婦科腫瘤放療中放射性125I 粒子遷移至血管3 例并文獻復習△

周潔，張宏濤，李奕彤，于慧敏，趙金鑫，王娟，隋愛霞#

1華北理工大學研究生院，河北 唐山 063200 2河北省人民醫(yī)院腫瘤一科，石家莊 050000

放射性125I 粒子遷移在腫瘤近距離放療中較為常見，已經(jīng)報道粒子遷移的各種位置，包括肺、心臟、肝臟、腹股溝管、膀胱、骨盆、椎靜脈叢、骶骨、精囊和睪丸靜脈等[1-7]，但尚未有粒子遷移至股深動脈、髂內(nèi)血管、臀上動脈的相關(guān)報道。本文報道婦科腫瘤放療中放射性125I 粒子遷移至血管3 例并進行文獻復習。

1 病歷資料

患者1，女，63歲，2016年4月1日行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。病理檢查示：子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅲ級，局限于子宮體，侵及肌層＞1/2。臨床分期為ⅠB 期，術(shù)后行輔助放化療。2018 年5 月16 日行盆腔CT 示：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小約3 cm×3 cm×2 cm。穿刺病理結(jié)果為鱗狀細胞癌，療效評價為疾病進展（PD）。2018 年5 月22 日行CT 引導下子宮內(nèi)膜癌左側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移灶125I 粒子植入術(shù)，共植入0.7 mci125I 粒子29 顆，術(shù)中1 顆125I 粒子遷移至血管（圖1），術(shù)后驗證計劃D90：132.46 Gy。術(shù)后1 個月復查單光子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層成像（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）提示左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收肌間可見一粒子影，考慮為左側(cè)股深動脈粒子遷移（圖2）。隨訪觀察至術(shù)后3 年，療效評價為部分緩解（PR），未出現(xiàn)局部栓塞、疼痛等并發(fā)癥。

圖2 患者1粒子植入術(shù)后1個月SPECT/CT影像

患者2，女，58 歲，2018 年1 月26 日行廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理檢查示：宮頸鱗狀細胞癌，腫瘤細胞侵及宮頸全層，宮頸管腺體受累，分化差，血管受侵，陰道殘端、宮頸周邊緣（-）。臨床分期：宮頸癌ⅡA1期，患者存在深肌層浸潤高危因素，術(shù)后行輔助放化療。2020 年11 月18 日行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 示：左髂窩高代謝軟組織影，侵及左側(cè)輸尿管下段及膀胱左側(cè)壁，考慮轉(zhuǎn)移（圖3）。療效評價為PD。2020 年11 月24 日行CT 引導下宮頸癌左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶125I 粒子植入術(shù)，共植入0.3 mci125I粒子25 顆。術(shù)后SPECT/CT 提示1 顆植入粒子游走于髂內(nèi)靜脈（圖4）。術(shù)后驗證D90：100 Gy。隨訪觀察至術(shù)后1 年，療效評價為PR，未出現(xiàn)局部栓塞、疼痛等并發(fā)癥。

圖3 患者2粒子植入術(shù)前CT影像

圖4 患者2粒子植入術(shù)后SPECT/CT影像

患者3，女，53 歲，2019 年8 月30 日行宮頸癌根治術(shù)。病理檢查示：宮頸非角化型鱗狀細胞癌，侵及左側(cè)宮旁組織，浸透宮頸前壁，宮頸管內(nèi)口受侵，侵及肌層＜1/3。臨床分期：宮頸癌ⅡB 期，術(shù)后行輔助放化療。2021 年7 月25 日盆腔CT 示：右側(cè)閉孔內(nèi)肌、梨狀肌、骶前右側(cè)軟組織腫脹并異常信號，考慮盆腔轉(zhuǎn)移（圖5）。療效評價為PD。2021 年7 月29 日行3D 打印模板聯(lián)合CT 引導下宮頸癌髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放射性125I 粒子植入術(shù)。共植入0.6 mci125I 粒子68 顆，術(shù)中1 顆粒子經(jīng)臀上動脈游走至臀小肌內(nèi)側(cè)（圖6）。驗證計劃D90：125.2 Gy。術(shù)后半個月復查SPECT/CT 可見該顆粒子（圖7）。隨訪觀察至術(shù)后5 個月，療效評價為PR，未出現(xiàn)局部栓塞、疼痛等并發(fā)癥。

圖5 患者3粒子植入術(shù)前CT影像

圖6 患者3粒子植入術(shù)中CT影像

圖7 患者3粒子植入術(shù)后半個月SPECT/CT影像

2 討論

125I 粒子遷移的機制尚不清楚，Wang 等[7]觀察到粒子遷移和移位頻繁有關(guān)，認為在粒子植入期間，植入針的快速縮回可在針道中產(chǎn)生暫時的負壓，“吸出”末端粒子，將粒子沉積到肌肉組織中，再通過肌肉收縮導致粒子移位。本文3 例患者粒子遷移考慮主要為上述原因，粒子植入后遷移至肌肉組織中，通過肌肉收縮導致粒子移位至血管，再順著血流方向進行移位。此外，粒子的形狀和構(gòu)造、粒子植入前組織水腫和血流的不準確性等均可能是粒子遷移的危險因素[1,7]。

125I 粒子植入術(shù)后出現(xiàn)粒子遷移，雖然理論上少量粒子（如1～5 顆）遷移尚不足以對腫瘤有效治療劑量造成影響，但既往報道提示，可能產(chǎn)生一些潛在的不利影響。Sachdeva 等[3]報道了1 例前列腺癌粒子植入術(shù)后粒子遷移至右心室前壁導致急性非典型性胸痛的病例。Haroun 等[4]報道了1 例前列腺癌粒子植入術(shù)后粒子遷移至膀胱導致嚴重血尿的病例。Calvert 等[8]和Boppana 等[9]報道了2 例前列腺癌粒子植入術(shù)后出現(xiàn)胸痛和呼吸困難的病例，經(jīng)影像學證實為粒子遷移導致肺栓塞。Brahimaj 等[10]報道了1 例125I 粒子從腫瘤切除腔向腦實質(zhì)遷移，導致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能下降，后發(fā)展為進行性右半球水腫，最終導致神經(jīng)功能惡化和死亡的病例。Fan 等[11]證實將粒子放置在血管附近與粒子遷移到肺部的可能性增加有關(guān)。本文3 例患者尚未出現(xiàn)不良反應，但需注意血管附近粒子可能遷移至肺部導致相應并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上為了減少或避免粒子遷移，學者做了很多嘗試及研究。Merrell 等[12]比較了接受散裝粒子、散裝和絞合粒子混合、絞合粒子植入的前列腺癌患者粒子向胸部遷移的發(fā)生率，結(jié)果提示使用絞合粒子植入明顯優(yōu)于散裝粒子，且可將粒子遷移發(fā)生率降低至接近于零。Inada 等[13]比較了鏈接粒子和散裝粒子的植入質(zhì)量，結(jié)果顯示使用鏈接粒子的粒子遷移發(fā)生率顯著低于散裝粒子。本文3例患者均使用散裝粒子植入，使用絞合粒子或鏈接粒子植入可能會降低粒子遷移發(fā)生率。但以上兩項技術(shù)暫未得到廣泛開展，臨床使用不多，仍需進一步大量病例研究。

放射性125I 粒子遷移很少引起臨床問題或降低放療效果，但粒子遷移至血管導致的嚴重后果（如肺栓塞等）不容忽視，有效減少或避免粒子遷移的技術(shù)方法仍需進一步研究。