經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌的臨床療效及對(duì)免疫功能和生活質(zhì)量的影響

趙學(xué)軍，張二峰，李國(guó)棟

平頂山市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 平頂山 467000

腎癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病趨勢(shì)逐漸年輕化，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查可盡早診斷腎癌，有助于及早進(jìn)行手術(shù)治療，控制疾病發(fā)展[1]。開(kāi)腹切除腫瘤是近年來(lái)治療早期腎癌的方法之一，但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口較大、出血量多，患者易出現(xiàn)疼痛，而腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)切口且療效較好[2]。目前經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，但對(duì)患者腹腔內(nèi)器官刺激較大，易引起患者疼痛。研究報(bào)道，經(jīng)后腹腔入路切除術(shù)治療早期腎癌效果顯著，術(shù)中出血量少，術(shù)后不易發(fā)生粘連，可降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善患者預(yù)后，在術(shù)中可靈活探查腫瘤位置，操作便捷，不良反應(yīng)較少[3]。術(shù)后生存情況取決于腫瘤大小、轉(zhuǎn)移情況及切除范圍等因素，因此，是否能切除病灶直接決定手術(shù)的實(shí)用性。炎癥是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志，因此，準(zhǔn)確評(píng)估細(xì)胞免疫功能對(duì)判斷腫瘤造成的炎性狀態(tài)及惡性腫瘤的發(fā)展情況具有重要意義[4]。本研探討經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌的臨床療效及對(duì)免疫功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年5 月至2020 年5 月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的早期腎癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用外科學(xué)》[5]中早期腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為早期腎癌；②接受手術(shù)切除治療；③術(shù)前無(wú)其他嚴(yán)重的代謝性疾病；④術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)介入治療、放化療治療等；⑤病歷及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②痛覺(jué)異常不能正確表達(dá)；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損；④腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80 例患者。根據(jù)手術(shù)治療方法的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例，觀察組患者采用經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)，對(duì)照組患者采用經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)。兩組患者的性別、體重、年齡、病程及腫瘤位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)?；颊哌M(jìn)行氣管插管及全身麻醉，維持手術(shù)室環(huán)境溫度為22～24 ℃，濕度為40%～60%?；颊呷∑脚P位，腳略高于頭部，醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，查看導(dǎo)尿管情況，并進(jìn)行消毒。然后在患者肚臍附近做一個(gè)1.5 cm 左右切口，置入腹腔鏡，向內(nèi)灌入二氧化碳，建立人工氣腹，留出充足空間使腹腔鏡進(jìn)入探查，然后仔細(xì)查看手術(shù)范圍附近組織和器官，保證手術(shù)不會(huì)累及大血管，預(yù)防意外情況的發(fā)生，在確保腫瘤組織無(wú)明顯轉(zhuǎn)移后再繼續(xù)手術(shù)。使用超聲刀分離脂肪組織，沿腎動(dòng)脈搏動(dòng)的部位打開(kāi)血管鞘，使用血管夾夾閉腎動(dòng)脈，使用超聲刀在腎臟腫瘤邊緣0.5 cm 處進(jìn)行切割，電凝止血，切割完畢后進(jìn)行縫合，打開(kāi)血管夾，恢復(fù)腎臟血供及腹腔壓力，檢查確認(rèn)無(wú)出血后，按順序縫合微創(chuàng)切口，并留置引流管，給予消毒紗布覆蓋，術(shù)畢。

觀察組患者采用經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備工作與對(duì)照組相同，患者取健側(cè)臥位，在腋后線十二肋緣處做一個(gè)2 cm 切口，置入腹腔鏡，在腋前線置入套管針，清理脂肪組織，分離腰大肌，分離筋膜、脂肪囊等組織，分離腎實(shí)質(zhì)與脂肪，使用超聲刀在腎臟腫瘤邊緣0.5 cm 處進(jìn)行切割，電凝止血，切割完畢后進(jìn)行縫合，打開(kāi)血管夾，恢復(fù)腎臟血供及腹腔壓力，檢查確認(rèn)無(wú)出血后，按順序縫合微創(chuàng)切口，并留置引流管，給予消毒紗布覆蓋，術(shù)畢。

術(shù)后將切除的腫瘤標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)后患者需保持臥位，必要時(shí)給予吸氧，準(zhǔn)確記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間。術(shù)前術(shù)后護(hù)理人員均應(yīng)向患者講解手術(shù)基本過(guò)程、原理及注意事項(xiàng)，以獲得患者配合，緩解其焦慮情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[6]評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，至少持續(xù)4 周；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%，至少持續(xù)4 周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小＜30%或增大＜20%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），基線病灶長(zhǎng)徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量。③比較手術(shù)前后兩組患者的免疫功能指標(biāo)。采集兩組患者的空腹肘靜脈血5 ml，混勻后37 ℃溫水浴放置10 min，2000 r/min 離心20 min，取上清液。采用免疫熒光法檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平并計(jì)算CD4+/CD8+，應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特流式細(xì)胞儀進(jìn)行測(cè)定。CD3+、CD4+、CD8+數(shù)值與正常值越接近，表明患者的細(xì)胞免疫功能越好。CD3+正常范圍為60%～80%，CD4+正常范圍為35%～55%，CD8+正常范圍為20%～30%，CD4+/CD8+正常范圍為1.4～2.0。④采用平頂山市第二人民醫(yī)院自制的生活質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)價(jià)手術(shù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100 分，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。此量表的Cronbach’α系數(shù)為0.87，效度系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組和對(duì)照組患者的總有效率分別為50.00%（20/40）和32.50%（13/40），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.527，P=0.112）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中和術(shù)后出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，觀察組患者的CD8+水平高于本組術(shù)前，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

3 討論

腎癌在泌尿系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)，腫瘤起源于腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)病人數(shù)占所有成人惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的2%左右，其發(fā)病率逐年升高，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早期腎癌的檢出率不斷提高，及時(shí)給予治療可避免病情惡化[7]。以往臨床常用的腎癌治療方法為開(kāi)腹手術(shù)，效果明顯但給患者帶來(lái)較大痛苦，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在臨床中逐漸普及，且患者的手術(shù)效果得到保障[8-9]。

腹腔鏡手術(shù)是指在患者肚臍附近開(kāi)一個(gè)小口，手術(shù)操作通過(guò)與腹腔鏡相連的機(jī)械手臂進(jìn)行。經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中的一種，此類手術(shù)通過(guò)在腋后線十二肋緣處做一切口，不需要打開(kāi)患者腹膜、擴(kuò)大腹膜后間隙，從而使腹腔鏡進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，在相對(duì)密閉的腹腔環(huán)境中進(jìn)行手術(shù)，腹腔鏡鏡頭較為清晰，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作下，可以明顯減少患者術(shù)中出血量，且效率較高，避免刺激患者腹腔內(nèi)器官，給患者帶來(lái)的傷害較小，手術(shù)可以較好地清除腫瘤病灶[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率為50.00%，高于對(duì)照組患者的32.50%，說(shuō)明經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)早期腎癌的治療效果較好，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)楸狙芯考{入的病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。觀察組患者的手術(shù)通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)中和術(shù)后出血量均明顯少于對(duì)照組（P＜0.01）。這是由于經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)進(jìn)入腹腔方式與經(jīng)腹手術(shù)不同，可以更快、更準(zhǔn)確地找到病灶，患者腹膜及手術(shù)附近內(nèi)臟不易受到破壞或刺激，由于腎臟在人體中的生理位置較為特殊，因此經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)更適宜早期腎癌的治療[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，觀察組患者的CD8+水平高于本組術(shù)前，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)較小，患者免疫功能受到的影響較小，且由于腹腔鏡進(jìn)入腹腔的特點(diǎn)，術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生的引流物只聚集在患者后腹腔，而腹膜未受到破壞，引流物對(duì)腹腔內(nèi)器官不產(chǎn)生影響，患者術(shù)后感染的概率大幅降低[14-16]。術(shù)后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于觀察組患者機(jī)體受到的損傷較小，手術(shù)效果較好，患者心理負(fù)擔(dān)減輕，術(shù)后切口恢復(fù)較快，腸道功能恢復(fù)較好，因此生活質(zhì)量較高。

綜上所述，與經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌的臨床療效較好，手術(shù)效率較高，患者出血量較少，有利于加快患者免疫功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。