美國腹膜透析激勵政策的經(jīng)驗及對我國的啟示

張 葉 楊 莉

1.中國人民大學人口與發(fā)展研究中心 北京 100872 2.中國人民大學社會與人口學院 北京 100872 3.北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

慢性腎病是影響人民群眾身心健康的重要公共衛(wèi)生問題。終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是慢性腎臟病發(fā)展的第五階段，由于腎臟移植所需器官短缺，大部分患者只能依靠終生透析治療來維持生命。2017年國務院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》將慢性腎臟病列為規(guī)劃防治慢性病，強調(diào)早篩查和早發(fā)現(xiàn)，努力降低疾病負擔，全方位、全周期保障人民健康。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)相比血液透析(hemodialysis，HD)具有成本效益優(yōu)勢[1-3]，可有效降低ESRD疾病經(jīng)濟負擔，我國居家腹膜透析的推廣仍處于探索階段，在實踐中存在一系列阻礙其發(fā)展的因素。美國是實行腹膜透析激勵(peritoneal dialysis favored，PD-Favored)政策的代表國家，經(jīng)過多年發(fā)展已形成包括財政支付、管理機構和規(guī)章制度在內(nèi)的完善體系，有很多值得借鑒的經(jīng)驗。鑒于此，本文對美國PD-Favored政策的實施情況和經(jīng)驗進行系統(tǒng)梳理，并分析我國在推廣居家腹膜透析過程中遇到的問題，以期為我國推廣居家腹膜透析提供有益參考。

1 美國PD-Favored 政策實施情況和經(jīng)驗

2019年7月10日，美國提出腎臟健康促進計劃(Advancing American Kidney Health，AAKH)，確立了到 2025 年 80% 的終末期腎病患者接受家庭透析或腎移植治療的宏大目標，顯著增加腹膜透析的利用率是達成這一目標的關鍵。[4]為此，美國不斷完善PD-Favored 政策，主要通過醫(yī)保支付、政府調(diào)控等手段影響供需雙方的行為，進而促進腹膜透析利用(圖1)。

圖1 美國PD-Favored 政策發(fā)展歷程

1.1 供方激勵措施

1.1.1 醫(yī)療機構激勵措施

在20世紀60年代，雖然透析治療的臨床有效性得到證實，但此時終末期腎病并未被列入美國照顧保險(Medicare)保障范圍，高額的治療費用將很多患者拒之門外。1972年10月，尼克松總統(tǒng)簽署的社會保障修正案將終末期腎病納入到Medicare的保障范圍(Medicare ESRD項目)并延續(xù)至今。[5]一般而言，醫(yī)療機構為住院患者提供腹膜透析的成本要低于血液透析的成本[6]，世界范圍內(nèi)對腹膜透析的補償水平也通常低于血液透析[7]。但在Medicare ESRD項目中，醫(yī)療機構提供兩種透析服務可從Medicare中獲得相同額度的費用補償[8]，因此會傾向提供腹膜透析。

在透析費用支付方式上，對門診透析治療采取的是按人頭付費。而對于住院患者，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(the Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)在1983年首次實行捆綁支付(bundled dialysis payment)，通過由勞動力成本、行政成本和護理成本為主形成的復合費率對醫(yī)療機構進行支付，此時的綜合費率約為130美元/次。對于藥物、實驗室診斷和醫(yī)療用品費用則進行單獨支付[9]，隨著時間的推移，單獨收費項目的費用幾乎超過了捆綁支付的費用。根據(jù)美國政府問責辦公室(GAO)的調(diào)查，作為單獨收費重要藥物的紅細胞生成刺激劑(ESAs)，在血液透析治療中需要的用量是腹膜透析的2～4倍[10]，這就導致醫(yī)療機構更傾向于提供血液透析。

2011年，美國改革了捆綁支付模式，建立了終末期腎病前瞻性捆綁支付模式(ESRD Prospective Payment System/Bundled Payment System，ESRD PPS)，并實行捆綁支付擴展包，醫(yī)療機構熱衷于提供血液透析的情況發(fā)生了轉變。新的捆綁支付模式將絕大部分透析治療的費用，尤其是注射藥物費用，全部納入到捆綁支付范圍。相關研究顯示，腹膜透析患者更傾向于使用更低劑量的ESAs等藥物來達到所需的血紅蛋白水平[11]，這就激勵醫(yī)療機構更多地為患者提供腹膜透析，并且能有效減少相關藥物的過度使用，具有較好的醫(yī)療保險控費作用。

1.1.2 醫(yī)生激勵政策

CMS向醫(yī)生支付的費用與向醫(yī)療機構支付的費用是分開核算的。[9]從1974年開始，醫(yī)生為門診透析病人進行護理產(chǎn)生的費用將通過每月的按人頭付費系統(tǒng)(The monthly capitated payment，MCP)進行支付(表1)。[5]根據(jù)MCP的要求，醫(yī)生提供血液透析服務獲得的支付與每個月和患者面對面接觸的頻率相掛鉤，而提供腹膜透析服務每個月會獲得一筆固定的支付，與和患者接觸的頻率無關。[9]由于ESRD PPS規(guī)定：醫(yī)生對腹膜透析患者提供的每月1次面對面診療服務獲得的費用應與對血液透析患者提供的每月2～3次診療服務的費用相同，并且如果醫(yī)生可以證明腹膜透析患者已經(jīng)得到積極充分的管理，每月1次的診療要求還可以免除。[8]因此，在獲得同樣或相近支付的情況下，提供腹膜透析的醫(yī)生服務頻率更低、管理病人難度更小，提供服務方便性也更高，從而有效提高了醫(yī)生提供腹膜透析服務的積極性。

表1 MCP系統(tǒng)具體要求(2018年)

1.2 需方激勵措施

1.2.1 設立血液透析報銷等待期

Medicare覆蓋范圍為在美國繳納醫(yī)療保險稅十年以上的65歲以上老人或不足65歲但有長期殘障或患終末期腎病的病人。[12]年齡不足65歲且剛開始接受透析治療的終末期腎病的病人，尚未被納入Medicare保障范圍。醫(yī)療機構內(nèi)接受血液透析的患者需經(jīng)過90天的等待期才能被納入Medicare保障范圍，而接受腹膜透析的患者無需等待，每個月的第一天起就會被納入到Medicare保障范圍。[8]很多患者往往沒有商業(yè)醫(yī)療保險，此時若選擇機構內(nèi)血液透析就會面臨90天無保險覆蓋的風險，因此，腹膜透析對這部分群體而言是風險更低、負擔更小的選擇。

1.2.2 限制頻繁血液透析報銷

在發(fā)達國家中，只有英國支持每周3次以上的頻繁血液透析[7]，頻繁的血液透析并不會給患者帶來更好的效果。ESRD PPS認為，每周進行3次機構內(nèi)血液透析和每周7天的腹膜透析產(chǎn)生的效果和成本大致相同。因此，對腹膜透析患者每周支付的費用應與血液透析患者每周3次治療支付的費用相當。[13]并且Medicare ESRD規(guī)定，只有經(jīng)過醫(yī)學認定認為患者應該進行第4次血液透析，才可以對其第4次費用進行報銷。目前ESRD PPS的發(fā)展趨勢是，如果患者每周進行3次以上的血液透析，未來將不再享有報銷權利。[13]2017年，美國各地區(qū)的醫(yī)療保險行政承包商都限制了對每周3次以上血液透析的報銷。[5]而對于腹膜透析患者，報銷則沒有次數(shù)上的限制，從而推動更多血液透析患者轉向腹膜透析。

1.2.3 治療選擇教育計劃

宣傳教育是影響終末期腎病患者選擇透析治療方式的重要因素。接受治療前教育的患者會更傾向于接受腹膜透析治療[14]，并且患者死亡率也有所降低。

2006年8月，美國啟動了一項全國性的治療選擇教育計劃(TOPs)，為所有慢性腎病患者及其家屬提供治療前的教育服務。TOPs的管理人員將與當?shù)啬I臟學科專家進行協(xié)商，從已有的標準化材料中選擇教學材料?；颊邔⒃谝粋€小組課堂中接受初始教育，在患者同意的情況下，于30、90和180天之后進行隨訪，開展以下活動：(1)審查治療方案；(2)了解患者的腎功能和狀態(tài)，并規(guī)劃后續(xù)透析治療的方案選擇；(3)向轉診提供反饋。[14]除此之外，2010年，CMS還對透析前教育提供了財政補貼，最多可報銷6次終末期腎病患者接受的教育課程費用。幫助專業(yè)人員提供患者教育的課程也由國家腎臟基金會免費提供。[15]

1.3 其他措施

1.3.1 質(zhì)量激勵計劃

阻礙患者利用腹膜透析的重要因素之一是對腹膜炎等并發(fā)癥的恐懼、對醫(yī)療質(zhì)量的擔憂。[16]2008年7月頒布的聯(lián)邦醫(yī)療保險患者和醫(yī)療提供者改善法案(MIPPA)將醫(yī)療服務的質(zhì)量與醫(yī)保支付聯(lián)系起來。[17]2012年，CMS將原有以服務為導向的捆綁支付轉變?yōu)橐詢r值為導向[18]，實施按績效支付的激勵方式，于同年正式啟動了透析治療質(zhì)量激勵計劃(ESRD QIP)。透析機構為患者提供服務所獲得費用的 2% 將與該機構服務質(zhì)量掛鉤。ESRD QIP的評價指標也逐漸與CMS的醫(yī)療保健質(zhì)量提升戰(zhàn)略保持協(xié)調(diào)，覆蓋臨床治療、患者和家庭參與、醫(yī)療協(xié)作和患者安全四個維度(表2)。[10, 19]作為ESRD QIP 的一部分，CMS 在2014年引入五星級質(zhì)量評級系統(tǒng)，根據(jù)透析醫(yī)療機構提供服務的質(zhì)量對其進行一到五星的排名，幫助患者了解不同透析機構質(zhì)量差異，從而做出選擇。[20]

表2 2016年ESRD QIP指標與權重情況

1.3.2 腹膜透析治療技術創(chuàng)新

腹膜透析的發(fā)展面臨著很多技術挑戰(zhàn)，包括感染、超濾失敗和容量過載等。為促進腎臟疾病治療方式的創(chuàng)新，美國腎臟病學會(ASN)聯(lián)合美國食品和藥物管理局(FDA)于 2012 年 9 月共同發(fā)起了腎臟健康倡議(KHI)。[21]作為該倡議的重要組成部分，2019年，腎臟替代治療創(chuàng)新方法技術路線圖發(fā)布，旨在通過提供技術標準、患者偏好、患者風險耐受性評估和監(jiān)管等的指導，促進透析治療設備的創(chuàng)新性開發(fā)。該路線圖強調(diào)以患者為中心，注重對不同技術的多種解決方案路徑的描述。[22]在該路線圖中，明確提出了開發(fā)測量腹膜透析中腹膜內(nèi)體液的傳感器或方法、開發(fā)腹膜透析通路以改善引流特性、降低腹膜透析感染風險等系統(tǒng)促進活動。[23]

2 美國PD-Favored 政策的經(jīng)驗和教訓

2.1 美國PD-Favored 政策的經(jīng)驗

2.1.1 多領域協(xié)同變革促進腹膜透析利用

影響腹膜透析利用的因素包括臨床、經(jīng)濟、教育等，促進其利用也是一項系統(tǒng)性的工作，需在各領域協(xié)同變革。[4]縱觀美國PD-Favored 政策實施過程，各領域政策間具有很強的聯(lián)動性。以ESRD QIP的實施為例，ESRD QIP意在改善腹膜透析的質(zhì)量，增強患者選擇腹膜透析的信心，醫(yī)保支付產(chǎn)生的經(jīng)濟激勵在其中扮演了重要的角色，醫(yī)療機構為避免潛在的最高2%的處罰，需要不斷提升服務質(zhì)量，從而吸引更多患者。

2.1.2 醫(yī)保支付政策的有效使用

美國PD-Favored 政策充分使用醫(yī)保支付手段影響供需雙方行為，體現(xiàn)在保障范圍、支付方式、支付標準等諸多方面，其中以支付方式的適時調(diào)整和創(chuàng)新最為典型。捆綁支付擴展包的實行是第一個創(chuàng)新性改變，重新劃分了捆綁支付范圍，轉變了醫(yī)療機構對血液透析的偏好。另一個重要調(diào)整則體現(xiàn)為按績效支付方式的使用，捆綁支付從以服務為導向轉變?yōu)橐詢r值為導向，對于提高腹膜透析服務質(zhì)量和效率具有重要作用。

2.1.3 堅持“以人為本”的價值導向

美國PD-Favored 政策的推行有提升患者生命質(zhì)量的考量，重視患者的體驗和感受，堅持以人為本。實際上腹膜透析具有更好的保護殘余腎的功能[24]、良好的治療體驗、更低的感染風險[25]。腎臟替代治療創(chuàng)新方法技術路線圖強調(diào)以患者為中心，促進腹膜透析臨床技術的研發(fā)和應用；ESRD QIP將患者和家庭參與、患者安全作為重要指標，重視從患者角度分析醫(yī)療機構提供腹膜透析服務的質(zhì)量。ESRD QIP還逐漸將緩解疼痛和減少抑郁等容易忽視的問題納入到評價指標中[19]，持續(xù)改進患者就醫(yī)體驗。

2.2 美國PD-Favored 政策的教訓

2.2.1 醫(yī)保支付政策的調(diào)整缺乏漸進性

設立血液透析報銷等待期和限制頻繁血液透析報銷都屬于強制性措施，但目前血液透析仍是美國終末期腎病患者最多的選擇，并且很多患者短期內(nèi)不會改變選擇。在PD-Favored 政策實施后，血液透析患者在潛在經(jīng)濟壓力風險的刺激下被迫轉變治療方式，很可能降低治療滿意度，也不利于腹膜透析治療的持續(xù)性，因此未來美國PD-Favored政策仍需增強漸進性，分步驟引導血液透析患者轉變治療方式，逐漸減少醫(yī)保支付政策改變帶來的負面影響。

2.2.2 透析前教育的質(zhì)量和公平性受到質(zhì)疑

透析前教育是專業(yè)人士提供指導、患者接受教育的雙向耦合過程。但在這一過程中存在多重因素影響實際質(zhì)量。例如透析治療和患者情況的復雜性造成溝通困難、在隨訪過程中由于時間限制影響教育質(zhì)量、患者接受教育后可能出現(xiàn)認識偏差或認知不到位等。[15]另外，透析前教育并沒有做到在所有患者群體中的普及，公平性有待提高。部分患者群體由于疾病經(jīng)濟負擔無法接受相關教育，或是因為較低的受教育水平和衛(wèi)生素養(yǎng)拒絕相關教育，未來這些群體應成為推廣透析治療前教育的關鍵對象。

2.2.3 質(zhì)量激勵計劃指標選取尚待改進

ESRD QIP對透析治療產(chǎn)生了實質(zhì)性的影響，在治療的安全性、有效性、公平性、患者滿意度等醫(yī)療質(zhì)量領域都帶來了積極影響[19]，但在指標選取的科學性、有效性上仍存在爭議。一方面，現(xiàn)階段的指標更傾向于選取易于量化的實驗室指標，而涉及患者主觀感受的指標則普遍缺少可操作性。[26]另一方面，ESRD QIP在激勵患者采取腹膜透析的同時，潛在影響了醫(yī)療機構的選擇。在透析治療充分性指標中，腹膜透析和血液透析被納入統(tǒng)一的指標中。在提供血液透析時未達到充分性指標要求的機構僅不到10%，在提供腹膜透析時未達到充分性指標要求的機構有一半。[4]因此，對于醫(yī)療機構而言，采用腹膜透析意味著受到ESRD QIP處罰的風險更大。

3 對我國的啟示

3.1 優(yōu)化醫(yī)保支付政策，分階段推廣腹膜透析激勵政策

醫(yī)保支付是美國實施PD-Favored 政策的重要手段，通過調(diào)整支付方式和形成以價值為導向的績效支付制度有效促進了腹膜透析利用，但也存在著缺乏漸進性的問題。我國在完善腹膜透析支付政策時應重點采取以下措施：

第一，積極推廣腹膜透析按病種支付方式，并在成本效果評估的基礎上循證確定腹膜透析支付內(nèi)容和償付標準。[27]腹膜透析支付標準和補償范圍是一個動態(tài)調(diào)整的過程，各地應密切關注醫(yī)?；鹗褂们闆r，制定出兼顧醫(yī)保基金穩(wěn)定運行和患者負擔降低的腹膜透析支付標準。第二，制定傾斜性的支付政策和績效體系。長期以來，我國醫(yī)療機構受經(jīng)濟利益驅(qū)動更傾向于引導患者采用血液透析治療。醫(yī)護人員在當前支付制度下也沒有工資或績效獎勵來激勵其提供腹膜透析服務。[28]為此，可以借鑒我國廣東省腹膜透析治療費用包干政策[29]，通過考核、包干支付等方式，將醫(yī)保費用結算與腹膜透析開展情況相掛鉤，提高醫(yī)療機構和醫(yī)護人員提供腹膜透析治療的積極性。第三，逐步推廣腹膜透析激勵政策。各省市在醫(yī)保資金、醫(yī)療資源上存在很大差異，不適宜采取全國統(tǒng)一的標準?？梢韵仍跂|部發(fā)達地區(qū)或者醫(yī)改示范區(qū)進行試點，形成成熟政策后再予以推廣。同時，我國目前仍有大量需要血液透析的患者，推廣腹膜透析的同時也應保障血液透析患者的權利，逐步引導血液透析患者轉變治療方式。

3.2 加強對患者治療前和治療中教育

治療前教育重點在于消除患者對腹膜透析存在的錯誤認知，增強對腹膜透析的信心。應采用多學科方法對患者進行透析前教育。將患者、腎臟科專家、醫(yī)療機構等利益相關者納入到統(tǒng)一的透析前治療方式選擇教育中，合力消除各方對腹膜透析的偏見。[18]

治療中教育包括對患者及其家屬在腹膜透析操作上的教育和對醫(yī)護人員的培訓。微信健康教育[30]、模擬情景演習培訓[31]、思維導圖模式培訓[32]等教育培訓形式都能有效提高患者的自我護理能力，但目前對于醫(yī)護人員教育培訓的研究相對較少，未來可以通過鼓勵開展專業(yè)的區(qū)域性或全國性的專題講座或?qū)W術會議、采用分階段目標教學法等培訓手段[33]加強對腹膜透析醫(yī)護人員的培訓。

3.3 形成腹膜透析技術規(guī)范，強化質(zhì)量管理

ESRD QIP啟示我們在采用質(zhì)量激勵措施時要重視建立科學合理的指標體系和質(zhì)量管理目標。我國目前尚未確立中國特色腹膜透析質(zhì)量管理目標，配套激勵措施也有待加強。為此，在我國腹膜透析質(zhì)量管理實踐中，應重點采取以下措施：

第一，建立高質(zhì)量目標導向的腹膜透析技術規(guī)范。國內(nèi)醫(yī)療機構開展腹膜透析工作主要參考我國衛(wèi)健委委托中華醫(yī)學會腎臟病學會組織制定的《腹膜透析標準操作規(guī)程》[34]，國際上廣泛采用的則是國際腹膜透析協(xié)會發(fā)布的腹膜透析臨床實踐指南，在2020年的更新中尤其強調(diào)要建立高質(zhì)量目標導向的腹膜透析[35]。我國醫(yī)療機構應綜合考量國際國內(nèi)既有技術規(guī)范，根據(jù)自身擁有的衛(wèi)生資源以及患者實際情況靈活制定并適時修改腹膜透析技術規(guī)范。第二，基層醫(yī)療機構在落實技術規(guī)范和質(zhì)量管理上存在困難，可以建立三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構間遠程腹膜透析管理子中心[36]，三級醫(yī)院的專家通過管理云平臺對基層醫(yī)務人員進行指導并分享質(zhì)量管理經(jīng)驗，從而推動基層醫(yī)療機構腹膜透析診療規(guī)范和質(zhì)量管理制度的完善。第三，應在建立技術規(guī)范的基礎上，將質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院考核指標和醫(yī)務人員績效考評的指標體系中，最終建立高質(zhì)量目標導向的腹膜透析質(zhì)量管理制度。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。