMC曲面。

Xt-kt～B[0,1]

Xt-kt={PR:[0,1]}t=1,2,…,8

(1)

X9-k9=1-0.2×(k9-1)

k9=1,2,3,4

(2)

(3)

(4)

(5)

最后，對(duì)所測(cè)算的PMC指數(shù)進(jìn)行等級(jí)劃分，即當(dāng)?shù)梅值扔?時(shí)，該政策的質(zhì)量等級(jí)為“完美”；當(dāng)?shù)梅痔幱赱8,9)區(qū)間時(shí)，該政策的質(zhì)量等級(jí)為“優(yōu)秀”；當(dāng)?shù)梅痔幱赱7,8)區(qū)間時(shí)，該政策的質(zhì)量等級(jí)為“良好”；當(dāng)?shù)梅痔幱赱6,7)區(qū)間時(shí)，該政策的質(zhì)量等級(jí)為“合格”；當(dāng)?shù)梅值陀?時(shí)，則該政策的質(zhì)量等級(jí)為“不良”。

2 研究結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院改革政策整體性評(píng)價(jià)

39份公立醫(yī)院改革政策的PMC指數(shù)均值為7.863，說明政策質(zhì)量整體上處于良好水平。從各個(gè)一級(jí)指標(biāo)的測(cè)算結(jié)果來看，政策結(jié)構(gòu)(X1)、政策傾向(X2)和政策工具(X3)的均值分別為0.949、0.981和0.949，表明公立醫(yī)院改革政策具有科學(xué)規(guī)范、詳實(shí)全面的結(jié)構(gòu)特征，注重監(jiān)督考核和建議引導(dǎo)并重的政策影響傾向，同時(shí)能夠在推進(jìn)復(fù)雜政策議程過程中實(shí)現(xiàn)對(duì)多類別政策工具的有機(jī)組合和銜接運(yùn)用。政策時(shí)效(X4)均值為0.859，說明公立醫(yī)院改革的長期性和艱巨性需要主要政策能夠具有和保持潛在或者現(xiàn)在的長久影響。作用領(lǐng)域(X5)均值為0.853，印證了公立醫(yī)院改革政策涉及環(huán)節(jié)和領(lǐng)域的多樣性、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性，相關(guān)舉措應(yīng)該盡可能實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的多點(diǎn)發(fā)力和協(xié)同推進(jìn)。由于公立醫(yī)院改革具有前述特征，其政策涉及層次更具宏觀性，因而政策視角(X6)指標(biāo)的得分也相應(yīng)達(dá)到了0.786。政策實(shí)施(X7)均值為0.863，說明公立醫(yī)院改革政策十分注重從組織、宣傳和考核等環(huán)節(jié)入手，賦予政策執(zhí)行過程明確的保障、約束和激勵(lì)。參與主體(X8)均值為0.838，可見改革政策能夠充分重視并實(shí)際引入社會(huì)多元主體，形成有助于改革推行的合作共治局面。在發(fā)布機(jī)構(gòu)(X9)方面，因?yàn)檎甙l(fā)布主要以多個(gè)國家部委聯(lián)合行文為主(26份，占比66.67%)，由國務(wù)院、單一部委或直屬機(jī)構(gòu)發(fā)文的數(shù)量較少，所以指標(biāo)均值也達(dá)到了0.785。從政策評(píng)價(jià)質(zhì)量等級(jí)來看，政策文本質(zhì)量為完美、優(yōu)秀、良好和合格等級(jí)的數(shù)量占比分別為12.82%、41.03%、33.33%和12.82%，且在評(píng)價(jià)過程中沒有出現(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為不良的政策文本。不難看出，公立醫(yī)院改革政策質(zhì)量分布趨于良好和優(yōu)秀，但也有部分政策存在一定的改進(jìn)空間(表3)。

表3 公立醫(yī)院改革政策PMC指數(shù)測(cè)量情況(節(jié)選)

此外，為了直觀呈現(xiàn)政策量化評(píng)價(jià)結(jié)果，本文展示了部分公立醫(yī)院改革政策的PMC曲面圖(根據(jù)PMC指數(shù)分值由低到高排列)。其中，PMC曲面圖的平緩程度與政策質(zhì)量正相關(guān)，曲面越平緩，則政策質(zhì)量得分較高，反之亦然(圖3)。

圖3 部分公立醫(yī)院改革政策PMC曲面圖

2.2 公立醫(yī)院改革政策具體性評(píng)價(jià)

政策結(jié)構(gòu)(X1):所有政策二級(jí)指標(biāo)X1-2和X1-3的均值均為1，X1-1和X1-4均值分別為0.923和0.872，也都接近于1，表明本研究所關(guān)注的公立醫(yī)院改革政策絕大部分具備完善和規(guī)范的內(nèi)容結(jié)構(gòu)，改革政策具有明確的目的性和設(shè)計(jì)的科學(xué)性，政策的出臺(tái)具備明顯的意圖承接性和目標(biāo)關(guān)聯(lián)性，超過九成的政策以已有的頂層設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略布局、會(huì)議精神或者其他政策作為發(fā)布基礎(chǔ)和參照依據(jù)，并能夠圍繞既定政策指向給出完整的落實(shí)舉措。但是，也有部分政策內(nèi)容過于簡要，忽視了對(duì)政策依據(jù)的說明和政策方案的細(xì)化。

政策傾向(X2)：92.31%的政策文本同時(shí)包含了監(jiān)管、建議、描述和引導(dǎo)的傾向性表征，能夠?qū)⑨t(yī)院改革給出激勵(lì)與約束并重、過程與結(jié)果結(jié)合的原則說明和策略安排，即一方面可以做到采用剛性制度約束和動(dòng)態(tài)監(jiān)督考核推動(dòng)有關(guān)單位從思想上認(rèn)識(shí)和行動(dòng)上落實(shí)改革措施，通過任務(wù)導(dǎo)向和問題闡釋提升有關(guān)單位參與改革的積極性和主動(dòng)性，另一方面又將前述做法有針對(duì)性、連貫性地部署至改革全過程和各環(huán)節(jié)，形成改革過程和改革成果鏈條的有機(jī)銜接，為實(shí)現(xiàn)改革任務(wù)提供有力的政策保障。但也有少數(shù)政策(如P12)因其目的在于開展改革評(píng)估，因而在一定程度上弱化了政策引導(dǎo)性作用的發(fā)揮。

政策工具(X3)：79.49%的政策文本綜合使用了權(quán)威型、激勵(lì)型、能力建設(shè)型、符號(hào)和規(guī)勸型和學(xué)習(xí)型政策工具，說明中央政府在推行公立醫(yī)院改革過程中重視不同類型政策工具的組合搭配和綜合運(yùn)用，以便應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的復(fù)雜利益關(guān)系調(diào)整和有效解決可能發(fā)生的多元主體協(xié)同問題。如在涉及公立醫(yī)院改革的子領(lǐng)域醫(yī)保支付方式調(diào)整方面，多數(shù)政策使用了醫(yī)保監(jiān)管引導(dǎo)醫(yī)療等權(quán)威型政策工具、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)等激勵(lì)型政策工具和典型經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與推廣等符號(hào)和規(guī)勸型政策工具。但從個(gè)別離群點(diǎn)政策樣本(如P3)來看，在確定改革試點(diǎn)城市中較多使用了激勵(lì)型、符號(hào)和規(guī)勸型以及學(xué)習(xí)型政策工具，而相對(duì)弱化了權(quán)威型以及能力建設(shè)型政策工具的使用。

政策時(shí)效(X4)：71.79%的政策文本潛在或現(xiàn)在的影響時(shí)效為中長期，而28.21%的政策文本時(shí)效僅為短期。結(jié)合具體的政策文本可以發(fā)現(xiàn)，宏觀改革方案、具體實(shí)施意見和專項(xiàng)改革工作(如P16和P33等)都具有實(shí)際或者可能的長期影響；而臨時(shí)工作開展、年度改革計(jì)劃和短期政策行動(dòng)(P9和P12等)的政策影響時(shí)效則較短。由此可見，自新醫(yī)改以來，國家層面在公立醫(yī)院改革整體政策體系構(gòu)建上能夠做到兼顧長期性頂層設(shè)計(jì)和短期性行動(dòng)策略，為長期改革推進(jìn)、中期改革評(píng)估和短期政策試點(diǎn)提供良好的政策接續(xù)和政策支撐。

作用領(lǐng)域(X5)：從測(cè)量結(jié)果可以看出，多數(shù)政策文本同時(shí)涉及多個(gè)公立醫(yī)院改革領(lǐng)域，特別是公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)保支付等方面改革在政策制定過程中得到普遍關(guān)注，成為公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)；相比之下，也有政策文本(如P16)僅對(duì)公立醫(yī)院改革的某一特定領(lǐng)域(如藥品供應(yīng))做出專項(xiàng)指導(dǎo)，雖能夠詳細(xì)說明政策執(zhí)行路徑和改革發(fā)力指向，但其文本內(nèi)容僅從原則層面說明了專項(xiàng)改革在綜合改革中的銜接作用，并未在政策文本中闡明具體聯(lián)動(dòng)方式和策略措施。

政策視角(X6)：一般來說，國家層面的政策文本較多關(guān)注于宏觀層面的政策議程，但從政策評(píng)價(jià)結(jié)果來看，有超過半數(shù)的政策文本兼具宏觀、中觀和微觀視角，從此也可以看出公立醫(yī)院改革涉及層面廣，在政策執(zhí)行過程中應(yīng)該盡可能地實(shí)現(xiàn)覆蓋全國范圍的整體制度安排、推動(dòng)區(qū)域和省級(jí)政策實(shí)踐和指導(dǎo)縣(區(qū)、市)開展改革試點(diǎn)三者的有機(jī)結(jié)合。但也有相當(dāng)一部分政策文本(如P7和P12等)僅僅具備微觀視角，著重從改革試點(diǎn)地區(qū)出發(fā)，雖對(duì)公立醫(yī)院改革給出了符合地方原有改革經(jīng)驗(yàn)的針對(duì)性舉措，但欠缺同省級(jí)層面和國家層面的政策協(xié)同。

政策實(shí)施(X7)：分別有61.54%和35.90%的政策文本使用了強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳推廣動(dòng)員和監(jiān)督考核評(píng)估中的三項(xiàng)或者兩項(xiàng)政策執(zhí)行保障措施，而只有P1單獨(dú)使用強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)一項(xiàng)政策執(zhí)行保障措施。公立醫(yī)院改革作為一項(xiàng)復(fù)雜、深層次和廣范圍的系統(tǒng)工程，相關(guān)政策的設(shè)計(jì)不應(yīng)該只涉及特定性的改革舉措，還需要提供有助于改革舉措落地的保障性內(nèi)容。因此，從所研究的政策文本來看，整體上都能根據(jù)政策目標(biāo)提供組織架構(gòu)、宣傳動(dòng)員和考核評(píng)估等保障舉措，符合改革政策執(zhí)行需要。

參與主體(X8):由于公立醫(yī)院改革的參與主體和作用客體限定性，所有政策文本均涉及了相關(guān)行政部門和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要為公立醫(yī)院)。此外，還有51.28%的政策文本將商業(yè)企業(yè)、科研院所等市場(chǎng)性和社會(huì)性主體納入政策改革互動(dòng)范疇，例如P7聘請(qǐng)科研院所的專家學(xué)者參與公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的評(píng)估工作；P19對(duì)企業(yè)參與公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購進(jìn)行了規(guī)定性說明；P29鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的形成；P36同樣希望依托社會(huì)力量參與構(gòu)筑商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營生態(tài)。

發(fā)布機(jī)構(gòu)(X9)：公立醫(yī)院改革政策的頒布主體分布較為集中，主要包括國務(wù)院(辦公廳)和包括國家衛(wèi)健委、財(cái)政部、國家發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥局、醫(yī)保局等在內(nèi)的9個(gè)國家部委及其下屬單位。66.67%的政策文本由多個(gè)國家部委聯(lián)合頒布，而國務(wù)院、單一部委或直屬機(jī)構(gòu)頒布的政策則分別僅有7份、2份和4份，數(shù)量占比較小，這也從側(cè)面上說明公立醫(yī)院改革的政策制定和執(zhí)行對(duì)打破部門間溝通壁壘存在現(xiàn)實(shí)性需要，只有形成跨部門的合作機(jī)制才能保證相關(guān)改革的步調(diào)一致，避免政出多門和政策效應(yīng)相互抵消。

3 結(jié)論與建議

3.1 主要結(jié)論

3.1.1 公立醫(yī)院改革政策具備整體性優(yōu)良質(zhì)量

經(jīng)過前述測(cè)量和分析可知，一方面，公立醫(yī)院改革政策文本的PMC指數(shù)整體平均水平接近于質(zhì)量優(yōu)秀等級(jí)，質(zhì)量為良好等級(jí)及以上的政策文本數(shù)量占比為87.18%，且未出現(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為不良的政策文本；另一方面，所有一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的平均水平都超過0.780，僅有部分政策的個(gè)別指標(biāo)表征出離群傾向。綜上所述，大多數(shù)政策文本設(shè)計(jì)具有內(nèi)容合理和結(jié)構(gòu)規(guī)范等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)?fù)雜化和長期性的公立醫(yī)院改革問題做出政策內(nèi)容上的體系性建構(gòu)和承接性回應(yīng)，具體而言有如下幾點(diǎn)：一是大多數(shù)公立醫(yī)院改革政策文本都具有完整的政策結(jié)構(gòu)和多維的政策傾向，二者的有機(jī)組合共同促成了政策的清晰表達(dá)；二是注意政策影響時(shí)效和切入視角的正確匹配，即在已有的政策文本中既包括中長期宏觀性規(guī)劃，也包括短期微觀性策略；三是強(qiáng)調(diào)多類政策工具的組合運(yùn)用和政策作用領(lǐng)域的關(guān)聯(lián)關(guān)系以及二者之間的有機(jī)結(jié)合；四是政策制定主體和作用客體相對(duì)多元，能夠較好地協(xié)調(diào)公立醫(yī)院改革過程中出現(xiàn)的多個(gè)責(zé)任、權(quán)力和利益相關(guān)方的復(fù)雜關(guān)系，并就政策實(shí)施給出了較為健全的保障舉措。

3.1.2 公立醫(yī)院改革政策存在特異性優(yōu)化空間

整體上公立醫(yī)院改革政策具有優(yōu)良質(zhì)量，但也存在部分政策在設(shè)計(jì)之初沒能對(duì)公立醫(yī)院改革要素、過程和目標(biāo)給予統(tǒng)籌考慮，導(dǎo)致在某些評(píng)分指標(biāo)上面出現(xiàn)一定程度短板和缺陷。這部分政策文本在各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)上存在明顯的特異性表現(xiàn)，必須進(jìn)行具體性分析。PMC指數(shù)得分較低的政策文本所存在的些許欠缺主要涉及以下幾個(gè)方面：一是部分政策出臺(tái)依據(jù)不夠充分或規(guī)劃方案不夠詳實(shí)，政策銜接性和可行性模糊；二是部分政策文本未能實(shí)現(xiàn)多種政策工具靈活而全面地使用(如學(xué)習(xí)型政策工具)，忽略了政策工具之間的有效銜接和合理搭配；三是部分政策對(duì)公立醫(yī)院改革的宏觀性和長期性政策效應(yīng)關(guān)注度不夠，單一關(guān)注改革試點(diǎn)地區(qū)的短期工作開展和考核評(píng)估，弱化了對(duì)改革政策前瞻性作用的發(fā)揮，不利于長期改革工作的有序展開和系統(tǒng)集成；四是部分政策未能充分和合理引導(dǎo)社會(huì)性和市場(chǎng)性力量參與改革，且在實(shí)施保障環(huán)節(jié)對(duì)宣傳推廣動(dòng)員手段的運(yùn)用不夠，不利于形成多元主體理解改革、支持改革和參與改革的整體性合力。

3.2 政策建議

3.2.1 強(qiáng)化政策設(shè)計(jì)規(guī)范提升公立醫(yī)院改革政策質(zhì)量

在新醫(yī)改過程中，公立醫(yī)院具有特殊主體性地位，是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三大體系的主要交互中心，承擔(dān)指導(dǎo)與協(xié)調(diào)角色，公立醫(yī)院改革更是具有內(nèi)生的復(fù)雜性，改革任務(wù)的推行往往涉及重大利益調(diào)整和重要關(guān)系重塑。正是基于此，國家層面自新醫(yī)改以來的公立醫(yī)院改革都遵循頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐相結(jié)合的審慎式推行路徑，大部分政策都具備優(yōu)良的政策質(zhì)量。所以，必須總結(jié)已有的政策制定經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同類型的改革政策要有科學(xué)合理和有效達(dá)意的政策設(shè)計(jì)策略，如在規(guī)劃類、方案類和意見類等政策的設(shè)計(jì)上，要盡可能在政策文本對(duì)涉及公立醫(yī)院改革各個(gè)領(lǐng)域的重要體制機(jī)制與工作方式方法的部署和創(chuàng)新要給予結(jié)構(gòu)性、傾向性、時(shí)效性和層次性等多維度的規(guī)范化和具體化的說明，對(duì)政策意圖給出兼具各方面信息要素的全景式呈現(xiàn)；而在通知類、公告類等政策設(shè)計(jì)上，同樣應(yīng)該在有限的篇幅中權(quán)衡好各種政策構(gòu)成要素的體現(xiàn)程度，可以在具體的政策設(shè)計(jì)過程中對(duì)政策工具、作用領(lǐng)域和組織保障等方面要素做出內(nèi)容布局上的適當(dāng)取舍，特別是針對(duì)同一改革事項(xiàng)所做出的多份連貫性和配套性政策設(shè)計(jì)方面，要盡可能減少冗余性表述和沖突性條款，以此在規(guī)范化的政策設(shè)計(jì)中不斷提升公立醫(yī)院改革政策質(zhì)量，健全公立醫(yī)院改革政策體系。

3.2.2 完善政策保障舉措促進(jìn)公立醫(yī)院改革政策落地

公立醫(yī)院改革政策的落地，除了文本的規(guī)范性前提條件之外，同樣離不開相應(yīng)的保障性舉措。結(jié)合前述分析，部分政策文本PMC指數(shù)(含其中的部分一級(jí)指標(biāo))得分較低，在一定程度上應(yīng)當(dāng)歸因于其在保障性維度上的不足。關(guān)于完善政策保障性，本文建議需要立足于具體的政策文本，從如下方面進(jìn)行有針對(duì)性的優(yōu)化：一是完善政策工具運(yùn)用保障，推行不同的公立醫(yī)院改革任務(wù)，需要具有充分的政策工具支撐，要適當(dāng)擴(kuò)大短板政策工具的使用范圍，強(qiáng)化“工具—任務(wù)”和“工具—工具”之間的匹配程度，進(jìn)一步彌補(bǔ)政策工具聯(lián)動(dòng)缺口；二是完善政策實(shí)施舉措保障，對(duì)于宣傳推廣動(dòng)員和監(jiān)督考核評(píng)估兩類需要貫穿于公立醫(yī)院改革政策執(zhí)行全過程的保障性措施應(yīng)該加以更多關(guān)注，逐步建立起常態(tài)化的公立醫(yī)院改革跟進(jìn)機(jī)制和評(píng)估機(jī)制；三是完善政策參與主體保障，既要重視政策設(shè)計(jì)之初的行政部門主體之間的配合，在保障衛(wèi)生健康部門核心主導(dǎo)地位的基礎(chǔ)上，根據(jù)任務(wù)需要納入更為多元的政策制定部門主體，增加政策聯(lián)合發(fā)文數(shù)量，達(dá)成政策協(xié)同，同時(shí)要注意政策執(zhí)行中作用對(duì)象之間的互動(dòng)，協(xié)調(diào)好有關(guān)行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)其他力量之間的關(guān)系，探索建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的沖突管控機(jī)制和利益協(xié)調(diào)機(jī)制，進(jìn)一步凝聚改革共識(shí)，匯聚改革合力。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。