新冠肺炎疫情防控背景下中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保障制度的優(yōu)化

王延中

新冠肺炎疫情作為近百年來(lái)全球發(fā)生的最嚴(yán)重的傳染病和最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對(duì)各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)乃至經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化系統(tǒng)的沖擊是巨大的，其直接后果則是推動(dòng)了公共衛(wèi)生體制乃至醫(yī)療保障系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型。

一、新冠肺炎疫情及其對(duì)衛(wèi)生與醫(yī)保制度的沖擊

2019年年底，中國(guó)武漢率先報(bào)告發(fā)生了一種新型傳染性疾病。經(jīng)過(guò)基因測(cè)試，這種新型傳染性疾病被命名為新型冠狀病毒肺炎。與此同時(shí)，世界多地也報(bào)告當(dāng)?shù)厣踔猎谖錆h報(bào)告之前就發(fā)生了此類(lèi)疾病。受大規(guī)模且無(wú)法中斷的人口流動(dòng)和物流等因素影響，新型冠狀病毒肺炎逐步在中國(guó)多地和全世界大多數(shù)國(guó)家流行開(kāi)來(lái)，成為21世紀(jì)乃至近百年來(lái)規(guī)模最大的流行性疾病，并對(duì)各國(guó)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)乃至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)系統(tǒng)的正常運(yùn)行帶來(lái)巨大沖擊和深遠(yuǎn)影響。

截至2022年1月31日24時(shí)，31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告現(xiàn)有確診病例1884例（其中重癥病例10例），累計(jì)報(bào)告確診病例106139例。累計(jì)收到港澳臺(tái)地區(qū)通報(bào)確診病例32614例。2022年第一個(gè)月，31個(gè)省市區(qū)新增3825例確診病例，沒(méi)有新增死亡病例；港澳臺(tái)地區(qū)新增2857例確診病例，新增死亡病例1例。

與中國(guó)相比，全世界的新冠肺炎疫情不論是確診人數(shù)還是死亡人數(shù)都是巨量數(shù)字。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，2021年12月27日，全球報(bào)告的確診病例達(dá)到10063533人，已經(jīng)超過(guò)了1000萬(wàn)人。進(jìn)入2022年的第一個(gè)月，全球報(bào)告的確診病例達(dá)到疫情暴發(fā)以來(lái)的最高峰。與確診病例數(shù)相關(guān)聯(lián)的是因病死亡人數(shù)。截止到格林威治時(shí)間2022年2月2日下午7時(shí)15分，全球累計(jì)報(bào)告確診病例380321615人，其中死亡人數(shù)5680741人（死亡率約為1.49%)。①數(shù)據(jù)來(lái)源于世界衛(wèi)生組織公布的疫情數(shù)據(jù)庫(kù)，其中疫情死亡率根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算所得。參見(jiàn)https://covid19.who.int/2022年2月3日。

根據(jù)2022年2月2日的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，除了10個(gè)人口極少的海洋島嶼小國(guó)尚未報(bào)告新冠肺炎疫情外，超過(guò)90%的世界衛(wèi)生組織會(huì)員國(guó)都或多或少報(bào)告了新冠肺炎疫情。這說(shuō)明這次傳染性疾病不僅規(guī)模巨大，而且在全球流行和蔓延。確診病例數(shù)位居前10位的國(guó)家分別是美國(guó)、印度、巴西、法國(guó)、英國(guó)、俄羅斯、土耳其、意大利、德國(guó)、西班牙，均超過(guò)1000萬(wàn)人，除西班牙和土耳其死亡人數(shù)沒(méi)有達(dá)到10萬(wàn)人以外，其余8個(gè)國(guó)家死亡人數(shù)都超過(guò)了10萬(wàn)人。美國(guó)、印度、巴西三個(gè)國(guó)家的確診病例數(shù)和死亡人數(shù)一直位列世界前三，其中美國(guó)確診病例達(dá)到7450萬(wàn)人，超過(guò)全國(guó)總?cè)丝诤腿虼_診病例數(shù)的1/5；死亡人數(shù)超過(guò)88萬(wàn)人，超過(guò)全球統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)的1/7(約占15.5%），成為世界第一疫情大國(guó)。在那些確診病例數(shù)仍在1000萬(wàn)人以下的會(huì)員國(guó)中，受衛(wèi)生服務(wù)、藥品、疫苗等因素的影響，也有一些國(guó)家的因病死亡人數(shù)比較多，成為病死率比較高的國(guó)家。秘魯、墨西哥、阿根廷、伊朗、哥倫比亞、波蘭、印度尼西亞、烏克蘭的因病死亡人數(shù)均超過(guò)10萬(wàn)人，墨西哥超過(guò)30萬(wàn)人（病死率為6.2%），秘魯超過(guò)20萬(wàn)人（病死率為6.4%），成為死亡人數(shù)位居世界第五、第六的國(guó)家（見(jiàn)表1）。②數(shù)據(jù)來(lái)源于世界衛(wèi)生組織公布的疫情數(shù)據(jù)庫(kù)。參見(jiàn)https://covid19.who.int/2022年2月3日。

表1 新冠肺炎確診感染與病死人數(shù)一覽表

新冠肺炎疫情給中國(guó)和世界各國(guó)帶來(lái)的沖擊與挑戰(zhàn)是巨大的。面對(duì)疫情，各國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、疫苗及藥品研發(fā)制造體系、經(jīng)濟(jì)社會(huì)運(yùn)行系統(tǒng)乃至整個(gè)社會(huì)治理體系都不得不進(jìn)行改革和調(diào)整，以適應(yīng)疫情防控的需要。顯然，在應(yīng)對(duì)這場(chǎng)病毒源頭不明、病毒變異與擴(kuò)散速度極快、疫情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染確診規(guī)模巨大、病死人數(shù)持續(xù)增加的疫情防衛(wèi)戰(zhàn)中，各國(guó)情況千差萬(wàn)別，應(yīng)對(duì)理念、策略、政策、措施也各不相同，相應(yīng)的結(jié)果也是大相徑庭。

中國(guó)為了防止傳染源的無(wú)序擴(kuò)散，確保其他地區(qū)的平安，對(duì)疫情暴發(fā)地區(qū)一直堅(jiān)持“封控”為主的防疫策略，同時(shí)采取了大數(shù)據(jù)跟蹤、社區(qū)管控、居家隔離等一系列極具針對(duì)性的防疫措施,建立起了符合中國(guó)國(guó)情的有效疫情防控機(jī)制，在發(fā)生地實(shí)現(xiàn)了“動(dòng)態(tài)清零”效果。這種防疫舉措在兩年多的時(shí)間內(nèi)得到嚴(yán)格貫徹落實(shí)，盡管中國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)乃至全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)如旅游業(yè)、服務(wù)業(yè)等付出了巨大的代價(jià)，但是這次來(lái)勢(shì)洶涌的新冠肺炎疫情卻在總體上得到了有效控制。

面對(duì)這場(chǎng)巨大而又影響深遠(yuǎn)的全球公共衛(wèi)生危機(jī)，針對(duì)疫情防控的不同策略與效果，成為比較不同國(guó)家、不同制度運(yùn)行效果的試金石，進(jìn)而成為比較不同文化、不同社會(huì)運(yùn)行機(jī)理的試驗(yàn)場(chǎng)。美國(guó)成為全球新冠肺炎累計(jì)確診人數(shù)最多、累計(jì)死亡人數(shù)最多的國(guó)家，也是死亡率很高而累計(jì)治愈率比較低的國(guó)家。中國(guó)則是另外一種情形。疫情防控的“中國(guó)之治”和“美國(guó)之亂”成為一個(gè)制度比較的最好參照系，極大增強(qiáng)了中國(guó)人民對(duì)中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)、中國(guó)特色社會(huì)主義制度的自信心，提升了廣大人民群眾對(duì)黨和政府的信任度，也在很大程度上改變著不少人對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家尤其是美國(guó)的盲目崇拜心理。①美國(guó)愛(ài)德曼公司全球網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2021年中國(guó)百姓對(duì)自己國(guó)家的信任程度高達(dá)83%，中國(guó)是被調(diào)查的28個(gè)國(guó)家中唯一一個(gè)國(guó)民對(duì)國(guó)家信任程度超過(guò)80%的國(guó)家。同期美國(guó)民眾對(duì)自己國(guó)家的信任程度只有48%。調(diào)查公司認(rèn)為，中國(guó)民眾的高信任度“得益于中國(guó)在面對(duì)新冠肺炎疫情的時(shí)候展現(xiàn)出的非同尋常的行政能力?！碑?dāng)然，疫情仍在持續(xù)，特別是在2022年第一個(gè)月全球統(tǒng)計(jì)的確診感染人數(shù)達(dá)到了一個(gè)新的高峰，說(shuō)明疫情還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)束。同時(shí)，疫情對(duì)全球衛(wèi)生系統(tǒng)、各國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)運(yùn)行的巨大沖擊還是十分顯著的，導(dǎo)致在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)都難以對(duì)其進(jìn)行全面的科學(xué)評(píng)估。

二、疫情防控背景下的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革

（一）醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革進(jìn)展

1.公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量顯著增長(zhǎng)

從1952年到2019年，我國(guó)建立起了覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生體系，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)由500多個(gè)發(fā)展到15958個(gè)。②數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)（2005）》《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2011）》《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）》《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》?；窘⒘艘约膊☆A(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、應(yīng)急救治等專(zhuān)業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干，以各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。我國(guó)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量總體呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善

中央和地方財(cái)政都不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助力度。2011—2019年，中央財(cái)政累計(jì)安排2110.5億元支持全國(guó)14.4萬(wàn)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，其中52.5億元用于10.8萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室建設(shè)，有效改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施條件；2019年，中央財(cái)政安排11.04億元專(zhuān)項(xiàng)資金，用于提升深度貧困地區(qū)鄉(xiāng)村兩級(jí)臨床服務(wù)能力，其中部分資金用于為有需要的村衛(wèi)生室實(shí)施維修改造、配備必要的診療設(shè)備。

3.公共衛(wèi)生人才數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步提升

2012—2019年，我國(guó)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量總體呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2012年的667299人增加到2019年的896554人，年均增長(zhǎng)率為4.31%。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師和技師數(shù)量均保持逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的年均增長(zhǎng)率為4.00%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的年均增長(zhǎng)率為3.61%；注冊(cè)護(hù)士的年均增長(zhǎng)率達(dá)到8.92%；藥師的年均增長(zhǎng)率為4.34%；技師的年均增長(zhǎng)率為4.20%。

4.疾病預(yù)防控制取得積極成效

我國(guó)于1979年消滅了天花；2000年實(shí)現(xiàn)無(wú)脊髓灰質(zhì)炎目標(biāo)；2006年后連續(xù)13年實(shí)現(xiàn)了白喉無(wú)報(bào)告病例，麻疹、乙腦和流腦發(fā)病率降幅達(dá)99%，風(fēng)疹發(fā)病率較最高年份下降96%，百日咳下降95%，5歲以下兒童乙型肝炎病毒感染率下降至1%以下，摘掉了乙肝大國(guó)的帽子。①傅衛(wèi)等：《新中國(guó)70年衛(wèi)生改革發(fā)展的道路與展望》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2019年第9期。2008年，中國(guó)在全球率先消滅絲蟲(chóng)病。2012年，世界衛(wèi)生組織宣布中國(guó)消滅孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng)。2021年6月29日，世界衛(wèi)生組織宣布中國(guó)徹底消滅瘧疾。②《中國(guó)獲消除瘧疾認(rèn)證 我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)史上又一座里程碑》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/xinwen/2021-07/10/content_5623932.htm。婦幼保健成效顯著。1950年至1980年間，中國(guó)嬰兒死亡率的年平均下降速率在5%以上。1990年至2020年間，孕產(chǎn)婦死亡率由888?下降至169?，新生兒死亡率由33.1‰下降至3.4‰，嬰兒死亡率由50.2‰下降至5.4‰，5歲以下兒童死亡率由61.0‰下降至7.5‰。③數(shù)據(jù)來(lái)源于《<中國(guó)的兒童狀況>白皮書(shū)》《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2019）》、中國(guó)婦幼健康監(jiān)測(cè)網(wǎng)站（http://www.mchscn.cn/BirthDefectMonitoringResults-30/44.html）及相關(guān)年度《我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

5.積極推進(jìn)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與信息化建設(shè)

中國(guó)建立了國(guó)家級(jí)疾病預(yù)防控制數(shù)據(jù)中心，采用集中式信息管理方式，輻射全國(guó)6萬(wàn)多個(gè)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位。該系統(tǒng)主要包括以個(gè)案監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的法定傳染病、專(zhuān)病/單病、傳染病預(yù)警等疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)，以事件監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以疾病預(yù)防控制基本信息為主的基礎(chǔ)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)。新醫(yī)改后，信息化建設(shè)思路從以疾病預(yù)防控制自我業(yè)務(wù)管理向以全民健康保障服務(wù)為核心轉(zhuǎn)變。以中國(guó)疾病預(yù)防控制中心建設(shè)為依托，積極推動(dòng)三級(jí)平臺(tái)試點(diǎn)應(yīng)用，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了平臺(tái)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享交換。促進(jìn)電子病歷與電子健康檔案的公共衛(wèi)生應(yīng)用，推動(dòng)居民電子健康檔案、電子病歷與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。開(kāi)展信息化新技術(shù)應(yīng)用試點(diǎn)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生制度存在的主要問(wèn)題

1.公共衛(wèi)生財(cái)政投入不足、結(jié)構(gòu)不合理

2010年專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)支出占各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)支出的7.42%，2019年下降至6.43%，下降了0.9個(gè)百分點(diǎn)，這在一定程度上反映了公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入相對(duì)不足。2010年疾控中心總經(jīng)費(fèi)支出占各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)支出的2.45%，到2019年該比例下降至1.70%。疾控中心經(jīng)費(fèi)支出占專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總經(jīng)費(fèi)支出的比例在快速下降，從2010年的33.03%下降至2019年的26.40%，下降了6.63個(gè)百分點(diǎn)，疾控中心經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)速度慢于專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)速度。

2.公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)不足

截至2018年末，全國(guó)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員中公共衛(wèi)生類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為11.4萬(wàn)人，在各類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中占比僅為3.2%。①何鴻等：《新形勢(shì)下基層公共衛(wèi)生人才發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策研究》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2021年第5期。截至2020年，我國(guó)每萬(wàn)人口公共衛(wèi)生人員數(shù)僅為6.5人，未能達(dá)到《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011—2020）》中提出的2020年每萬(wàn)人公共衛(wèi)生人員8.3人的目標(biāo)。《疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，每萬(wàn)人需配備1.75名疾控人員，而2020年我國(guó)每萬(wàn)人口疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生技術(shù)人員僅為1.36人。②《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/guoqing/2021-07/22/content_5626526.htm。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱

目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不足、基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作量超負(fù)荷、補(bǔ)助不到位、鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)不足、由于設(shè)備和人員缺少而無(wú)法開(kāi)展項(xiàng)目等諸多問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的問(wèn)題不僅體現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也十分明顯。部分村、社區(qū)衛(wèi)生資源匱乏，基礎(chǔ)設(shè)施差，缺乏獨(dú)立用房，房屋簡(jiǎn)陋、狹小，無(wú)法正常承擔(dān)當(dāng)?shù)仡A(yù)防保健和一般醫(yī)療服務(wù)工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還普遍存在專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才匱乏、從業(yè)人員學(xué)歷和整體業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題。多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靠創(chuàng)收維持生存，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靠醫(yī)療收入維持運(yùn)營(yíng)。

4.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還不完善

中國(guó)迄今為止尚未出臺(tái)有關(guān)醫(yī)院章程制定、實(shí)施的法律法規(guī)，《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《關(guān)于開(kāi)展制定醫(yī)院章程試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》只提出了章程制定框架，而沒(méi)有具體的要求和指導(dǎo)，“無(wú)法可依”導(dǎo)致醫(yī)院在操作時(shí)只有大概框架而沒(méi)有具體依據(jù)和方向。公立醫(yī)院章程制定是各利益相關(guān)方相互協(xié)商與調(diào)整的過(guò)程，既需要政府部門(mén)的審批，也需要醫(yī)院的配合與調(diào)動(dòng)。在實(shí)踐中，由于醫(yī)院辦醫(yī)主體多為其上級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)，如國(guó)家衛(wèi)生健康委、市衛(wèi)生健康委等，且醫(yī)院的資金投入管理、人力資源管理、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)管理等，均受制于公立醫(yī)院外部的治理結(jié)構(gòu)，主要是由政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)。有限的話(huà)語(yǔ)權(quán)和缺乏真正的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，導(dǎo)致公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)命脈由外部治理機(jī)構(gòu)把握，在一定程度上制約和阻礙了公立醫(yī)院的章程建設(shè)。

5.醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)疫情防控的不適應(yīng)

在疫情防控中，醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的短板弱項(xiàng)和難點(diǎn)問(wèn)題也充分暴露。不論是在最初的武漢，還是在此后一段時(shí)間內(nèi)的其他疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，都發(fā)生了醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)疫情防控的不適應(yīng)問(wèn)題。首先，傳染病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)失靈，信息報(bào)送滯后，在疫情最初階段并未發(fā)揮預(yù)報(bào)和預(yù)警作用。其次，應(yīng)急物資供給不足。出現(xiàn)疫情后，各行各業(yè)對(duì)口罩、藥品和消毒產(chǎn)品等產(chǎn)生大量需求，造成了短期內(nèi)供不應(yīng)求的情況。三是公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)、疾病控制與臨床治療在協(xié)同、銜接上還不夠順暢。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在信息傳遞、收治病人、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療規(guī)范等方面，在應(yīng)急狀態(tài)時(shí)都出現(xiàn)了轉(zhuǎn)換不順暢、銜接不及時(shí)的問(wèn)題。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)防疫的嚴(yán)防死守政策的理解不到位、執(zhí)行有偏差，減少了普通醫(yī)療服務(wù)的提供，或者人為提高了普通民眾看病的門(mén)檻和難度，也引發(fā)了一些其他疾病的“看病難”問(wèn)題，甚至出現(xiàn)了個(gè)別人為的醫(yī)療責(zé)任事故。①2022年1月初，西安市發(fā)生了孕婦因?yàn)闆](méi)有核酸檢測(cè)無(wú)法住院導(dǎo)致流產(chǎn)的事件。雖然后續(xù)處理了相關(guān)責(zé)任人，但類(lèi)似問(wèn)題在其他疾病治療服務(wù)中也時(shí)有發(fā)生，只是沒(méi)有引發(fā)輿情或社會(huì)關(guān)注而已。

三、醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展

（一）主要進(jìn)展

1.不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立，實(shí)行責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，城鎮(zhèn)職工和單位共同繳費(fèi)，具體的籌資和待遇支付辦法由各地自行規(guī)定。探索建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。職工醫(yī)保參保人數(shù)持續(xù)增加，2020年，參加職工醫(yī)保的人數(shù)達(dá)34455萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)4.6%。2020年，職工醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）收入15732億元，支出12867億元；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入9145億元，支出7931億元，當(dāng)期結(jié)存1214億元，累計(jì)結(jié)存15327億元；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收入6587億元，支出4936億元，當(dāng)期結(jié)存1650億元，累計(jì)結(jié)存10096億元。②數(shù)據(jù)來(lái)源于《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

2.實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式建立，強(qiáng)調(diào)政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合。2007年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2020年，參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為101676萬(wàn)人，基金收入9115億元，支出8165億元，基金當(dāng)期結(jié)存949億元，累計(jì)結(jié)存6077億元；人均籌資833元；惠及19.9億人次。③數(shù)據(jù)來(lái)源于《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

3.建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,提高重特大疾病保障水平,減輕城鄉(xiāng)居民的重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我國(guó)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。國(guó)家醫(yī)保局成立后，從三個(gè)方面推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的改革和完善。一是加快推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度整合，優(yōu)化醫(yī)療保障制度體系的整體框架。二是明確大病保險(xiǎn)的籌資渠道，提高籌資水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保新增財(cái)政補(bǔ)助的50%要用于大病保險(xiǎn)，從而使得城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的人均籌資水平提高了35元，大大提高了大病保險(xiǎn)制度的保障能力。三是在傾斜保障的基礎(chǔ)上，普惠性地降低大病保險(xiǎn)的受益門(mén)檻、提高保障待遇。將大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)調(diào)整為城鄉(xiāng)居民人均收入的50%，同時(shí)提高政策范圍內(nèi)大病費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，全面取消貧困人口的補(bǔ)償封頂線(xiàn)。

4.充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度的反貧困作用

為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)貧困家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我國(guó)分別建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2020年，全國(guó)醫(yī)療救助基金支出546.84億元，資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)9984萬(wàn)人，提供門(mén)診和住院救助8404萬(wàn)人次，全國(guó)平均次均住院救助、門(mén)診救助分別為1056元、93元；中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金260億元，另外安排40億元補(bǔ)助資金專(zhuān)門(mén)用于提高“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，安排15億元特殊轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助補(bǔ)助資金；2020年全國(guó)農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上；2018年以來(lái)各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策累計(jì)惠及貧困人口5.3億人次，助力近1000萬(wàn)戶(hù)因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧。①數(shù)據(jù)來(lái)源于《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

5.積極推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展

國(guó)家在注重基本醫(yī)療保障制度發(fā)展的同時(shí)，也積極推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2015年，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局、保監(jiān)會(huì)印發(fā)《關(guān)于實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)的通知》，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，按照2400元/年的限額標(biāo)準(zhǔn)在個(gè)人所得稅前予以扣除。自2017年7月1日起，將商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅試點(diǎn)政策推廣到全國(guó)范圍，調(diào)動(dòng)了個(gè)人在補(bǔ)充醫(yī)保中的積極性，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿(mǎn)足多層次健康需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入連年遞增，從2010年的573.57億元增長(zhǎng)到2020年的8173億元，年平均增長(zhǎng)率為28.58%，略高于整體商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入的增速。健康保險(xiǎn)的賠款和賠付支出也逐年增加，近幾年增速穩(wěn)定在30%左右。②2010—2018年數(shù)據(jù)來(lái)源于EPS全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)/分析平臺(tái)，2019及2020年數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)官網(wǎng)。

6.醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體運(yùn)行良好

醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入從2015年的11192.9億元上升到2020年的24638.6億元，年均增長(zhǎng)17.28%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余逐年增加，從2015年的12542.8億元增加到2020年的31373.4億元，年均增長(zhǎng)19.83%。醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例不斷提高。2018—2019年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例均在80%以上，2019年為最高值，分別為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85.0%、二級(jí)87.2%、一級(jí)及以下89.3%，2020年政策范圍內(nèi)支付比例總體有所下調(diào)。實(shí)際住院費(fèi)用支付比例在2018—2019年不斷上升，2019年三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為75.6%、73.7%、85.2%。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例全國(guó)平均值由2018年的65.6%上升到2020年的70.0%。①數(shù)據(jù)來(lái)源于歷年《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍正在不斷擴(kuò)大，醫(yī)保支付的藥品種類(lèi)數(shù)量不斷增多。

（二）主要問(wèn)題

受諸多因素的影響，我國(guó)醫(yī)療保障體系依然存在不少問(wèn)題，有待于進(jìn)一步推進(jìn)改革。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋

總體來(lái)看，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度保持著較廣的覆蓋面，但是依然有少部分人尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是部分城鄉(xiāng)居民。2020年參加全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為136131萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上，其中參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為101676萬(wàn)人，比上年減少0.8%。②數(shù)據(jù)來(lái)源于《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》?？梢?jiàn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)略有減少，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面面臨三個(gè)方面的難題：一是部分低收入人群或相對(duì)貧困人口因?yàn)槔U費(fèi)能力不足而不能參保；二是部分農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工，流動(dòng)性較大，未能及時(shí)參保；三是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保原則、日益上漲的個(gè)人繳費(fèi)金額和定額繳費(fèi)的不合理性導(dǎo)致部分人群產(chǎn)生逆向選擇行為而不參保。因此，未來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面面臨穩(wěn)定參保人群和實(shí)現(xiàn)全覆蓋的雙重任務(wù)。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不平衡

由于制度相對(duì)分散、制度設(shè)計(jì)的不完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不平衡比較明顯，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和收入再分配作用的發(fā)揮。主要體現(xiàn)為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間、不同地區(qū)之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展不平衡。從不同類(lèi)型醫(yī)保制度的待遇水平來(lái)看，2020年，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.2%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付70.0%，③數(shù)據(jù)來(lái)源于《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇差距明顯。

3.大病保險(xiǎn)制度的定位不明確

由于缺乏清晰明確的制度定位，大病保險(xiǎn)制度在是保障少數(shù)人的大病還是令多數(shù)參保人普遍受益、向貧困人口傾斜還是提供普惠性補(bǔ)償、屬于應(yīng)由財(cái)政主要負(fù)責(zé)的救助制度還是全體參保人互助的社會(huì)保險(xiǎn)制度等關(guān)鍵問(wèn)題上搖擺不定、做法不一。一些統(tǒng)籌地區(qū)將大病保險(xiǎn)視為基本醫(yī)保的二次補(bǔ)償，堅(jiān)持普遍受益原則；一些統(tǒng)籌地區(qū)將大病保險(xiǎn)設(shè)定為提供托底保障的制度，在大病保險(xiǎn)政策宣傳和實(shí)施中做出過(guò)高承諾；一些統(tǒng)籌地區(qū)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)只是一項(xiàng)過(guò)渡性措施；還有一些統(tǒng)籌地區(qū)基于委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的特點(diǎn)，將大病保險(xiǎn)制度等同于商業(yè)健康保險(xiǎn)，放松了地方政府在籌資、運(yùn)行、監(jiān)管等方面的主導(dǎo)責(zé)任。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后

目前我國(guó)的醫(yī)療保障體系主要依賴(lài)于基本醫(yī)療保障，制度層次相對(duì)比較單一，不利于滿(mǎn)足不同人群多樣化的醫(yī)療保障需求。相比而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展成就更加顯著，補(bǔ)充醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展嚴(yán)重不足，慈善醫(yī)療也沒(méi)有引起足夠重視。為鼓勵(lì)居民個(gè)人投保健康保險(xiǎn)，我國(guó)采取了以一定金額在稅前扣除的方式，但是稅收優(yōu)惠力度較小，和投保稅延健康險(xiǎn)復(fù)雜的操作流程相比，稅收吸引力不大。目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展不充分，競(jìng)爭(zhēng)不完全，保險(xiǎn)密度偏低，保險(xiǎn)深度不足，區(qū)域發(fā)展不平衡。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理運(yùn)行機(jī)制不完善

一是醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制不完善。職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平差異較大，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次過(guò)低。主要停留在市縣兩級(jí)，較低的統(tǒng)籌層次不利于發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能，地區(qū)差異較大，削弱了醫(yī)保制度的效率性、公平性。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的滾存結(jié)余過(guò)大。2020年我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余為31373.4億元，以當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出20949.3億元計(jì)算，可以支付18個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)家指導(dǎo)的基金結(jié)余保證支付6—9個(gè)月的要求。四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的次均住院費(fèi)用持續(xù)升高，容易增強(qiáng)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。五是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管機(jī)制有待完善。一些地方在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、使用方面存在諸多問(wèn)題，騙取、欺詐、浪費(fèi)醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

6.疫情防控過(guò)程中醫(yī)療保障制度的問(wèn)題

為了切實(shí)保障新冠肺炎患者的診療，中國(guó)采取了免費(fèi)治療的方式來(lái)消除大家的擔(dān)憂(yōu)與恐懼，推動(dòng)了疫情防治工作有序進(jìn)行。從防疫資金籌資方面看，醫(yī)?；鸪袚?dān)了早期病例的大部分費(fèi)用。2021年我國(guó)開(kāi)始為全民免費(fèi)接種新冠疫苗，費(fèi)用由醫(yī)?；鸷拓?cái)政部門(mén)共同承擔(dān)，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。隨著疫情逐漸得到控制以及疫苗全面接種的推進(jìn)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出在未來(lái)將有一定程度的增加。另外，疫情的突發(fā)性和傳染性決定了醫(yī)療救助制度必須進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。感染者作為公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)的服務(wù)對(duì)象，必須在最快時(shí)間內(nèi)獲得有效的救治，然而公共衛(wèi)生事件中快速響應(yīng)的救治機(jī)制與現(xiàn)行醫(yī)療救助的事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制存在明顯的時(shí)間差。如果仍然按照一般疾病的救助機(jī)制進(jìn)行常規(guī)的申報(bào)、核查、審批等手續(xù)，將使得高?；颊吆茈y及時(shí)獲得有效的救治。在這方面，公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政資金、救助資金等各方面，都進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，也發(fā)揮了較好的作用。但是，在建立應(yīng)對(duì)大規(guī)模疫情的新機(jī)制方面，還有不少問(wèn)題值得進(jìn)一步研究和思考。

四、深化衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障改革的政策建議

（一）以提高公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理能力為重點(diǎn)，深化公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革

突如其來(lái)的疫情巨大沖擊再次警示，我國(guó)發(fā)展進(jìn)入新階段，各類(lèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)將日益增多，必須進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

一是加大公共衛(wèi)生資源投入。各級(jí)政府應(yīng)切實(shí)改變“重醫(yī)輕防”的觀念，強(qiáng)化公共衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任，積極發(fā)揮醫(yī)療保障的常態(tài)化與應(yīng)急保障功能，建立多渠道籌資途徑，形成穩(wěn)定長(zhǎng)效投資機(jī)制。提高應(yīng)急醫(yī)療物資保障能力，建立“中央應(yīng)急物資儲(chǔ)備中心和區(qū)域物資儲(chǔ)備分中心”的中心-節(jié)點(diǎn)型儲(chǔ)備網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立國(guó)家重點(diǎn)醫(yī)療物資保障調(diào)度平臺(tái)，優(yōu)化物資動(dòng)態(tài)管理，完善緊急征用機(jī)制，加強(qiáng)科學(xué)調(diào)配，有效滿(mǎn)足應(yīng)對(duì)重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要。在省域范圍內(nèi)建設(shè)若干重大疫情救治基地，有序開(kāi)展公共設(shè)施平戰(zhàn)結(jié)合改造。

二是加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才保障。轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，建立健全高校與專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)同育人機(jī)制，培養(yǎng)適應(yīng)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范與識(shí)別、疾病治療和應(yīng)急處理需要的多學(xué)科復(fù)合型人才?？茖W(xué)核定專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制，動(dòng)態(tài)足額配備公共衛(wèi)生人才，完善準(zhǔn)入、使用、待遇保障機(jī)制，加大政策傾斜力度。建立公共衛(wèi)生人才薪酬激勵(lì)機(jī)制、職稱(chēng)評(píng)審機(jī)制和社會(huì)認(rèn)同機(jī)制，全面推行公共衛(wèi)生首席專(zhuān)家制度，實(shí)行與其專(zhuān)業(yè)技能相匹配的年薪制，保障公共衛(wèi)生領(lǐng)域頂尖人才的存量與增量。

三是完善重大疫情應(yīng)急處置機(jī)制。要圍繞防范和應(yīng)對(duì)重大疫情，完善應(yīng)急指揮與決策系統(tǒng)，打破部門(mén)和區(qū)域的界限，理順中央與地方政府的關(guān)系，探索在各省設(shè)立中央直屬的公共衛(wèi)生監(jiān)督派駐機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)跨區(qū)域跨部門(mén)的事項(xiàng)。完善傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，取消逐級(jí)審核機(jī)制，加強(qiáng)居民基礎(chǔ)防疫數(shù)據(jù)、居民健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（電子病歷）、醫(yī)保社保數(shù)據(jù)、醫(yī)院藥品器械采購(gòu)數(shù)據(jù)、戰(zhàn)略?xún)?chǔ)備物資數(shù)據(jù)等的共享，形成風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合研判、評(píng)估、決策、通報(bào)、防控協(xié)同等全流程機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，要堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、協(xié)同應(yīng)對(duì)，統(tǒng)籌各類(lèi)醫(yī)療資源、人力資源和物資準(zhǔn)備，強(qiáng)化區(qū)域協(xié)作，完善醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的保障功能，構(gòu)成“三重”綜合保障制度。定期開(kāi)展區(qū)域公共衛(wèi)生突發(fā)事件聯(lián)合響應(yīng)演練，加強(qiáng)臨床醫(yī)生應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)。

四是提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合能力。要堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移，進(jìn)一步優(yōu)化各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職能設(shè)置，著力加強(qiáng)縣級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善分工協(xié)作機(jī)制。扎實(shí)開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮基層社區(qū)的社會(huì)動(dòng)員、宣傳教育、資源整合等優(yōu)勢(shì)，完善防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治的工作機(jī)制。加強(qiáng)法治保障，完善傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法，增強(qiáng)全民守法意識(shí)。

（二）以完善制度機(jī)制為重點(diǎn)，深化醫(yī)療保障制度改革

醫(yī)療保障是保障病有所醫(yī)目標(biāo)的基礎(chǔ)性制度安排，也是應(yīng)對(duì)重大疫情的可靠物質(zhì)基礎(chǔ)。

我國(guó)已經(jīng)建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，進(jìn)入新發(fā)展階段，要完善制度機(jī)制，著力解決好醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題。

一是優(yōu)化基本醫(yī)保制度模式。要圍繞法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型的目標(biāo)，進(jìn)一步優(yōu)化各類(lèi)醫(yī)保制度模式。改革職工醫(yī)?；I資機(jī)制，逐步形成職工與單位平均分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任的機(jī)制，建立退休人員參保繳費(fèi)制度；改革城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額繳費(fèi)制度，探索按人均可支配收入的一定比例繳費(fèi)；積極推進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度改革，探索個(gè)人賬戶(hù)的家庭共享機(jī)制，繼續(xù)做小個(gè)人賬戶(hù)甚至取消個(gè)人賬戶(hù)；完善醫(yī)療救助制度，探索對(duì)相對(duì)貧困人口實(shí)行分類(lèi)分層階梯式救助；積極探索各類(lèi)醫(yī)保制度的銜接和整合，縮小待遇差距。

二是提高基本醫(yī)?；鸸芾砟芰Α；鹗轻t(yī)保制度運(yùn)行的重要載體，要確?；鸢踩?，提高基金使用效率，改進(jìn)醫(yī)?；鸸芾?。完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整制度、醫(yī)保協(xié)議管理制度。深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，健全以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系；優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，積極向門(mén)診統(tǒng)籌、慢性病治療、預(yù)防保健支出、罕見(jiàn)病用藥等延伸，探索個(gè)人自付費(fèi)用封頂?shù)闹Ц吨贫?。加?qiáng)基金預(yù)算績(jī)效管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制建設(shè)，完善基金監(jiān)管體系，創(chuàng)新監(jiān)管方式。加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)施、人員投入，建設(shè)數(shù)量適度、專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍。加強(qiáng)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化的頂層設(shè)計(jì)，利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)，完善醫(yī)?；鹑^(guò)程監(jiān)管。

三是完善基本醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制。要圍繞推進(jìn)醫(yī)療保障決策科學(xué)化、制度法定化的目標(biāo)，加快醫(yī)療保障法制建設(shè)，及時(shí)修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》，積極推進(jìn)醫(yī)療保障單獨(dú)立法。以落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度為抓手，規(guī)范各級(jí)政府醫(yī)保決策權(quán)力、責(zé)任、程序，促進(jìn)醫(yī)?；局贫取⒄叩娜珖?guó)統(tǒng)一。扎實(shí)推進(jìn)基本醫(yī)?；鸬厥屑?jí)統(tǒng)籌，積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，力量配備向基層窗口傾斜。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人化發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。建立醫(yī)?？鐓^(qū)域管理協(xié)作機(jī)制，完善異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。

四是大力發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保障制度。要推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，加強(qiáng)政府引導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大差異化、個(gè)性化產(chǎn)品供給，滿(mǎn)足中高收入者的醫(yī)療保障需求。落實(shí)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，積極推動(dòng)慈善醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助健康發(fā)展。推動(dòng)不同層次醫(yī)保制度的合理分工，促進(jìn)其制度功能、籌資水平、補(bǔ)償水平等的協(xié)調(diào)和銜接。

（三）以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為重點(diǎn)，深化公立醫(yī)院綜合改革

公立醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)體系的主干，也是應(yīng)對(duì)重大疫情、保障國(guó)民健康的壓艙石。進(jìn)入新的發(fā)展階段，要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，為改善衛(wèi)生健康績(jī)效提供有力支撐。

一是切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能。政府要按照政事分開(kāi)、管辦分離原則，合理區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦和醫(yī)療行業(yè)管理職能。在舉辦職能方面，政府要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾需求變化，合理確定政府舉辦公立醫(yī)院的規(guī)模布局、層次結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上提供充足的財(cái)政保障。在行業(yè)管理職能方面，政府要強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、政策引導(dǎo)、監(jiān)督管理等職能，減少對(duì)公立醫(yī)院不必要的行政干預(yù)，落實(shí)和擴(kuò)大公立醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員聘用、內(nèi)部收入分配等方面的自主權(quán)。

二是完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制。堅(jiān)持和完善黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，健全議事規(guī)則與決策程序，完善內(nèi)部約束和監(jiān)管機(jī)制，擴(kuò)大職工參與。推動(dòng)各類(lèi)公立醫(yī)院依法制定章程，探索建立醫(yī)院理事會(huì)，形成社會(huì)支持和監(jiān)督醫(yī)院發(fā)展的有效形式。探索實(shí)行院長(zhǎng)聘任制，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。探索專(zhuān)家治醫(yī)的有效途徑，充分發(fā)揮專(zhuān)家在醫(yī)務(wù)、藥事管理中的核心作用。

三是加快公立醫(yī)院薪酬制度改革。適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)教育年限長(zhǎng)、工作壓力大、不可替代性強(qiáng)等特點(diǎn)，按照“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）要求，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。進(jìn)一步改革薪酬支付方式，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，提高固定工資在薪酬構(gòu)成中的比例，建立完備的生活補(bǔ)貼和工作補(bǔ)貼制度，切斷醫(yī)生個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入之間的利益聯(lián)系。重視非現(xiàn)金性和非經(jīng)濟(jì)性薪酬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用，探索育兒假、靈活工作時(shí)間等，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同感。①王延中、侯建林：《我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在的問(wèn)題及改革建議》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2015年第1期。

四是擴(kuò)大社會(huì)參與和行業(yè)自律。推動(dòng)公立醫(yī)院信息公開(kāi)，探索建立醫(yī)院主動(dòng)發(fā)布年度報(bào)告制度，建立健全基于公益性導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)制度，鼓勵(lì)智庫(kù)等第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。探索公立醫(yī)院與科研院所、社會(huì)團(tuán)體的資源共享，提高服務(wù)社會(huì)能力。積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)、專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)等各類(lèi)社會(huì)組織在公立醫(yī)院治理中的作用，強(qiáng)化行業(yè)自律和職業(yè)道德教育。鼓勵(lì)社會(huì)力量以多種形式參與公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

（四）以強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為重點(diǎn)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系合理分工

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給能力總體適應(yīng)人民群眾就醫(yī)需求，但是衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部分工不合理、基層醫(yī)療服務(wù)能力弱的問(wèn)題十分突出，對(duì)應(yīng)對(duì)重大疫情挑戰(zhàn)造成隱患。進(jìn)入新發(fā)展階段，必須下大力氣完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，多管齊下推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉。

一是科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療資源布局。根據(jù)人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)、疾病譜變化、城鎮(zhèn)化發(fā)展水平等情況，科學(xué)、動(dòng)態(tài)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，強(qiáng)化規(guī)劃的約束力，促進(jìn)有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理布局，既保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，又抑制超標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的不合理需求。重點(diǎn)控制三級(jí)綜合醫(yī)院投入規(guī)模，新增經(jīng)費(fèi)投入更多向縣級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。綜合運(yùn)用經(jīng)費(fèi)投入、績(jī)效考核、醫(yī)保支付、干部管理等手段，合理定位各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件保障。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和底部攻堅(jiān)等措施，盡快彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施短板。通過(guò)定向培養(yǎng)、訂單式培養(yǎng)、進(jìn)修培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方式，加大基層全科醫(yī)生人才培養(yǎng)，提高基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。多措并舉，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬和社會(huì)保障待遇水平。鼓勵(lì)通過(guò)對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、定期巡診等方式，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

三是積極推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。堅(jiān)決落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，完善基層簽約服務(wù)制度和全科醫(yī)生制度，強(qiáng)化醫(yī)保的限制性和差異化支付政策的約束作用，有效引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等人群提供護(hù)理、康復(fù)、家庭病床等服務(wù)。加強(qiáng)不同層次、類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)、銜接，促進(jìn)有序轉(zhuǎn)診、急慢分治，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的合理分工，促進(jìn)醫(yī)療資源高效利用。

四是有序推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。圍繞構(gòu)建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的目標(biāo)，進(jìn)一步擴(kuò)大縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)規(guī)模，積極探索醫(yī)療聯(lián)合體的有效實(shí)現(xiàn)形式，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。醫(yī)療聯(lián)合體要力求實(shí)效，通過(guò)合理的管理機(jī)制設(shè)計(jì)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資源共享和高效利用，從整體上提高區(qū)域疾病防治水平。

五是加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。要通過(guò)政策引導(dǎo)，打破醫(yī)療衛(wèi)生人才合理流動(dòng)的體制障礙，鼓勵(lì)支持醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。充分利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等，積極發(fā)展提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和健康信息的共享，同時(shí)要強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。

此外，要探索適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制。隨著衛(wèi)生和醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入到系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段。必須抓緊研究適宜的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制。只有確保各項(xiàng)改革形成整體合力，才能真正有效應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。一是建立醫(yī)防融合的公共衛(wèi)生體制。二是盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的全行業(yè)管理。要打破因行政隸屬關(guān)系、投資主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、所有制不同造成的體制分割，按照屬地原則，下決心將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的全行業(yè)管理，統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一監(jiān)管。三是完善醫(yī)保決策體制。改革要以提高制度、政策的科學(xué)性及增強(qiáng)統(tǒng)一性為目標(biāo)，提高醫(yī)保決策的重心，對(duì)地方政府決策權(quán)限進(jìn)行有效約束，在盡可能大的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度、政策的統(tǒng)一。