兒童脈絡(luò)叢乳頭狀癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陰魯鑫，李中林，謝滿意，王強(qiáng)，王胥

脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的0.4%～0.6%，主要發(fā)生在兒童，極少數(shù)病例于出生前或出生時(shí)確診。腫瘤發(fā)病原因不明，多起源于腦室有脈絡(luò)叢存在的部位，通常認(rèn)為側(cè)腦室和第三腦室是兒童脈絡(luò)叢腫瘤的好發(fā)部位，成人的脈絡(luò)叢腫瘤更易發(fā)生在第四腦室，極少數(shù)腫瘤可以發(fā)生在橋小腦角區(qū)[1]。脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤可沿腦脊液播散，約10%的腫瘤可癌變。脈絡(luò)叢乳頭狀癌(choroid plexus carcinoma，CPC)作為脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤的一種惡性分型，起源于脈絡(luò)叢上皮，是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的0.05%～0.1%[2]。CPC發(fā)病率低，預(yù)后差，容易誤診，給臨床工作帶來挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年9月收治的1例兒童CPC患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，對(duì)CPC的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病理特征和治療原則進(jìn)行探討，以求提高診斷正確率和治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒男，2歲，因“突發(fā)抽搐3 d”，門診擬“左側(cè)腦室腫瘤”收入院。3 d前患兒無明顯誘因突發(fā)肢體抽搐，意識(shí)喪失，四肢強(qiáng)直，口吐白沫，持續(xù)約5～6 min后自行緩解，急診就診于外院，頭顱MR示“左側(cè)側(cè)腦室腫瘤”，為求進(jìn)一步治療入院。病程中，患兒精神可，飲食睡眠可，無發(fā)熱，無嘔吐。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心率尚齊，腹平軟，四肢活動(dòng)自如。

1.2 影像學(xué)檢查 頭顱MR示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁巨大團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，邊界模糊，呈分葉狀，囊實(shí)性，大小約46.2 mm×55.4 mm×64.8 mm；病灶實(shí)質(zhì)部分T1序列呈等、長(zhǎng)T1信號(hào)，T2序列呈等、長(zhǎng)T2信號(hào)影；腫塊與左側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢關(guān)系密切，鄰近腦干和丘腦受壓移位，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)稍右移(圖1)。

圖1 患兒術(shù)前MRI檢查結(jié)果圖2 患兒術(shù)后CT檢查結(jié)果

1.3 處理及隨訪 入院后完善相關(guān)檢查，擇期行側(cè)腦室三角區(qū)入路腫瘤切除術(shù)，腫瘤全切(圖2)，病理結(jié)果為脈絡(luò)叢乳頭狀癌(圖3)。患兒術(shù)后恢復(fù)可，電話隨訪3年，腫瘤無復(fù)發(fā)。

異形細(xì)胞增生，核大深染，核分裂易見

2 討 論

CPC是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，約占全部脈絡(luò)叢腫瘤的20%，具有高侵襲性生物學(xué)行為，為WHO Ⅲ級(jí)，兒童發(fā)病遠(yuǎn)多于成人。80%的腫瘤于兒童期生長(zhǎng)，其中在1歲以內(nèi)發(fā)生CPC的可能性約為20%[3]。CPC好發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)，也可發(fā)生于第三、第四腦室及橋小腦角區(qū)，具有較高的轉(zhuǎn)移和侵襲能力，可以發(fā)生于腦室外腦組織[4]，手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。

CPC臨床癥狀常無特殊表現(xiàn)，一般常表現(xiàn)為進(jìn)行性顱高壓；頭痛、嘔吐是常見癥狀，局灶定位體征少見[5]。兒童因骨縫閉合不全，腫瘤導(dǎo)致的梗阻性腦積水可使頭圍擴(kuò)大，前額飽滿，囟門凸起，呈現(xiàn) “落日征”，并可能出現(xiàn)精神淡漠，嗜睡或易激惹等精神異常表現(xiàn)。由于腫瘤大小、部位和顱內(nèi)壓高低不同，患者還可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作和腦神經(jīng)癱、偏癱、昏迷等神經(jīng)功能缺陷。位于側(cè)腦室生長(zhǎng)的腫瘤，因其壓迫顳葉視覺傳導(dǎo)束或聽覺皮層中樞，經(jīng)常出現(xiàn)視物模糊、偏盲及聽力下降等癥狀；后顱窩腫瘤壓迫后組顱神經(jīng)使表現(xiàn)患者表現(xiàn)出聲嘶、吞咽困難、咽反射遲鈍等癥狀[6]。

根據(jù)2016年WHO 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，將脈絡(luò)叢腫瘤分為脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(WHO Ⅰ)、非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(WHO Ⅱ)和CPC(WHO Ⅲ)。有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤有癌變的可能，認(rèn)為CPC由脈絡(luò)叢乳頭狀瘤惡變而來[3-4]。

CPC位于腦室內(nèi)，多為“菜花樣”腫塊，分葉狀，瘤體邊緣不規(guī)則，實(shí)質(zhì)和間質(zhì)界限消失，緊貼腦室壁生長(zhǎng)，瘤內(nèi)可有囊變和出血，瘤蒂可附著于脈絡(luò)叢及血管莖。CPC于顯微鏡下可見乳頭結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可見片巢狀、實(shí)性、分化差的組織。腫瘤細(xì)胞多為高柱狀或多角形，部分細(xì)胞密度增高，可見明顯的細(xì)胞異型性和多形性，常見瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，被覆上皮異形細(xì)胞增生，核大深染呈多形性，并可見病理性核分裂象。部分病例還可以見到細(xì)胞內(nèi)、外較多大小不等的球形透明小體及鈣化[1]。在組織免疫組化方面，CPC尚無特異性標(biāo)記物。CPC多表達(dá)CK、CEA、S-100、vimentin和EMA，也有表達(dá)GFAP的報(bào)道[7]。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道脈絡(luò)叢乳頭狀瘤Ki-67平均標(biāo)記指數(shù)為1.9%[8]。

脈絡(luò)叢乳頭狀癌在X線平片上可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征(成人壓痕增多，兒童顱縫分離)，15%～20%可見鈣化。在CT上一般表現(xiàn)為等密度至高密度的腦室內(nèi)占位，24%的病例在CT掃描上表現(xiàn)出鈣化，可以是分散的點(diǎn)狀鈣化也可以遍布整個(gè)病灶。CPC的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)如下：(1)病灶呈乳頭狀或分葉狀，邊緣不規(guī)則；(2)T1WI 呈稍低信號(hào)，而T2WI 呈稍高信號(hào)影；(3)腫瘤周邊可有水腫，程度不一，這常被認(rèn)為是該病的重要影像學(xué)特征，是腫瘤向腦室外侵犯的征象；(4)CPC常表現(xiàn)為囊變、出血和鈣化，但沒有特異性；(5)病灶在增強(qiáng)掃描時(shí)呈明顯不均質(zhì)強(qiáng)化，血供較為豐富，內(nèi)部可囊變壞死，周圍大片指壓狀水腫帶，瘤周水腫是CPC向腦室外侵犯的重要征象，并有不同程度腦積水[9-11]。CPC在CT和MRI上表現(xiàn)出較脈絡(luò)叢乳頭狀瘤更強(qiáng)的反應(yīng)壞死和對(duì)腦實(shí)質(zhì)侵襲的不均一性，如果脈絡(luò)叢腫瘤出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)的延伸，腦白質(zhì)的血管源性水腫，則提示CPC的診斷。脈絡(luò)叢乳頭狀癌易誤診或漏診，影像學(xué)診斷需注意觀察其惡性特征，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理特征做出判斷[12]。

CPC 應(yīng)與以下疾病相鑒別：(1)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：起源于脈絡(luò)叢組織，主要位于腦室內(nèi)，邊界較清楚，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)灶，瘤體輪廓清楚欠規(guī)則，中線結(jié)構(gòu)移位少見，可出現(xiàn)梗阻性腦積水，1H-MRS 和ADC值有助于其與CPC的鑒別；(2)室管膜瘤：輕至中度強(qiáng)化，50%可有鈣化，和CPC相比囊變較多，呈塑型生長(zhǎng)，瘤周水腫較輕；(3)腦膜瘤：表現(xiàn)為等T1等T2信號(hào)影，可有鈣化灶，出現(xiàn)“腦膜尾征”，側(cè)腦室腦膜瘤的瘤體多呈圓形或橢圓形，強(qiáng)化方式多樣，邊緣光滑，而CPC邊緣凹凸不平，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，內(nèi)部可見顆粒狀低強(qiáng)化區(qū)；(4)畸胎癌：由于原始生殖細(xì)胞或具有分化潛能的裂球錯(cuò)位所產(chǎn)生的腫瘤，多發(fā)生在松果體區(qū)，鈣化常見，小部分可存在脂肪組織[13-17]。當(dāng)然，僅依靠上述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)鑒別診斷仍顯不足，CPC需依靠病理和免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)行最終診斷。

CPC生長(zhǎng)迅速，預(yù)后較差，5年存活率僅為40%。目前以手術(shù)治療為主，應(yīng)盡可能全部切除腫瘤組織。腫瘤能否全切是影響預(yù)后生存時(shí)間的最關(guān)鍵因素，但CPC侵襲性強(qiáng)，血供非常豐富，瘤體邊界與周圍組織界限不明確，全切腫瘤較為困難，術(shù)中常因無法控制的出血而停止手術(shù)。因其解剖部位特殊，手術(shù)時(shí)易損傷腦室毗鄰的重要組織，需要術(shù)者有熟練的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧。完善術(shù)前的影像學(xué)及血液學(xué)檢查，選擇最合適的手術(shù)入路，對(duì)全切腫瘤有顯著的幫助。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤位于側(cè)腦室者多采用經(jīng)胼胝體前入路及經(jīng)皮質(zhì)入路，而位于第四腦室的腫瘤多采用正中孔一小腦蚓部入路及脈絡(luò)膜下髓帆入路[6]。

CPC惡性程度高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因邊界不清晰而不易徹底切除，國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試對(duì)患者采用放療或化療等輔助治療措施，但從目前的資料來看，不能完全肯定其有效性[18]。目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道主張局部大野照射組織量40 Gy，腦脊液轉(zhuǎn)移后也可全腦照射[19]。放療對(duì)于3歲以下兒童的發(fā)育影響很大，因此不主張常規(guī)放療，但近年來放射神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，使部分患者能接受伽瑪?shù)吨委焄20]。由于針對(duì)CPC的化療藥不易通過血腦屏障且毒性較大，達(dá)到藥物有效濃度十分困難，因此術(shù)后是否需要化療還存在爭(zhēng)議。國(guó)外針對(duì)CPC的化療策略認(rèn)為任何治療腺癌的化療方案均可嘗試，但這一觀點(diǎn)缺乏有力的證據(jù)，臨床應(yīng)用中也未見明顯療效，故不能作為CPC常規(guī)治療手段。目前臨床上常用化療藥物有順鉑、VP-16、CCNU等[20]。

分子靶向治療已經(jīng)成為當(dāng)今腫瘤治療研究的新熱點(diǎn)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)小鼠白血病細(xì)胞株在轉(zhuǎn)錄時(shí)His-1基因在脈絡(luò)叢中顯著激活；在小鼠CPC模型中證實(shí)有該基因的高表達(dá)，推測(cè)His-1基因是CPC的特異性致癌基因，如果這一研究得到進(jìn)一步證實(shí)，那么將為該疾病開辟分子靶向治療的新途徑[18]。揭示CPC的分子結(jié)構(gòu)有助于風(fēng)險(xiǎn)分層，為未來的治療干預(yù)帶來希望，目前已篩選出的目標(biāo)靶點(diǎn)有Shh、Notch、PDGFR、PI3K-mTOR和ATR抑制劑，其療效可能還有待進(jìn)一步證實(shí)[21]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。