基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)探討溫陽法的證治規(guī)律*

柳樹英，俞小艷，王雨榕，周 偉，石麗麗，王曉萍 指導(dǎo)：羅向霞

1 甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)院

溫陽法是中醫(yī)治療疾病的根本大法之一[1］。中醫(yī)認(rèn)為，陽氣盛則能化氣、溫煦和推動(dòng)機(jī)體的生命活動(dòng)，五臟六腑氣機(jī)的運(yùn)行、精血津液的氣化等都有賴于陽氣的正常氣化運(yùn)行[2］。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》基礎(chǔ)上，不同歷史時(shí)期的醫(yī)學(xué)家根據(jù)自身所處的地理、人文、社會(huì)環(huán)境、社會(huì)發(fā)展程度及師承關(guān)系，形成了各具特色的醫(yī)學(xué)流派。明代醫(yī)學(xué)家張景岳辨病論治以溫補(bǔ)為主，開后世溫補(bǔ)一派的先河。經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)揮補(bǔ)注，逐漸形成了溫陽學(xué)派的理論體系，源于該理論體系的溫陽法也被廣泛應(yīng)用于外感、內(nèi)傷雜病的治療。本研究借助中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等數(shù)據(jù)庫及古今醫(yī)案云平臺(tái)V 2.3.5中收集的有關(guān)“溫陽法”的醫(yī)案文獻(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0），對(duì)溫陽法的辨證要點(diǎn)及用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘分析，以期為溫陽法的臨床應(yīng)用提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源選擇中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）及古今醫(yī)案云平臺(tái)V 2.3.5中有關(guān)溫陽法的醫(yī)案。為保證查全率，采用高級(jí)檢索中的模糊檢索方式，檢索有關(guān)溫陽法的醫(yī)案，同時(shí)進(jìn)行二次引用參考文獻(xiàn)查詢。檢索策略：[主題詞=“溫陽法”或“醫(yī)案”］or[主題詞=“中醫(yī)”或者“中藥”］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）中醫(yī)證候符合陽虛表現(xiàn)；2）主要干預(yù)措施為中醫(yī)藥，并有完整的方劑、藥量記載；3）中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床文獻(xiàn)中含有中醫(yī)方劑；4）以“溫陽法”為指導(dǎo)的中醫(yī)藥論治的專家經(jīng)驗(yàn)介紹、理論探討；5）具有規(guī)范的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；6）內(nèi)容雷同文獻(xiàn)，經(jīng)判斷為同一研究后選擇資料最完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）以西醫(yī)為主治療的醫(yī)案；2）綜述或指南、報(bào)告等非臨床研究文獻(xiàn)；3）單味中藥或方劑用藥不全者；4）膠囊劑、注射劑、膏劑；5）少數(shù)民族醫(yī)藥相關(guān)文獻(xiàn)，如藏醫(yī)藥、苗藥；6）實(shí)驗(yàn)研究；7）離子導(dǎo)入、霧化吸入、灌腸等給藥方式。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理參考《中華人民共和國藥典》[3］及《中藥學(xué)》[4］對(duì)方劑中涉及的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。為避免數(shù)據(jù)遺漏、重復(fù)錄入等錯(cuò)誤，在錄入時(shí)由雙人對(duì)每一處方逐條進(jìn)行核對(duì)，以確保信息錄入的完整性和準(zhǔn)確性。并參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[5］及《中醫(yī)診斷學(xué)》[6］對(duì)涉及的中醫(yī)證候進(jìn)行規(guī)范化處理。共納入文獻(xiàn)400篇，收錄醫(yī)案635條，涉及方劑631首、中藥672味、癥狀1108個(gè)。

1.5 數(shù)據(jù)分析由2 名研究者分別將數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 軟件中，并進(jìn)行數(shù)據(jù)校正、核實(shí)及規(guī)范化處理。將規(guī)范化處理后的數(shù)據(jù)同步錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V 3.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括中醫(yī)疾病、中醫(yī)證型、治法治則、癥狀、藥物頻次統(tǒng)計(jì)、四氣、五味、歸經(jīng)、組方規(guī)律等，以分析溫陽法的辨證要點(diǎn)及用藥規(guī)律，總結(jié)核心處方，挖掘新處方。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)病種應(yīng)用“溫陽法”治療的中醫(yī)疾病共179 種，排名前5 的病種依次為水腫（38 次，占21.2%）、不寐（31 次，占17.3%）、心悸（27 次，占15.0%）、泄瀉（27 次，占15.1%）、胸痹（26 次，占14.5%）。見圖1。

2.2 證型分布應(yīng)用“溫陽法”治療中醫(yī)證型頻次共計(jì)475次，出現(xiàn)頻次最高的前5位依次是脾腎陽虛證（85次，占17.9%）、陽虛血瘀證（30次，占6.3%）、心腎陽虛證（15 次，占3.2%）、腎陽虧虛證（15 次，占3.2%）、腎陽不足證（14次，占3.0%）。見圖2。

2.3 治則治法有關(guān)“溫陽法”的中醫(yī)治則治法共計(jì)493個(gè)，出現(xiàn)頻次最高的前5位依次是益氣溫陽法（55 次，占11.2%）、溫陽益氣法（48 次，占9.7%）、溫陽散寒法（44次，占9.0%）、活血化瘀法（38次，占7.7%）、溫陽化飲（23次，占4.7%）。見圖3。

2.4 癥狀分布應(yīng)用“溫陽法”治療的中醫(yī)癥狀頻次共計(jì)1108 次，出現(xiàn)頻次最高的前5 位依次是乏力（221 次，占20.0%）、怕冷（210 次，占19.0%）、肢冷（164 次，占14.8%）、納差（140 次，占12.6%）、神疲（117次，占10.6%）。見圖4。

2.5 癥狀組合及聚類分析

2.5.1 癥狀組合 設(shè)置最小置信度為50%后共得到16個(gè)中醫(yī)癥狀組合，見表1。

表1 “溫陽法”中中醫(yī)癥狀組合

2.5.2 聚類分析 基于K 均值聚類算法與回歸模型對(duì)1108個(gè)中醫(yī)癥狀進(jìn)行聚類分析后得到4類核心癥狀組合，第一類：腹痛、失眠、乏力、怕冷、納差；第二類：乏力、肢體麻木、汗出、怕冷、肢冷、納差；第三類：怕冷、乏力、肢冷、納差、胸悶、下肢水腫；第四類：神疲、乏力、肢冷、納差、怕冷、形體瘦弱。見圖5。

2.6 用藥頻次“溫陽法”中使用頻次≥100 次的中藥共19味，排前5位的分別是茯苓、桂枝、白術(shù)、黃芪、炙甘草。見表2。

表2 “溫陽法”中使用頻次≥100次的中藥 次

2.7 四氣、五味及歸經(jīng)分布藥物四氣多以溫、平性為主；五味多以甘、辛為主；歸經(jīng)以脾、肺、心、肝為主。見圖6—8。

2.8 藥物功效631 首方劑中藥物功效主要為補(bǔ)虛類，使用頻次2378次。見圖9。

2.9 核心藥物組合排前5 位的分別是黃芪，當(dāng)歸；茯苓，白芍；白術(shù)，制附子；桂枝，川芎；白術(shù)，甘草。排前20位的核心藥物組合見表3。

表3 “溫陽法”中前20位核心藥物組合 次

2.10 基于k-means 算法的組方規(guī)律分析應(yīng)用k-means算法共得到5個(gè)核心組方，見表4、圖10。

表4 “溫陽法”中核心組方

3 討論

溫陽法肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，奠基于張仲景《傷寒雜病論》，經(jīng)晉唐至金元的嬗變與探究，以及明清時(shí)期醫(yī)家在臨床實(shí)踐和理論層面的深入探索，其在溫補(bǔ)領(lǐng)域的應(yīng)用有了進(jìn)一步的創(chuàng)新與發(fā)展[7-8］。陽氣在人體中起十分重要的作用，如《素問·生氣通天論篇》中云：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！边@指出了陽氣之用，即人體的生命活動(dòng)全賴充足的陽氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！边@指出寒邪是陽氣受損的主要病邪。提出“損者益之”“勞者溫之”“虛者補(bǔ)之”等治則，成為后世醫(yī)家治療虛勞的基本原則，為后世治療虛證奠定了基礎(chǔ)。

本研究共納入文獻(xiàn)400 篇，收錄635 條醫(yī)案，有631 條方劑數(shù)據(jù)，涉及中藥672 味，癥狀1108個(gè)?！皽仃柗ā敝委燁l次最高的中醫(yī)疾病為水腫；臨床癥狀主要以怕冷、乏力、肢冷、納差、氣短為主；主要證型為脾腎陽虛；主要治則為益氣溫陽?！皽仃柗ā睉?yīng)用頻次較高的方劑基礎(chǔ)組成藥物為茯苓、桂枝、白術(shù)、黃芪、炙甘草、制附子、當(dāng)歸、黨參、干姜、甘草。核心組方分別為：方1：白術(shù)-茯苓-桂枝-白芍-黃芪-當(dāng)歸；方2：黃芪-桂枝-茯苓-白術(shù)-丹參-制附子；方3：桂枝-大棗-白術(shù)-茯苓-黃芪-炙甘草；方4：茯苓-黃芪-桂枝-白術(shù)-黨參-赤芍；方5：茯苓-白術(shù)-桂枝-制附子-黃芪-炙甘草-干姜。5 個(gè)核心組方均為苓桂術(shù)甘湯加減而成，苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，具有溫陽化飲，健脾利濕的功效，與本研究結(jié)果顯示“溫陽法”治療頻次最高的中醫(yī)疾病為水腫，臨床癥狀主要以怕冷、乏力、肢冷、納差、氣短為主，主要證型為脾腎陽虛；其中方1 為苓桂術(shù)甘湯去炙甘草加白芍、黃芪、當(dāng)歸而成，主要功效為益氣溫陽、健脾利濕，兼養(yǎng)血柔肝止痛；方2 為苓桂術(shù)甘湯去炙甘草加黃芪、丹參、制附子而成，主要功效為溫陽益氣、健脾利濕，兼活血祛瘀、溫經(jīng)散寒；方3 為苓桂術(shù)甘湯加大棗、黃芪而成，主要功效為益氣溫陽、健脾利濕，兼養(yǎng)血安神；方4 為苓桂術(shù)甘湯去炙甘草加黃芪、黨參、赤芍而成，主要功效為補(bǔ)中益氣、健脾利濕，兼散瘀止痛；方5 為苓桂術(shù)甘湯加制附子、黃芪、干姜而成，主要功效為溫陽益氣、健脾利濕，兼溫中散寒。從其四氣、五味、歸經(jīng)分布可以看出，“溫陽”中藥藥性多溫、平；藥味多甘、辛；歸經(jīng)以脾、肺多見，其次為心、肝經(jīng)。體現(xiàn)了“溫陽法”主要應(yīng)用于陽虛證，病機(jī)以肺、脾、心陽虛為主。

本研究利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)總結(jié)得出的用藥規(guī)律，為“溫陽法”的診斷及用藥規(guī)律，提供了臨床基礎(chǔ)及新思路，為進(jìn)一步的藥理研究及成方研究提供參考。鑒于所篩選的文獻(xiàn)不完全是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的中藥處方，因此所得藥物組合及新方是否可用于臨床，尚有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐。