微血流成像能準(zhǔn)確鑒別和診斷膽囊息肉樣病變

膽囊息肉樣病變是臨床最常見的膽道疾病之一，影響我國人群健康。膽囊腫瘤性息肉具有惡性或惡變潛能，需要行膽囊切除術(shù)。因此準(zhǔn)確鑒別膽囊息肉樣病變的性質(zhì)對(duì)于患者選擇合適的治療方式至關(guān)重要。超聲是膽囊息肉樣病變檢查的最常用方法，通過評(píng)價(jià)息肉最大徑、數(shù)量、回聲等來鑒別其性質(zhì)，但診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。膽囊息肉樣病變血流灌注特征與其性質(zhì)密切相關(guān)，常用彩色多普勒血流成像（CDFI）來評(píng)價(jià)息肉的血流灌注。然而，由于息肉內(nèi)血管纖細(xì)及血流緩慢，CDFI往往不能觀察到其內(nèi)血流灌注特征。超聲造影（CEUS）能實(shí)時(shí)反映膽囊息肉樣病變微循環(huán)灌注特征，在鑒別膽囊息肉樣病變性質(zhì)方面具有重要價(jià)值。然而CEUS檢查具有耗時(shí)長，費(fèi)用高等不利因素，影響其臨床應(yīng)用。微血流成像（MFI）是新的高分辨血流超聲成像技術(shù)，其能在未使用超聲造影劑的條件下準(zhǔn)確評(píng)價(jià)微血管和低速血流，提高肝臟局灶性病變鑒別診斷的準(zhǔn)確性，但尚未有關(guān)膽囊息肉樣病變MFI應(yīng)用的研究。本研究將比較CDFI、MFI與CEUS評(píng)價(jià)膽囊息肉樣病變血流灌注特征的一致性，旨在研究MFI評(píng)價(jià)膽囊息肉樣病變血流灌注特征及鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月～2021年7月因膽囊息肉樣病變?cè)诮夥跑娍傖t(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心就診的患者。所有患者均于膽囊切除術(shù)前行常規(guī)超聲、MFI和CEUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊壁上非活動(dòng)性局灶性隆起性病變；（2）膽囊局灶性病變的最大徑≥1.0 cm；（3）膽囊切除術(shù)在超聲檢查結(jié)束后4周內(nèi)；（4）病理證實(shí)為腫瘤性或非腫瘤性膽囊息肉樣病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在CEUS檢查禁忌癥，如小于18歲、對(duì)造影劑過敏的患者等；（2）患者合并有其他腹部惡性腫瘤；（3）因結(jié)石等影響超聲圖像顯示不滿意。本研究被解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：S2022-006-01）。

1.2 儀器與方法

本研究中使用飛利浦EPIQ7超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率為1～5 MHz，配有MFI及CEUS模式。檢查前患者禁食8 h以上，患者于仰臥位或左側(cè)臥位完成常規(guī)超聲、MFI和CEUS檢查。常規(guī)超聲完整掃查膽囊，發(fā)現(xiàn)局灶性病變時(shí)，調(diào)節(jié)至合適圖像，測量息肉的大小。分別采用CDFI和MFI觀察息肉內(nèi)血流灌注特征，壁濾波頻率不超過50 Hz，調(diào)節(jié)取樣框大小、血流速度和增益，使臨近肝臟組織出現(xiàn)血流信號(hào)而無偽影。最后調(diào)節(jié)至CEUS模式，機(jī)械指數(shù)低于0.1，靜脈注射1.5 mL Bracco公司的SonoVue，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，并保存動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 圖像分析

根據(jù)病理結(jié)果，膽囊息肉樣病變分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉組。所有超聲圖像均由2名分別具有5年和15年腹部超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析，若兩者不一致，則由兩名醫(yī)師討論后確定。根據(jù)血流灌注特征分為I-Ⅵ級(jí)：I級(jí)，無血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，線狀血流信號(hào)；Ⅳ級(jí)，環(huán)狀血流信號(hào)；V級(jí)，分支狀血流信號(hào)；Ⅵ級(jí)，不規(guī)則血流信號(hào)。比較CDFI、MFI顯示息肉的血流灌注特征能力，并評(píng)價(jià)與CEUS的一致性。

我院男護(hù)生畢業(yè)后工作打算統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示，整體上來看，男護(hù)生畢業(yè)后準(zhǔn)備找工作人數(shù)占總?cè)藬?shù)的67.31%，當(dāng)然找工作不一定全找護(hù)理行業(yè)，但從所占比例可以看出絕大部分男護(hù)生還是打算從事護(hù)理行業(yè)的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

73例膽囊息肉樣病變患者中，腫瘤性息肉患者24例，非腫瘤性息肉患者49例。腫瘤性息肉包括腺瘤性息肉18例，膽囊癌6例，最大徑范圍為1.0～3.3 cm（表1）。非腫瘤性息肉最大徑范圍為1.0～3.7 cm，包括膽固醇性息肉33例，膽囊腺肌癥16例（表1）。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征分析

應(yīng)用SPSS26.0完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)分析CDFI、MFI分別與CEUS的一致性。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov法，正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析MFI診斷腫瘤性息肉的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性。

2.2 膽囊息肉樣病變的血流灌注特征

以V-Ⅵ級(jí)血流灌注特征提示腫瘤性息肉，以I-Ⅳ級(jí)血流灌注特征提示非腫瘤性息肉，MFI鑒別診斷腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的敏感性為75.00%，特異性為93.88%，陽性預(yù)測值為85.71%，陰性預(yù)測值為88.46%，準(zhǔn)確性為87.67%，ROC 曲線下面積為0.816（圖5A）。以Ⅵ級(jí)血流灌注特征提示膽囊癌，MFI鑒別診斷膽囊癌和腺瘤性息肉的敏感性為83.33%，特異性為88.89%，陽性預(yù)測值為71.43%，陰性預(yù)測值為94.12%，準(zhǔn)確性為87.50%，ROC曲線下面積為0.824（圖5B）。

在6例膽囊癌中，MFI圖像中Ⅵ級(jí)血流灌注特征5例，Ⅲ級(jí)血流灌注特征1例；CDFI圖像中Ⅵ級(jí)血流灌注特征僅2例，Ⅱ級(jí)血流灌注特征3例，剩余1例膽囊癌中未發(fā)現(xiàn)血流灌注（圖1）。18例腺瘤性息肉中，MFI圖像中僅有1例未發(fā)現(xiàn)血流灌注，11例為V級(jí)血流灌注特征；CDFI圖像上6例未發(fā)現(xiàn)血流灌注，8例為Ⅱ級(jí)血流灌注特征（圖2）。16例膽囊腺肌癥中，MFI圖像中15例為Ⅳ級(jí)血流灌注特征，僅1例未發(fā)現(xiàn)血流灌注；而CDFI圖像上全部膽囊腺肌癥未發(fā)現(xiàn)血流灌注（圖3）。33例膽固醇性息肉中，MFI圖像上26例為Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流灌注特征，4例未發(fā)現(xiàn)血流灌注；而CDFI圖像上23例未發(fā)現(xiàn)血流灌注，其余10例為Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流灌注特征（圖4）。

MFI是一種新的高分辨血流超聲成像技術(shù)，其應(yīng)用更高級(jí)的算法鑒別血流與組織來源的多普勒信號(hào)，因此其能在未使用超聲造影劑的條件下準(zhǔn)確評(píng)價(jià)微血管和低速血流。與MFI相似的超微血流成像技術(shù)能清晰顯示直徑＞100 μm、最低流速0.8 cm/s的低速微小血流，且其聯(lián)合常規(guī)超聲有助于膽囊息肉病變的鑒別診斷，但該研究未比較超微血流成像與CDFI在顯示膽囊息肉樣病變血流灌注中的差異。MFI能顯示直徑為0.1 mm和流速為1 cm/s的血管，故其較CDFI能發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變中血管更細(xì)、流速更低的血流信號(hào)。本研究中MFI能發(fā)現(xiàn)91.78%的膽囊息肉樣病變內(nèi)血流灌注，而CDFI僅能發(fā)現(xiàn)36.99%的膽囊息肉樣病變內(nèi)血流灌注。膽囊癌是膽囊最常見的惡性腫瘤，其內(nèi)有大量新生血管，腫瘤新生血管生長快，血管壁結(jié)構(gòu)不完整，血管擴(kuò)張，扭曲，且分布雜亂。因此，膽囊癌MFI圖像上多為不規(guī)則血流灌注特征，而CDFI圖像上多僅顯示點(diǎn)狀的血流灌注。腺瘤性息肉是常見的腫瘤性息肉，MFI圖像上多為分支狀血流灌注特征，這是由于腺瘤性息肉的滋養(yǎng)血管自膽囊壁進(jìn)入息肉內(nèi)呈分支狀改變。然而CDFI圖像上腺瘤性息肉多未見血流灌注或點(diǎn)狀血流灌注。膽囊腺肌癥是膽囊黏膜上皮增生陷入或穿過肥厚肌層所形成的一種非腫瘤性息肉，其黏膜層和漿膜層較肌層血流豐富，CEUS動(dòng)脈期表現(xiàn)為周邊環(huán)狀等增強(qiáng)，內(nèi)為低增強(qiáng)。MFI圖像上膽囊腺肌癥表現(xiàn)為環(huán)狀血流灌注特征，而CDFI圖像上膽囊腺肌癥均未見血流灌注。膽固醇性息肉是最常見的膽囊息肉樣病變，其內(nèi)正常動(dòng)脈逐漸變細(xì)，分為更細(xì)的血管均勻分布。MFI圖像上膽固醇性息肉的典型表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線狀血流灌注，這與膽固醇性息肉血管分布特征相一致，而CDFI圖像上多未能發(fā)現(xiàn)息肉內(nèi)血流灌注。

非腫瘤性息肉是臨床最常見的息肉，僅需隨訪觀察，而腫瘤性息肉并不少見，其需行膽囊切除術(shù)。因此，準(zhǔn)確鑒別腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉具有重要意義。血流灌注是鑒別膽囊腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的重要特征。由于腫瘤性息肉內(nèi)血管增生擴(kuò)張，微血管密度大，毛細(xì)血管分布于整個(gè)息肉內(nèi)，故腫瘤性息肉內(nèi)部血供較非腫瘤性息肉豐富。然而，CDFI難以顯示微小血管或低速血流，故其難以準(zhǔn)確顯示膽囊息肉樣病變內(nèi)血流灌注，影響腫瘤性息肉的鑒別診斷。

就目前高校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育而言，依舊存在著傳授教育知識(shí)大于教育體驗(yàn)、教育體驗(yàn)大于素質(zhì)培養(yǎng)的情況．以“互聯(lián)網(wǎng)+”大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽為例，截止2018年已經(jīng)舉辦了４屆，在鼓勵(lì)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)的同時(shí)，推動(dòng)了就業(yè)[2]．但在培養(yǎng)參賽團(tuán)隊(duì)的階段出現(xiàn)了諸多學(xué)校資源分配不均，團(tuán)隊(duì)作品沒有受到合理重視，學(xué)校層面選拔不公平，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過分看重盈利創(chuàng)收，創(chuàng)意組作品被初創(chuàng)組及以上組別“淹沒”等問題[3]．通過螞蟻模型及ATA交互學(xué)習(xí)思維法，構(gòu)建一種適應(yīng)中國學(xué)生發(fā)展核心素養(yǎng)的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐方法．

2.3 MFI診斷效能

MFI和CDFI在評(píng)價(jià)膽囊息肉樣病變血流灌注特征方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=37.684，＜0.001，表2）。在CDFI圖像上，46例膽囊息肉樣病變未見血流信號(hào)，而MFI圖像上僅6例膽囊息肉樣病變無血流信號(hào)。在40例CDFI示其內(nèi)未見血流信號(hào)，而MFI可見血流信號(hào)的膽囊息肉樣病變中，膽囊癌1例，腺瘤性息肉5例，膽囊腺肌癥15例，膽固醇性息肉19例。

3 討論

順便說一句，我們只需要點(diǎn)擊色調(diào)曲線面板右下角的小圖標(biāo)，就可以在這兩種模式之間切換設(shè)置。那么接下來就讓我們具體看看它們各自的功能用途……

將和好的面團(tuán)置于37 ℃，85% RH發(fā)酵箱中發(fā)酵60 min。面團(tuán)均分為6份，調(diào)整輥距為6 mm，壓面20次，手工搓圓，塑型至高約5 cm。于37 ℃、85% RH發(fā)酵箱中再次醒發(fā)30 min后，放入已煮沸并墊有紗布的鋁蒸鍋屜上蒸制25 min。取出于室溫下冷卻1 h，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測定。

以CEUS動(dòng)脈期膽囊息肉樣病變的血流灌注特征為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較MFI與CDFI評(píng)價(jià)息肉內(nèi)血流灌注特征的能力。CDFI 顯示血流灌注特征與CEUS 相比，Kappa值為0.118（95%CI：0.030-0.207），僅有8例膽囊息肉樣病變的CDFI評(píng)價(jià)血流灌注特征與CEUS一致。MFI顯示血流灌注特征與CEUS相比，Kappa值為0.816（95%：0.720-0.911），59例膽囊息肉樣病變的MFI評(píng)價(jià)血流灌注特征與CEUS一致。MFI顯示膽囊息肉樣病變血流灌注特征與CEUS 的一致性優(yōu)于CDFI 與CEUS的一致性（Z=8.470，＜0.001）。

CEUS是純血池成像，能夠觀察組織或病灶內(nèi)血管形態(tài)和分布，可作為評(píng)價(jià)血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，本研究將CDFI、MFI顯示的息肉內(nèi)血流灌注特征與CEUS相比，發(fā)現(xiàn)MFI與CEUS的一致性較好，而CDFI與CEUS的一致性較差。MFI與CEUS圖像上息肉血流灌注特征相同有59例，而CDFI與CEUS圖像上一致的僅有8例。因此，與CDFI相比，MFI能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膽囊息肉樣病變內(nèi)血流灌注特征，更準(zhǔn)確反應(yīng)息肉內(nèi)的血管形態(tài)，能為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的鑒別診斷提供更準(zhǔn)確的診斷信息。

最大徑是鑒別膽囊息肉樣病變性質(zhì)的重要指標(biāo)，目前臨床通常認(rèn)為最大徑達(dá)到或超過1.0 cm的膽囊息肉樣病變多為腫瘤性息肉，需要行膽囊切除術(shù)。然而，臨床發(fā)現(xiàn)超過1.0 cm的息肉并非全部是腫瘤性息肉。本研究中膽囊息肉樣病變的最大徑均達(dá)到或超過1.0 cm，但僅有32.88%的膽囊息肉樣病變?yōu)槟[瘤性息肉。因此，僅憑息肉的最大徑難以準(zhǔn)確鑒別其性質(zhì)。應(yīng)用MFI評(píng)估膽囊息肉樣病變的血流灌注特征鑒別診斷腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的敏感性為75.00%，特異性為93.88%，準(zhǔn)確性為87.67%，具有較高的診斷效能。

本研究的局限性在于僅分析了MFI與CEUS顯示膽囊息肉樣病變血流灌注特征的一致性，但MFI顯示血流灌注特征與病理標(biāo)本上微血管密度間的關(guān)系將需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。此外，盡管MFI較CDFI能顯示流速更低的血流和更細(xì)的血管，但是其仍不能顯示內(nèi)徑小于100 μm的血管或流速低于1 cm/s的血流。

初，呂夷簡罷相，夏竦授樞密使，復(fù)奪之，代以杜衍，同時(shí)進(jìn)用富弼、韓琦、范仲淹在二府，歐陽修等為諫官。石介作慶歷圣德詩，言進(jìn)賢退奸之不易。奸，蓋斥夏竦也，竦銜之。而仲淹等皆修素所厚善，修言事一意徑行，略不以形跡嫌疑顧避。竦因與其黨造為黨論，目衍、仲淹及修為黨人。［1］3580

綜上所述，與CDFI相比，MFI對(duì)膽囊息肉樣病變內(nèi)血流灌注特征的顯示與CEUS具有較好的一致性，能較準(zhǔn)確地反應(yīng)息肉內(nèi)血管形態(tài)。因此，采用MFI評(píng)價(jià)息肉血流灌注特征能提高鑒別膽囊息肉樣病變性質(zhì)的能力，從而為膽囊息肉樣病變患者選擇合適的治療方式提供更有價(jià)值的超聲診斷依據(jù)。