冷圈套切除結(jié)直腸10～15 mm息肉的療效和安全性分析：一項單中心前瞻性觀察性研究

謝 惠， 馮秀棠，2， 李揚杰，2， 馬賢縱， 王海紅， 王風(fēng)玉， 何玉琦，2， 金 鵬， 盛劍秋， 王 昕

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100700； 2.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是減輕結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵策略。癌主要通過“腺瘤-癌”途徑演變[2]，結(jié)直腸癌篩查并切除腺瘤性息肉可以有效預(yù)防結(jié)直腸癌并降低相關(guān)死亡率[3-6]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)式及操作器械更新?lián)Q代速度快、層出不窮，冷圈套息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy，CSP)因無需電凝、耗時短、完整切除率高等優(yōu)勢受到內(nèi)鏡醫(yī)師的青睞，被廣泛用于治療結(jié)直腸微小息肉(5 mm以下)及小息肉(5～9 mm)[7]。最近歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)臨床指南建議及多項相關(guān)的研究證實，CSP可作為<10 mm結(jié)直腸息肉的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有耗時短、完全切除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[8-9]。近期，有研究報道顯示，CSP可作為切除直徑較大結(jié)直腸息肉(>10 mm)的一種安全有效的方法[8，10]。但CSP治療結(jié)直腸較大息肉的安全性和有效性的資料有限，有待進(jìn)一步研究。本研究通過觀察納入CSP切除的結(jié)直腸較大息肉(10～15 mm)患者，并與已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行對比，旨在探討CSP切除10 mm以上直徑息肉的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究設(shè)計為前瞻性觀察性研究，研究對象為2018年1月至2020年1月在中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心接受結(jié)腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)至少一枚10～15 mm結(jié)直腸息肉的患者。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可完成結(jié)腸鏡檢查并切除息肉的患者；(2)息肉直徑為10～15 mm；(3)未使用抗凝和/或抗血小板藥物或至少停藥5 d以上；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)息肉直徑<10 mm或>15 mm；(2)內(nèi)鏡觀察考慮癌變的息肉；(3)有蒂息肉。結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)合格大小(10～15 mm)息肉的患者納入研究。本研究得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)(No.2018-070)。所有患者均提供知情同意書。

1.3 方法良好的腸道準(zhǔn)備后，使用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡(CF-HQ290I，CF-Q260AI，Olympus CO，Tokyo，Japan)進(jìn)行檢查，所有病例均使用圈套器切除息肉，不貼電極片，不通電。手術(shù)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成(至少完成了1 000例內(nèi)鏡下息肉切除術(shù))。通過白光(white light，WL)和窄帶成像(narrowband imaging，NBI)判斷息肉的病理類型，使用圈套器的尖端(2.5 mm)測量息肉直徑。所有病變的形態(tài)分型均使用巴黎分型定義[11]。

準(zhǔn)確判斷息肉的形態(tài)、邊界和大小后，將息肉置于監(jiān)視器6點方向，不進(jìn)行黏膜下注射，釋放圈套器，息肉位于圈套器中心，在保證息肉邊緣有足夠多正常黏膜的情況下，以息肉中心為原點，緩慢收緊圈套器，同時緩慢吸引腸腔內(nèi)空氣，內(nèi)鏡手柄大旋鈕緩慢上抬，直至圈套器完全收緊。用力收緊手柄，將息肉機(jī)械切割。根據(jù)息肉切除時間(容易<30 s、中等難度30～60 s、困難>60 s)對手術(shù)難度進(jìn)行分級，切除時間定義為圈套器出內(nèi)窺鏡活檢孔道至息肉完全切除。息肉切除后以生理鹽水沖洗切除部位邊緣黏膜，如明確有病變殘留，再次以圈套器或活檢鉗輔助切除殘留息肉。息肉切除后持續(xù)出血超過60 s或出血量較大，可采用鈦夾對出血處進(jìn)行即時封閉。通過仔細(xì)觀察切緣證實息肉完全切除后，以活檢鉗對切緣進(jìn)行四象限活檢。通過組織病理學(xué)檢查確定切除邊緣是否有腺瘤性息肉殘留來計算完全切除率。病理結(jié)果回報息肉不完全切除的患者，建議3～6個月后復(fù)查結(jié)腸鏡。

1.4 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)為CSP的完全切除率。次要觀察指標(biāo)為不良事件發(fā)生率，包括遲發(fā)性出血(需要進(jìn)行結(jié)腸鏡下止血或住院治療)、穿孔和術(shù)后即時出血(活動性出血持續(xù)時間≥60 s，需要內(nèi)鏡止血夾閉的明顯出血)等。自CSP操作開始觀察可能發(fā)生的不良事件，常規(guī)觀察創(chuàng)面30 s左右判斷是否持續(xù)出血，如出血可在短時間內(nèi)停止，不進(jìn)行止血處理，如創(chuàng)面持續(xù)出血，則采用鈦夾夾閉止血。建議患者術(shù)后臥床休息，觀察是否出現(xiàn)腹痛、便血、黑便等情況，并由內(nèi)鏡醫(yī)師判斷病情，必要時可行急診結(jié)腸鏡檢查。所有數(shù)據(jù)均使用電子文檔記錄，內(nèi)容包括性別、年齡、息肉位置、息肉大小、操作時間、輔助措施等。

2 結(jié)果

2.1 患者及息肉特征如表1所示，研究期間內(nèi)有108例患者共計119枚10～15 mm息肉采用冷切除治療，1例患者1枚10 mm息肉切除后丟失，未送病理而排除。108例患者中男69例(63.9%)，女39例(36.1%)，年齡(58.3±10.0)歲。手術(shù)切除時間(44.5±25.2)s。息肉直徑大小(11.1±1.6)mm。78枚(65.5%)息肉病理組織學(xué)診斷為管狀腺瘤，9枚(7.6%)為絨毛管狀腺瘤，28枚(23.5%)為無蒂鋸齒狀病變，4枚(3.4%)為高級別上皮內(nèi)瘤變。

表1 108例患者與119枚息肉特征Tab 1 Characteristics of 108 patients with 119 polyps

2.2 CSP的療效及安全性分析如表2所示，113枚息肉(95.0%)經(jīng)術(shù)后多點活檢證實為完全切除，6枚(5.0%)為不完全切除。在不完全切除的息肉中，無蒂鋸齒狀病變4枚，管狀腺瘤1枚，高級別上皮內(nèi)瘤變1枚(創(chuàng)面邊緣活檢可見腺瘤成分，垂直切緣病理診斷為陰性)。10枚(8.4%)息肉切除后發(fā)生即時出血，多為少量滲血，預(yù)防性使用鈦夾夾閉；未觀察到遲發(fā)性出血、穿孔、腹痛等不良事件。所有不完全切除病例及高級別上皮內(nèi)瘤變病例在隨訪中均未見復(fù)發(fā)。

表2 CSP切除息肉有效性及安全性分析Tab 2 Efficacy and safety analysis of CSP resecting polyps

3 討論

結(jié)直腸息肉的切除方式包括：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、CSP、活檢鉗息肉鉗除術(shù)、氬離子凝固術(shù)等。ESD主要用于治療直徑>20 mm的大息肉；EMR通常用于較大息肉(10～19 mm)的切除；熱圈套息肉切除術(shù)(hot snare polypectomy，HSP)和CSP被廣泛用于治療微小息肉(≤5 mm)或小息肉(6～9 mm)[12]。雖然，美國多學(xué)會工作組(US Multi-Society Task Force，USMSTF)發(fā)布的最新指南建議采用HSP或CSP(有或無黏膜下注射)切除10～15 mm的無蒂病變，但證據(jù)質(zhì)量等級較低，需要深入研究[12]。本研究通過前瞻性觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP切除結(jié)直腸較大息肉(10～15 mm)的完全切除率為95.0%，除少部分病例出現(xiàn)即時出血(8.4%；鈦夾夾閉成功止血)，未觀察到其他CSP相關(guān)不良事件，提示CSP治療10～15 mm結(jié)直腸息肉具有良好的安全性。

CSP的優(yōu)勢在于通過對息肉及其周圍的正常黏膜使用圈套器進(jìn)行套取收緊并直接勒除，避免了與電凝相關(guān)的并發(fā)癥并保證了標(biāo)本的完整性，理論上有較好的療效和安全性。而HSP則在圈套器套取息肉后，通過高頻電流對圈套的組織進(jìn)行灼除，一定程度上會影響內(nèi)鏡醫(yī)師對病變切除部位邊緣組織學(xué)評價；此外，如未進(jìn)行黏膜下注射，HSP不能圈套足夠的正常黏膜，導(dǎo)致不完全切除率較CSP高[13]。多項研究報道HSP對結(jié)直腸較大息肉的完全切除率為73%～80.9%[14-15]，Horiuchi等[14]對直徑10 mm以上息肉進(jìn)行了研究，HSP對直徑10～14 mm息肉的完全切除率達(dá)到90%(27/30)。內(nèi)鏡下切除10～15 mm結(jié)直腸息肉，我們發(fā)現(xiàn)CSP的完全切除率與報道的HSP相仿，術(shù)后不良事件發(fā)生率更低，因此，CSP也可以是切除直徑10 mm以上息肉的一種選擇。

出血是結(jié)直腸息肉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.3%～10.2%[16]。輕微的自限性黏膜出血在CSP中比較常見，可能與機(jī)械切割有關(guān)。既往研究報道，>10 mm的息肉在CSP治療后出血率<4.5%[17]，HSP的出血率為7.2%[18]。已有研究證實，息肉直徑≥10 mm是治療后出血的危險因素[19-20]。Gutta等[21]發(fā)現(xiàn)息肉的直徑每增加1 mm，息肉熱切除后的出血風(fēng)險就增加13%，這可能會讓內(nèi)鏡醫(yī)師擔(dān)心HSP治療大息肉的術(shù)中或術(shù)后出血風(fēng)險，但CSP卻未見明顯出血風(fēng)險的增加[22]。本研究中，CSP的即時出血率為8.4%，未見遲發(fā)性出血，且所有即時性出血均可在術(shù)中采用鈦夾夾閉有效止血。此外，本研究中的所有患者在接受結(jié)腸鏡檢查時均未使用或已停用抗凝和/或抗血小板藥物，術(shù)前凝血功能檢查均無明顯異常。有研究也報道，即使是應(yīng)用了抗凝和/或抗血小板藥物，CSP也是安全的[10，23]。因此，結(jié)合本研究的結(jié)果和既往研究結(jié)果，CSP切除結(jié)直腸較大息肉具有較好的安全性。

我們中心近期的一項大型結(jié)直腸癌篩查隨機(jī)對照研究及數(shù)據(jù)總結(jié)顯示，5～15 mm結(jié)直腸息肉高級別或癌變的比例為4.2%(24/578)[24]，并且癌變的風(fēng)險隨息肉直徑的增加而提升。因此，對于10 mm直徑以上息肉進(jìn)行冷切除，一定要對病變進(jìn)行充分評估。最好采用高清內(nèi)鏡結(jié)合NBI及色素內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，提高癌變病變的檢出率。對于高度可疑為高級別或癌的病變不建議進(jìn)行冷切除治療，標(biāo)準(zhǔn)的EMR或ESD仍是治療首選。CSP切除結(jié)直腸大息肉(10 mm以上)，需要很好的病理學(xué)評估。就垂直切緣而言，目前研究顯示冷切除10 mm以下息肉多數(shù)病例能獲得完整的黏膜肌層[25]，而對于10 mm以上息肉垂直切緣的研究較少。文獻(xiàn)和我們小樣本研究顯示息肉直徑的增加可能是黏膜肌層不完全切除的危險因素[25]。因此，為了更好地進(jìn)行切緣判斷，冷切除10 mm左右直徑的息肉可以進(jìn)行切除標(biāo)本固定，通過病理判斷切緣。充分的病理學(xué)評估可以為息肉的治愈性切除提供依據(jù)。

本研究的局限性在于，這是一項單中心前瞻性觀察性研究，未與HSP和EMR等傳統(tǒng)方法進(jìn)行對比，可能存在一定的信息偏倚。國外已經(jīng)陸續(xù)開展將CSP應(yīng)用至直徑>10 mm結(jié)直腸息肉的切除研究，且完全切除率、不良事件發(fā)生率、殘留率均取得較為理想的效果[8，17，26-27]；而我國相關(guān)研究較少，CSP的應(yīng)用和普及受到一定的限制。因此，今后還需要開展大樣本量、多中心的前瞻性隨機(jī)對照試驗，為結(jié)直腸大息肉的CSP切除提供更多證據(jù)支持。冷切除10 mm以上息肉是否能保證大多數(shù)病例獲得足夠的黏膜肌層，保證病變垂直切緣陰性，還需要大樣本前瞻性研究進(jìn)一步加以明確。

總之，冷切除確實給內(nèi)鏡醫(yī)師息肉治療帶來了很多的便利，手術(shù)時間短、安全性和完全切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者負(fù)擔(dān)小，恢復(fù)快。相信隨著越來越多的研究結(jié)果發(fā)表，冷切除的應(yīng)用指征會得到不斷的拓展，冷切除病例的選擇和術(shù)后標(biāo)本的處理會越來越規(guī)范。