董文勝,施輝,王進(jìn)進(jìn),尹鵬,周輝,樊擁軍,朱賢龍,邵世珂,張建華
創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是一種由外力引起的腦功能損傷或腦組織病理改變的常見損傷[1]。全球范圍內(nèi),發(fā)生率約為3%,病死率為25%[2]。低鈉血癥是TBI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多為抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)與腦耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)兩種類型[3]。這兩種類型的低鈉血癥易導(dǎo)致TBI患者神經(jīng)元細(xì)胞水中毒,加重神經(jīng)功能癥狀,使患者的致殘率和病死率升高[4]?,F(xiàn)有文獻(xiàn)主要研究低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制、診斷和治療,而對(duì)于SIADH和CSWS的高危因素及其差異性未見報(bào)道[5]。SIADH與CSWS因在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)方面有相似性,使兩者的診斷更具挑戰(zhàn)性[6]。然而,這兩種疾病的治療方案有很大的不同,不適當(dāng)?shù)闹委熆赡車?yán)重影響患者的預(yù)后,增加死亡率[7]。本研究回顧性分析了2015年1月1日—2020年1月1日連云港市第一人民醫(yī)院和連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1 015例TBI患者的臨床資料,旨在找出引起TBI患者發(fā)生SIADH與CSWS的相關(guān)危險(xiǎn)因素,幫助早期診斷和改善創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生低鈉血癥患者的臨床癥狀,尤其可以為缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查條件而收治TBI患者的基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生提供診斷和鑒別的指導(dǎo),以期更好地改善此類患者的預(yù)后?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析了1 015例TBI患者,剔除681例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例后,共納入334例TBI發(fā)生低鈉血癥的患者,其中男238例,女96例;年齡18~65歲,平均年齡(47.8±13.1)歲;鈉攝入不足23例,利尿劑過度使用16例,SIADH 135例,CSWS 160例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病例都有外傷性顱腦損傷,血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定且24 h內(nèi)入院;(2) GCS評(píng)分≤13分;(3)年齡18~66歲(18歲以下者腦垂體功能發(fā)育尚未完善,年齡較高者腦垂體功能及腎功能狀態(tài)較差[8]);(4)入院14 d內(nèi)血鈉<135 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦;(2)排除可能影響血清電解質(zhì)的疾病(如高血壓病史、慢性腎臟疾病、心臟病史、糖尿病等其他內(nèi)分泌病史);(3)合并其他部位的損傷(如骨折、胸部損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、腹部臟器損傷等)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)2020-041),所有患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 SIADH與CSWS的診斷
1.2.1 SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)[9](1)血鈉<130 mmol/L;(2)血漿滲透壓 <270 mmol/L,尿液滲透壓>血漿滲透壓,尿鈉水平>30 mmol/L,無心功能、肝功能、腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能異常;(3)臨床上無血壓下降、皮膚水腫或腹水、脫水等血容量減少征象。
1.2.2 CSWS診斷標(biāo)準(zhǔn)[10](1)通過補(bǔ)鈉或補(bǔ)給正常情況下出現(xiàn)血鈉<130 mmol/L;(2)低血容量<70 mL/kg體重;(3)尿量>1 800 mL/d;(4)尿鈉>80 mmol/d;(5)血漿心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide,ANP)增高;(6)肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常;(7)全身脫水表現(xiàn)(血壓下降、皮膚干燥、眼窩下陷等)。
1.3 資料收集 根據(jù)CT或MRI檢查結(jié)果,確定顱腦損傷類型及部位,據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow comascale,GCS)測定顱腦損傷程度[11],3~8分為重度TBI,9~13分為中度TBI,13~15分為輕度TBI。住院期間(入院時(shí)或入院后3~4 d)的血液電解質(zhì)、24 h尿鈉、尿量、血滲透壓、尿滲透壓和血漿ANP等。低鈉血癥分為輕度(血清鈉130~134 mmol/L)、中度(血清鈉121~129 mmol/L)、重度(血清鈉≤120 mmol/L)[12]。
1.4 觀察指標(biāo) 性別、年齡、GCS評(píng)分、手術(shù)、額部、顳部、枕部、彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)、其他部位(小腦、頂部、多發(fā)部位)腦挫傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、顱底骨折等。
2.1 不同原因的低鈉血癥發(fā)生率 對(duì)于TBI患者,引起低鈉血癥的主要原因多在于中重度TBI患者常有意識(shí)障礙,不能用言語表達(dá)“渴感”,進(jìn)食減少或不能進(jìn)食等導(dǎo)致鈉攝入不足,另一方面為降低顱內(nèi)壓長期使用利尿劑如乙酰唑胺、氫氯噻嗪、利尿酸鈉和呋塞米等致使鈉喪失過多而造成營養(yǎng)性低血鈉。營養(yǎng)性低鈉血癥不伴有明顯的低血漿滲透壓、尿鈉排泄減少、尿滲透壓不高等特點(diǎn)。這與CSWS和SIADH明顯不同。結(jié)果顯示,低鈉血癥334例(32.91%),其中鈉攝入不足23例(6.89%),利尿劑過度使用16例(4.79%),SIADH 135例(40.42%),CSWS 160例(47.90%)。
2.2 臨床一般情況單因素分析 兩組在年齡、性別兩方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);GCS≤8分、手術(shù)是CSWS發(fā)生的危險(xiǎn)因素,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 SIADH與CSWS患者臨床一般情況資料比較
2.3 不同損傷部位單因素分析 額部損傷是SIADH的危險(xiǎn)因素,枕部損傷是CSWS的危險(xiǎn)因素,顳部損傷和彌漫性軸索損傷是兩者共同的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 不同損傷部位與SIADH與CSWS之間的關(guān)系
2.4 不同損傷類型單因素分析 腦挫傷、急性硬膜外出血是SIADH的危險(xiǎn)因素;SAH、急性硬膜下出血是CSWS的危險(xiǎn)因素;DAI、顱底骨折是兩者共同的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 不同損傷類型與SIADH與CSWS之間的關(guān)系
2.5 SIADH與CSWS的多因素Logistic回歸分析 腦挫傷、急性硬膜外出血是SIADH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;GCS≤8分、急性硬膜下出血、手術(shù)、SAH是CSWS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顳部損傷、DAI、顱底骨折是兩者共同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。額部損傷、枕部損傷多因素Logistic回歸分析顯示(P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4、表5。
表4 SIADH不同影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果
表5 CSWS不同影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果表
SIADH及CSWS是TBI患者發(fā)生低鈉血癥的兩種常見類型,而目前關(guān)于TBI引發(fā)SIADH與CSWS的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不明確,臨床工作中很難做到對(duì)兩者高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期預(yù)測及預(yù)防[13]。因此,研究SIADH與CSWS的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)TBI患者預(yù)后和治療具有較為重要的臨床價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示,1 015例TBI患者中,有334例發(fā)生低鈉血癥,總發(fā)生率為32.91%,這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的低鈉血癥的發(fā)生率(33%)相符[14],符合TBI患者低鈉血癥的自然發(fā)病率。TBI合并低鈉血癥患者中SIADH的發(fā)生率為40.42%,CSWS的發(fā)生率為47.90%,CSWS的發(fā)生率高于SIADH,這與Wu等[15]的研究結(jié)果相一致。
Cui等[16]在對(duì)SIADH和CSWS在不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的發(fā)病率和臨床特點(diǎn)的研究中指出腦挫傷引起SIADH的幾率高于CSWS。Hoai等[17]在一項(xiàng)腦外傷后出現(xiàn)CSWS和腦鈉肽升高的病例分析中指出,CSWS通常發(fā)生在嚴(yán)重腦損傷或手術(shù)后。Tenny等[18]研究中表示SAH是引起CSWS的主要原因之一。Panigrahi等[19]在對(duì)不同類型腦外傷后電解質(zhì),特別是血清鈉水平的變化研究中提到,DAI、顱底骨折是創(chuàng)傷性顱腦損傷后發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果中,腦挫傷是SIADH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;GCS≤8分、手術(shù)、SAH是發(fā)生CSWS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;DAI、顱底骨折是兩者的共同危險(xiǎn)因素。這與現(xiàn)有學(xué)者的研究相一致。另外本研究還發(fā)現(xiàn)急性硬膜外出血是SIADH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;急性硬膜下出血是發(fā)生CSWS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;顳部損傷是兩者的共同危險(xiǎn)因素,這些結(jié)果既往未有報(bào)道。
目前關(guān)于TBI患者發(fā)生SIADH與CSWS的可能機(jī)制為,腦挫傷后局部腦組織血流障礙、缺血缺氧和細(xì)胞代謝異常,干擾下丘腦和垂體系統(tǒng)的正常神經(jīng)內(nèi)分泌功能,ADH分泌增加,腎小管重吸收增加,發(fā)生SIADH[16]。SAH時(shí)可導(dǎo)致腦血管痙攣,甚至發(fā)生遲發(fā)性腦缺血,致腦脊液循環(huán)受阻,腦組織腫脹,從而影響下丘腦和垂體血供,使垂體-腎上腺軸紊亂,CSWS隨之產(chǎn)生[20]。DAI是由與高能量頭部創(chuàng)傷相關(guān)的加速-減速力造成的,從而產(chǎn)生了剪切力,作用于不同密度和順應(yīng)性的大腦區(qū)域,這種彌散性的損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)紊亂,引起下丘腦及垂體的直接受損,進(jìn)而引起垂體-腎上腺軸明顯紊亂,異常釋放ADH、ANP、腦利鈉肽等引起腎調(diào)節(jié)功能障礙,引起腎小管重吸收鈉從而導(dǎo)致SIADH和CSWS[21]。顱底骨折可導(dǎo)致垂體柄損傷,反饋性刺激下丘腦,也可因腦脊液漏引起腦脊液減少或顱內(nèi)感染,破壞神經(jīng)元的內(nèi)環(huán)境,導(dǎo)致下丘腦功能障礙,從而引起SIADH和CSWS[22]。既往研究結(jié)果也驗(yàn)證了這些觀點(diǎn)。
有研究指出CSWS通常發(fā)生在嚴(yán)重腦損傷或手術(shù)后[17],但具體機(jī)制無明確指出。本研究推測其機(jī)制可能為,TBI患者手術(shù)后引起CSWS可能是由于該類患者多為重型(GCS≤8分),常伴有不同程度腦水腫或顱內(nèi)壓增高,臨床多應(yīng)用高滲性脫水劑,導(dǎo)致血容量減少;另一方面,術(shù)中麻醉藥物的使用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用以及術(shù)中出現(xiàn)一過性的低血壓可能會(huì)導(dǎo)致下丘腦和垂體短暫性的缺血,引起垂體-腎上腺軸紊亂,導(dǎo)致CSWS。以往研究表明[23],急性硬膜外出血、急性硬膜下出血與低鈉血癥的發(fā)生無相關(guān)性。而本研究發(fā)現(xiàn)急性硬膜外出血是SIADH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;急性硬膜下出血是CSWS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究認(rèn)為,急性硬膜外出血的患者發(fā)生SIADH,可能由于納入顱腦損傷的患者為中重度顱腦損傷,其出血原因多為腦膜中動(dòng)脈損傷所致,出血較兇猛,血腫迅速增大,早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀,中線結(jié)構(gòu)移位,直接或間接地引起下丘腦和垂體功能受損,使ADH異常釋放,引起SIADH;急性硬膜下出血患者多因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血,血液聚集在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間,病情發(fā)展較快,有時(shí)硬膜下血腫與腦內(nèi)血腫相融合,顱內(nèi)壓急劇增高,數(shù)小時(shí)內(nèi)形成腦疝,影響下丘腦和垂體,引起垂體-腎上腺軸明顯紊亂,從而導(dǎo)致CSWS的發(fā)生。
本研究中顳部損傷是引起SIADH和CSWS的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而胡嵐等[24]研究中表示顳部損傷與低鈉血癥無相關(guān)性,可能是由于本研究中納入標(biāo)準(zhǔn)為中重度顱腦損傷的患者,而該研究中還包含了較多的輕型患者。其可能機(jī)制為,顳部損傷由于對(duì)沖性腦損傷的緣故較多地出現(xiàn)雙側(cè)顳部腦挫傷和(或)出血,早期出現(xiàn)腦壓迫癥狀、造成下丘腦部位受壓,機(jī)械性刺激下丘腦滲透壓受體,引起SIADH和CSWS。此外,額部損傷和枕部損傷在本研究單因素分析中與低鈉血癥的發(fā)生有相關(guān)性,但多因素Logistic回歸分析顯示兩者和SIADH與CSWS的發(fā)生無明顯相關(guān)性,但該研究中指出額部損傷易引起低鈉血癥,是因?yàn)閷?duì)沖傷的緣故影響下丘腦功能,從而導(dǎo)致低鈉血癥。因此,臨床上應(yīng)對(duì)額部損傷的患者引起重視,具體機(jī)制需要多中心及擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),TBI患者不同損傷部位,可引起不同類型的低鈉血癥。額部損傷多引起SIADH,枕部損傷多引起CSWS。腦挫傷、急性硬膜外出血是SIADH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;GCS≤8分、手術(shù)、SAH是CSWS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顳部損傷、DAI、顱底骨折是兩者共同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)產(chǎn)生SIADH和CSWS差異性危險(xiǎn)因素的分析、判斷有易于提高對(duì)低鈉血癥類型的預(yù)判而予以提前干預(yù)和正確的治療,改善患者的預(yù)后。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。