解釋腦卒中后吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化效果的現(xiàn)實(shí)主義綜述

吞咽障礙是腦卒中后常見功能障礙之一， 易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、肺炎等并發(fā)癥

。 護(hù)士開展吞咽障礙篩查等相關(guān)循證實(shí)踐有利于促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)。 然而，在國內(nèi)臨床情境下推動(dòng)吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化面臨諸多動(dòng)態(tài)、交錯(cuò)的障礙因素

。 綜述各種因素的影響并分析“哪些護(hù)理措施在何種臨床情境下可以成功實(shí)施”， 有助于推動(dòng)循證實(shí)踐。 現(xiàn)實(shí)主義綜述（realist review）正是嘗試揭示在某些情境下復(fù)雜干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施成敗的因果機(jī)制的一種整合性研究方法

，而目前國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域鮮有現(xiàn)實(shí)主義綜述。 因此，本研究以計(jì)劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）為理論基礎(chǔ)

，匯總分析國內(nèi)外腦卒中吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化研究，旨在系統(tǒng)地解釋在不同情境因素作用下吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化成功或失敗的原因，為推動(dòng)我國護(hù)理領(lǐng)域吞咽障礙循證實(shí)踐提出參考建議。

1 資料與方法

1.1 方法的選擇依據(jù) 本研究采用現(xiàn)實(shí)主義綜述方法，參考RAMESES（Realist and Meta-review Evidence Synthesis: Evolving Standards）項(xiàng)目相關(guān)規(guī)范進(jìn)行報(bào)告

，理由如下：吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化是一個(gè)復(fù)雜的過程，受護(hù)士認(rèn)知技能、工作流程、臨床環(huán)境等多因素影響。相比系統(tǒng)綜述，現(xiàn)實(shí)主義綜述更適用于探討循證轉(zhuǎn)化的因果機(jī)制及其如何受到臨床情境的制約

，契合本研究的目的。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 針對(duì)吞咽障礙問題，以循證證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的研究；（2）研究對(duì)象為腦卒中吞咽障礙患者；（3）研究內(nèi)容與吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化相關(guān)；（4）研究內(nèi)容與循證護(hù)理轉(zhuǎn)化的過程及效果相關(guān)，包括決定因素（即促進(jìn)和障礙因素）、實(shí)施率、可持續(xù)性等

；（5）語言為英文或中文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未明確提供吞咽障礙相關(guān)循證護(hù)理證據(jù)的文獻(xiàn)；（2） 無法獲取全文的會(huì)議摘要；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、 萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫從建庫至2021 年5 月的文獻(xiàn)。 檢索策略以知網(wǎng)為例：（（（主題=腦卒中 或者 主題=腦中風(fēng) 或者 主題=腦梗 或者 主題=腦梗塞 或者 主題=卒中 或者 主題=腦血管意外 或者 主題=腦缺血 或者 主題=腦出血 或者 主題=腦梗死） 并且（主題=吞咽困難 或者主題=吞咽障礙）） 并且 （主題=循證護(hù)理 或者 主題=循證實(shí)踐 或者 主題=基于循證 或者 主題=基于證據(jù) 或者 主題=證據(jù)應(yīng)用 或者 主題=最佳證據(jù) 或者 主題=證據(jù)轉(zhuǎn)化 或者 主題=知識(shí)轉(zhuǎn)化））

1.4 數(shù)據(jù)整理 使用Note Express 軟件管理文獻(xiàn)，使用Excel 提取和整理文獻(xiàn)信息。 第1 步是將文獻(xiàn)內(nèi)容按3 個(gè)方面，即護(hù)理措施及特點(diǎn)、實(shí)施計(jì)劃和實(shí)施環(huán)境進(jìn)行匯總整理，其中實(shí)施環(huán)境涵蓋實(shí)施準(zhǔn)備度（readiness for implementation）等6 個(gè)要素

。 第2 步是將文獻(xiàn)關(guān)于干預(yù)實(shí)施成功和失敗原因的關(guān)鍵論述研讀后，提取文獻(xiàn)中同一要素的相關(guān)信息，制作信息對(duì)比分析表。 第3 步是將提及同一實(shí)施結(jié)局的文獻(xiàn)及內(nèi)容用同一顏色進(jìn)行標(biāo)注， 同時(shí)提取和整理文獻(xiàn)名稱等基本信息。

1.5 文獻(xiàn)分析

（1）經(jīng)歷活動(dòng)評(píng)價(jià)。為了衡量經(jīng)歷活動(dòng)的活動(dòng)效果，教師設(shè)計(jì)經(jīng)歷活動(dòng)適宜性和有效性評(píng)價(jià)量表，利用評(píng)價(jià)量表對(duì)經(jīng)歷活動(dòng)的活動(dòng)目標(biāo)、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)效果等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。如活動(dòng)內(nèi)容評(píng)價(jià)中重點(diǎn)關(guān)注活動(dòng)內(nèi)容是否來源于幼兒的興趣和需要、是否貼近幼兒的生活經(jīng)驗(yàn)，能否引起幼兒的有效學(xué)習(xí)，是否具有挑戰(zhàn)性，環(huán)境和材料能否滿足幼兒的探索、操作和交往等活動(dòng)的需要，是否注重教育資源的開發(fā)和整合等，以此來促進(jìn)教師的反思，以便隨時(shí)調(diào)整活動(dòng)方案，使經(jīng)歷活動(dòng)實(shí)現(xiàn)從知識(shí)到經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)以教師為中心向以幼兒為中心的轉(zhuǎn)變。

其次， 臨床提供吞咽障礙循證護(hù)理培訓(xùn)不足的情況介由知覺行為控制起作用。據(jù)研究報(bào)道，循證護(hù)理轉(zhuǎn)化前，很多護(hù)士由于未經(jīng)過培訓(xùn)，擔(dān)心自身缺乏知識(shí)和技能無法實(shí)施吞咽障礙循證護(hù)理

。 如Mccurtin 等

發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為調(diào)制飲食過于復(fù)雜難懂，不愿為患者提供飲食護(hù)理，致使飲食護(hù)理實(shí)施率低下。當(dāng)臨床開展相關(guān)培訓(xùn)，一定程度上可調(diào)節(jié)知覺行為控制這一要素并提高干預(yù)實(shí)施率。 這在Ilott等

的報(bào)道中得到驗(yàn)證，護(hù)士把為吞咽障礙患者選擇合適質(zhì)地的食物當(dāng)作一種挑戰(zhàn)， 其在接受培訓(xùn)后信心增加并付諸了實(shí)踐。

RAMESES 項(xiàng)目提示， 創(chuàng)新擴(kuò)散及行為改變相關(guān)理論在闡明“情境-機(jī)制-結(jié)局（Context-Mechanism-Outcome, CMO）”3 個(gè)要素后重新定義，可直接用作項(xiàng)目理論、解釋干預(yù)結(jié)局產(chǎn)生的因果關(guān)系

。 明晰CMO 的含義可知，機(jī)制即指“利益相關(guān)者對(duì)于施加于其身上的干預(yù)項(xiàng)目的認(rèn)知或情緒反應(yīng)”

。 機(jī)制相比于情境、結(jié)局這2 個(gè)要素更具普遍解釋效力，是發(fā)展項(xiàng)目理論的突破口。 由于TPB 作為中域理論，對(duì)特定背景下的人類行為包括醫(yī)療護(hù)理行為有良好的解釋能力

，有助于遵循回溯推理的邏輯

，分析吞咽障礙循證護(hù)理相關(guān)的情境、結(jié)局并解釋原因。 因此，本研究以TPB 為項(xiàng)目理論機(jī)制解釋的基礎(chǔ)，將相關(guān)概念作為分析護(hù)士護(hù)理行為調(diào)節(jié)機(jī)制的要素。

計(jì)劃行為理論中， 行為態(tài)度是指個(gè)體對(duì)于行為有正向或負(fù)向的評(píng)價(jià), 主觀規(guī)范是指個(gè)人對(duì)于是否采取某項(xiàng)特定行為所感受到的社會(huì)壓力(也稱社會(huì)規(guī)范), 知覺行為控制是指個(gè)人基于過去的經(jīng)驗(yàn)和預(yù)期對(duì)執(zhí)行特定行為的阻礙的感知， 當(dāng)個(gè)人預(yù)期的阻礙越少，知覺行為控制就越強(qiáng)

。

1.5.2 基于理論分析文獻(xiàn) 按照以下步驟分析文獻(xiàn)內(nèi)容：（1）依照CMO 范式提出假設(shè)，例如：如果醫(yī)院出臺(tái)科室實(shí)施吞咽障礙循證護(hù)理的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)政策(C)，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度可能因?yàn)樽o(hù)理吞咽障礙患者可獲得更多回報(bào)而變得積極(M)，進(jìn)而提高護(hù)理實(shí)施率(O)；（2）通過閱讀文獻(xiàn)，提取并聯(lián)系與假設(shè)有關(guān)的信息。 將信息按情境、機(jī)制、結(jié)局3 類進(jìn)行分類；（3）重復(fù)閱讀文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)信息反復(fù)驗(yàn)證的、符合因果邏輯關(guān)系的假設(shè)加以修正，確定CMO 解釋路徑。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按檢索策略初步檢索并獲得412 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，經(jīng)過閱讀和篩選，最終納入文獻(xiàn)21 篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

最后，在配套工具不適用的情況下，護(hù)士受到知覺行為控制影響。 研究報(bào)道，護(hù)士十分擔(dān)心EAT-10（10-item Eating Assessment Tool）等篩查工具不適用于臨床，阻礙了護(hù)士進(jìn)行吞咽篩查

。 其他研究雖未明確提出缺乏相應(yīng)工具阻礙護(hù)士實(shí)施干預(yù)， 但多將完善配套工具作為促進(jìn)干預(yù)實(shí)施的措施， 如規(guī)范護(hù)理記錄表、設(shè)置操作提示卡等

。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入21 篇文獻(xiàn)共涉及16 個(gè)循證轉(zhuǎn)化項(xiàng)目。 除McCurtin 等開展的項(xiàng)目外，其余15 個(gè)項(xiàng)目均推進(jìn)了吞咽篩查的循證轉(zhuǎn)化。 共7個(gè)項(xiàng)目涵蓋篩查后康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容； 雖然康復(fù)護(hù)理內(nèi)容說法不一， 但涉及的干預(yù)以康復(fù)訓(xùn)練、 飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、口腔護(hù)理）、健康教育等4 項(xiàng)為代表。 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

城市建筑區(qū)域內(nèi)部常用中水，依據(jù)中水來源和中水的存儲(chǔ)位置，可以被分為建筑物中水以及建筑小區(qū)中水兩種類型。這兩種類型的中水在回用系統(tǒng)當(dāng)中的應(yīng)用特點(diǎn)和應(yīng)用要求雖然存在一定的不同，但是實(shí)際的應(yīng)用效果和回用所需要達(dá)到的目的卻高度一致。與市政供水不同，建筑中水在城市當(dāng)中的應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄，如何促使其實(shí)現(xiàn)水資源配置優(yōu)化，是建筑設(shè)計(jì)領(lǐng)域主要應(yīng)當(dāng)考慮的設(shè)計(jì)問題。

有些陜西美食文化具有深刻的寓意，往往是某一歷史人物或者故事典故，而在這些美食翻譯時(shí)沒有考慮到美食背后的文化淵源，采用機(jī)械式翻譯的方法，難以表達(dá)出美食本身所富含的文化。比如把“金線油塔”直接翻譯成“Crispy Fride Noodles”。

2.3 識(shí)別的情境-機(jī)制-結(jié)局路徑 在理論驅(qū)動(dòng)下， 本研究確定了4 個(gè)路徑用以解釋吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果（如圖2 所示）。

首先， 組織領(lǐng)導(dǎo)溝通不足的情況介由知覺行為控制起作用。有研究指出，由于領(lǐng)導(dǎo)層未做好溝通協(xié)作，造成了護(hù)士與醫(yī)生、言語治療師的合作不足以及急診和卒中病房之間合作較差的情況， 護(hù)士無法克服困難，按循證要求完成吞咽評(píng)估

。

有研究提示，組建團(tuán)隊(duì)是促成護(hù)士實(shí)施干預(yù)的關(guān)鍵

。 護(hù)士受到主觀規(guī)范的影響來源于吞咽障礙循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)中領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威和團(tuán)隊(duì)成員的榜樣作用。多個(gè)項(xiàng)目提及， 團(tuán)隊(duì)有確定的負(fù)責(zé)人或骨干起到榜樣作用可推進(jìn)吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化

。 同時(shí)，護(hù)士還受到醫(yī)生等重要他人的影響， 其在主觀規(guī)范作用下更可能實(shí)施干預(yù)。如Sivertsen 等

指出，醫(yī)生或領(lǐng)導(dǎo)到團(tuán)隊(duì)中參與工作， 是促成護(hù)士實(shí)施干預(yù)的原因。

2.3.2 路徑B： 在組建吞咽障礙循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)的情況下，主觀規(guī)范促進(jìn)護(hù)士實(shí)施干預(yù)，提高干預(yù)實(shí)施率

2.3.1 路徑A： 在對(duì)吞咽障礙循證護(hù)理的作用有充分認(rèn)知的情況下，護(hù)士表現(xiàn)出積極行為態(tài)度，可提高干預(yù)實(shí)施率 雖然納入的研究均沒有對(duì)實(shí)施循證護(hù)理前后護(hù)士態(tài)度的改變進(jìn)行測評(píng)， 但有部分研究指出了護(hù)士積極的行為態(tài)度有提高實(shí)施率的作用，且與護(hù)士對(duì)吞咽障礙循證護(hù)理的認(rèn)知有關(guān)。如Schwarz等

報(bào)道，在腦卒中患者量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于吞咽篩查起到分診出復(fù)雜病人的作用， 護(hù)士擁有較高的實(shí)施篩查的意愿，從而保證了篩查實(shí)施率。又如Mccurtin 等

發(fā)現(xiàn)，如果護(hù)士認(rèn)為吞咽障礙飲食護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)必要的干預(yù)措施， 其態(tài)度將變得積極，進(jìn)而付諸飲食護(hù)理實(shí)踐。

2.3.3 路徑C：在實(shí)施準(zhǔn)備度較低的情況下，知覺行為控制阻礙護(hù)士投入到吞咽障礙循證護(hù)理實(shí)踐，繼而導(dǎo)致干預(yù)實(shí)施率欠佳 我們發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化實(shí)施準(zhǔn)備度 （包括組織領(lǐng)導(dǎo)溝通情況、人員培訓(xùn)、人力資源、配套工具等）介由護(hù)士的知覺行為控制這一關(guān)鍵要素， 造成了干預(yù)實(shí)施率欠佳的結(jié)局。

從臨床角度而言，心肌梗死后患者V1導(dǎo)聯(lián)有或無高R波的意義如下:① 右冠優(yōu)勢的患者，左室下壁由右冠灌注，而側(cè)壁通常由左回旋支灌注[19]。當(dāng)患者進(jìn)行心肌再血管化時(shí)應(yīng)考慮心肌梗死的部位和梗死相關(guān)動(dòng)脈。② 右心前導(dǎo)聯(lián)高R波的患者比沒有高R波的患者梗死面積大。③ 側(cè)壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易發(fā)生心臟破裂 [23];下壁心肌梗死比側(cè)壁心肌梗死更容易并發(fā)心律失常性猝死和乳頭肌功能失調(diào)(導(dǎo)致二尖瓣反流)[24]。

1.5.1 識(shí)別初始項(xiàng)目理論 現(xiàn)實(shí)主義綜述是一種理論驅(qū)動(dòng)的綜述方法， 首要的是構(gòu)建初始項(xiàng)目理論以便分析文獻(xiàn)。 本研究聚焦解釋吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化效果，將面臨整合不同項(xiàng)目、不同水平（如個(gè)體、醫(yī)院和政策）影響因素及其作用的問題，適于在現(xiàn)有的中域理論基礎(chǔ)上發(fā)展項(xiàng)目理論

。

再者，在人力資源不足的情況下，護(hù)士很大程度受知覺行為控制影響。有研究強(qiáng)調(diào)，吞咽障礙篩查等操 作 需 花 費(fèi) 一 定 時(shí) 間

，缺 乏 言 語 治 療 師

、護(hù)理人力不足

，成為了護(hù)士眼中實(shí)施干預(yù)的障礙因素。同時(shí)有研究顯示，在冬季出現(xiàn)床位壓力時(shí)受人力不足限制， 吞咽障礙循證護(hù)理的干預(yù)實(shí)施率有所下降[20，23]。

華覺明:可以這樣認(rèn)為。這說明,制定政策的時(shí)候考慮得不完善。比如甲胄制作工藝已經(jīng)失傳了,因?yàn)樵谛梁ジ锩郧叭藗兙筒挥面z甲了。在古代,鎧甲制作可以說是一個(gè)很大的行業(yè),一年生產(chǎn)幾萬套,后來軍事裝備改變了,就不需要鎧甲了?，F(xiàn)在白榮金先生根據(jù)文物復(fù)原了甲胄制作工藝,那么這肯定是傳統(tǒng)工藝,而且是很重要的傳統(tǒng)工藝。所以我認(rèn)為,傳統(tǒng)工藝是技術(shù)史領(lǐng)域的重要內(nèi)容。

葉建春：2011年，太湖局將貫徹落實(shí)中央1號(hào)文件、中央水利工作會(huì)議精神作為工作重點(diǎn)，按照水利部的部署，制定并印發(fā)了《太湖局貫徹落實(shí)中央1號(hào)文件任務(wù)分工實(shí)施方案》，提出了加強(qiáng)河湖管理、依法履職的各項(xiàng)舉措，明確了加快推進(jìn)流域水利改革發(fā)展的目標(biāo)任務(wù)、質(zhì)量要求和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并把實(shí)施方案作為開展流域水利工作的重要依據(jù)。2011年流域水利工作成效顯著，為《條例》實(shí)施創(chuàng)造了有利局面。

2.3.4 路徑D： 在吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量管理較好的情況下， 護(hù)士受主觀規(guī)范影響得以維持吞咽障礙循證護(hù)理干預(yù)的可持續(xù)性 護(hù)士持續(xù)進(jìn)行循證護(hù)理的行為，介由主觀規(guī)范受到護(hù)理質(zhì)量管理的影響。 Ilott等

指出，護(hù)士持續(xù)參與吞咽障礙循證護(hù)理得益于有力的質(zhì)量管理。 通過品管圈質(zhì)量管理等手段

，不同項(xiàng)目保證了較好的護(hù)理質(zhì)量管理， 成功維持了護(hù)士的護(hù)理行為。 如研究提示，在醫(yī)院進(jìn)行審查與反饋的情況下，護(hù)士受主觀規(guī)范影響、對(duì)自身行為進(jìn)行糾正

，使干預(yù)可持續(xù)性得到了維持。反之，有研究指出護(hù)士關(guān)于轉(zhuǎn)介言語治療師評(píng)估吞咽功能的實(shí)施率， 在周末時(shí)段與吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量同步下降

。

3 討論

3.1 以計(jì)劃行為理論為理論驅(qū)動(dòng)的CMO 路徑較好解釋了吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果 本研究發(fā)現(xiàn)， 知覺行為控制對(duì)于解釋轉(zhuǎn)化應(yīng)用效果尤為重要，行為態(tài)度的解釋作用相對(duì)較弱。 路徑C 從內(nèi)在驅(qū)動(dòng)角度， 為吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化失敗提供了普遍性的解釋。實(shí)施準(zhǔn)備度涵蓋的4 個(gè)情境因素，不同程度地完善了知覺行為控制這一機(jī)制。 知覺行為控制包括外部知覺（如外部資源等）和內(nèi)部知覺（如自我效能等）

。本研究中，護(hù)士受到組織領(lǐng)導(dǎo)情況等3個(gè)情境的影響，可歸類為外部知覺行為控制方面。有研究認(rèn)為，缺乏社會(huì)資源的群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度

。 因此，當(dāng)護(hù)士面臨這3 個(gè)情境，感知到自身缺乏社會(huì)資源后，其受知覺行為控制影響的可能性更大，護(hù)理行為則相應(yīng)減少，這解釋了吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化失敗的原因。此外，在護(hù)理培訓(xùn)不足的情境下， 導(dǎo)致吞咽障礙護(hù)理行為減少的原因在于自我效能方面的知覺行為控制較弱， 這與其他研究相一致

。 如上所述，知覺行為控制具有重要的解釋作用。

然而， 在知覺行為控制的作用較強(qiáng)的情況下,個(gè)體行為受態(tài)度的作用很可能減弱

。路徑A 的結(jié)果表明，行為態(tài)度越積極，吞咽障礙循證護(hù)理行為越容易建立，但僅與護(hù)士認(rèn)知情況這一情境因素有關(guān)。 李玉麗等

認(rèn)為，價(jià)值觀對(duì)行為態(tài)度有直接作用，這支持了路徑A 中情境的影響結(jié)果。 因此，行為態(tài)度對(duì)吞咽障礙護(hù)理行為有解釋作用，但作用稍顯薄弱。

3.2 建議臨床在提高實(shí)施準(zhǔn)備度后推廣吞咽障礙循證護(hù)理 本研究中，知覺行為控制將人力資源、配套工具等不同情境的影響串聯(lián)起來， 凸顯了臨床實(shí)施準(zhǔn)備度不足的問題。 實(shí)施準(zhǔn)備度通常指衡量組織對(duì)實(shí)施干預(yù)所作承諾的指標(biāo)

。 組織領(lǐng)導(dǎo)溝通情況、人員培訓(xùn)、人力資源、配套工具4 個(gè)方面的準(zhǔn)備度，在吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化中顯得尤為重要。 結(jié)果部分顯示， 目前國內(nèi)吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化多為單中心。因此，未來將單中心研究結(jié)果推廣到多中心有了明晰的思路：評(píng)估預(yù)推廣的環(huán)境中，護(hù)士在上述4 個(gè)方面準(zhǔn)備度上感知到的障礙因素， 并針對(duì)情況制定解決措施。如提供足夠的培訓(xùn)，使護(hù)士具備并確信自己成功進(jìn)行吞咽障礙循證護(hù)理的能力， 消除護(hù)士的畏難情緒。這一思路，與周玉珍等促進(jìn)學(xué)生戒煙行為的研究一致

。

3.3 建議利用護(hù)士的主觀規(guī)范促進(jìn)吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化 路徑B、D 闡釋了護(hù)士付諸吞咽障礙循證護(hù)理行為， 歸根結(jié)底是個(gè)體心理層面的主觀規(guī)范起了作用。 本研究顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建、領(lǐng)導(dǎo)或榜樣的引導(dǎo)有助于介由主觀規(guī)范促進(jìn)護(hù)士實(shí)施吞咽障礙循證護(hù)理。 夏清艷等

的研究提到，管理者或高年資護(hù)師的榜樣行為對(duì)護(hù)士的主觀規(guī)范產(chǎn)生影響，是促進(jìn)洗手行為發(fā)生的主要因素，與本研究一致。吞咽障礙循證轉(zhuǎn)化通常是“自上而下”的變革，利用主觀規(guī)范在變革中的作用， 不失為促進(jìn)吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化的方法。

究竟什么原因造成“放炮”呢？能不能降服甚至消滅“炮老虎”，打破外國專家“放炮難免”的斷言呢？高壓聚乙烯車間干部員工絞盡了腦汁，董松江也在暗中較勁。

4 結(jié)論與局限性

本研究對(duì)國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域的吞咽障礙循證護(hù)理研究進(jìn)行了全面的檢索和梳理， 展示了不同轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的推進(jìn)過程， 系統(tǒng)地解釋了在不同情境因素下吞咽障礙循證護(hù)理轉(zhuǎn)化成功或失敗的原因。 但本研究也存在一定的局限性， 檢索納入的文獻(xiàn)多以吞咽障礙篩查為護(hù)理重點(diǎn)， 關(guān)于其他護(hù)理措施的信息相對(duì)不夠充分， 這可能限制將解釋路徑推演到其他護(hù)理措施的循證轉(zhuǎn)化過程。

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