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    保守治療子宮內(nèi)膜息肉的研究進(jìn)展*

    2022-12-17 12:42:03陳思儒刁翰林程文秀
    西部中醫(yī)藥 2022年6期
    關(guān)鍵詞:瘀血病機月經(jīng)

    陳思儒,郁 悅,丁 楠,刁翰林,程文秀,師 偉

    1 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

    子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps,EP)是由于局部子宮內(nèi)膜過度增生日久而形成的婦科常見病,是一種子宮內(nèi)膜亢進(jìn)性疾病,可見于任何年齡段的女性[1]。直徑小且單個的EP常無明顯外在表現(xiàn),約25%育齡期婦女會因月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量過多、白帶異常、不孕等原因就診。絕經(jīng)期婦女則會出現(xiàn)陰道異常出血等癥狀。

    臨床上,EP 患者常因臨床癥狀較輕、畏懼手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)等原因拒絕手術(shù)治療,也有部分患者因身體基礎(chǔ)狀況差達(dá)不到手術(shù)條件,需要進(jìn)行術(shù)前輔助治療。若術(shù)后仍有陰道不規(guī)則流血等癥狀,則需進(jìn)一步治療。EP 行宮腔鏡息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率約2.5%~3.7%,為避免復(fù)發(fā),需預(yù)防性用藥[2]。絕經(jīng)后,無癥狀息肉的惡變可能性小,可選擇保守治療。本文對中西醫(yī)保守治療EP 的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 中醫(yī)病因病機

    1.1 古代醫(yī)家對病因病機的認(rèn)識中醫(yī)古籍中無EP 病名,但根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。

    1.1.1 寒客胞脈,瘀滯致病《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病篇》云:“女子絕子,衃血在內(nèi)不下,關(guān)元主之?!盵3]提出瘀血作為病理產(chǎn)物可致不孕。歷代醫(yī)家對于癥瘕的病因病機均有論述,《靈樞·水脹第五十七》篇曰:“腸覃何如……寒氣客于腸外……息肉乃生;寒氣客于子門……惡血當(dāng)瀉不瀉?!盵4]提出了病因為寒邪,寒邪客于胞宮胞脈,氣血運行不暢,瘀而成癥瘕。《校注婦人良方》中亦有文記載:“婦人……或風(fēng)寒滯瘀……則為結(jié)聚癥瘕矣?!盵5]同樣提出了癥瘕的發(fā)生乃因寒凝而致血液凝滯,瘀血久久不散,而成為癥瘕。

    1.1.2 肝郁氣滯,瘀阻沖任《三因極一病證方論·婦人女子眾病論證治法》中提及經(jīng)脈氣機失于調(diào)暢是癥瘕致病的主要原因?!毒霸廊珪吩疲骸盎蝽E瓊巍驊n思傷脾……則留滯日積而漸以成癥矣?!盵6]可見癥瘕與氣滯密切相關(guān)?!稘?jì)陰綱目》亦云:“癥瘕積聚,并起于氣……氣聚而血凝也。”[7]為后世從“氣”探究癥瘕病因病機提供了參考。

    1.1.3 痰濕內(nèi)阻,夾瘀致病《靈樞·百病始生》篇中提及體內(nèi)水液與血相互搏結(jié),久滯成積?!兜は姆ā吩唬骸捌K在中為痰飲……積在左為血塊……痰與食積死血而成也?!盵8]認(rèn)為凡體內(nèi)出現(xiàn)癥結(jié)有塊者,多因痰濕、食積和瘀血相互作用而成。

    1.1.4 沖任受損,脾腎虧虛 沖任二脈下起胞宮,脾腎為先后天之本,均在女性生理中占據(jù)重要地位?!端貑枴す强照撈吩疲骸叭蚊}為病……女子帶下瘕聚。”提出任脈在癥瘕發(fā)病中的重要性?!吨T病源候論》云:“婦女月水不斷者……勞傷經(jīng)脈。沖任之氣受損……故令月水不斷也。”提示沖任受損會導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不斷。李東垣于《蘭室秘藏》中論述脾腎虛衰為“崩”的主要病因,運用左歸丸填精止崩?!渡蚴吓戚嬕{正·卷上》提出:“經(jīng)事延長……虛象顯然……皆宜封鎖滋填,非僅清血熱所能有濟(jì)?!盵9]提示不可一味清熱化瘀,需注意久病成瘀的情況,應(yīng)運用補腎填精的方法補其不足。

    1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家對病因病機的認(rèn)識

    1.2.1 瘀血為發(fā)病的主要因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為本病病位在沖任胞宮,瘀血為本病發(fā)病的主要因素。劉瑞芳[10]教授認(rèn)為瘀血是EP 發(fā)病的主要因素。女子易抑郁,則氣滯則血瘀;或受寒飲冷,寒凝血瘀;或先天不足,后天失養(yǎng),脾腎虧虛,無力推動血液運行,氣虛血瘀。瘀血阻滯,日久成癥。胞脈不通,沖任不固,經(jīng)血妄行,則發(fā)生月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等婦科血證;瘀血阻于胞宮,不能攝精成孕,引起不孕。“血不利則為水”,若瘀血阻滯,則影響津液的運行輸布,聚為痰濕,痰濕阻滯,血行不暢[11]。故痰濕與瘀血常相互搏結(jié),滯于沖任胞宮,而致本病。

    1.2.2 濕熱是發(fā)病的重要因素 通過對本病多發(fā)地域及誘發(fā)因素的細(xì)致分析,多位醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“濕”乃EP 形成的重要因素。魏紹斌[12]教授認(rèn)為女子“有余于氣,不足于血”,而濕易與血相搏,阻礙氣機,故濕邪致病在婦科疾病中較多見。經(jīng)云:“傷于濕者,下先受之?!睗駷殛幮埃讚p傷人體陽氣,陽氣不足,水濕不化,加重濕邪為患。濕性重濁,易趨于下,常夾熱毒邪氣共同致病。濕從熱化,日久入于血分,與血相搏,瘀阻胞宮、胞絡(luò),發(fā)為本病[12]。王翠霞[13]教授在多年臨床觀察中發(fā)現(xiàn),EP 導(dǎo)致不孕的患者中,大多都有宮腔操作史(人流術(shù)、診刮術(shù)),濕濁熱毒趁虛而入,與血相搏而致瘀阻胞宮、胞絡(luò),難以受精成孕。

    1.2.3 肝脾腎功能失常是病理基礎(chǔ) 吳燕平[14]教授認(rèn)為若素體虛弱,正氣不足,或后天房事不節(jié),情志不暢,或經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)后耗傷氣血,導(dǎo)致脾腎兩虛,沖任不固,而致本病,其病機主要以虛為主,但常夾熱夾瘀。丁象宸[15]教授認(rèn)為因女性的生理特殊性,易致脾虛肝郁之證,脾虛不可化生精微,氣虛不能推動血液運行,而成瘀血;脾虛不可運化津液,痰濕阻滯,形成“癥瘕”;肝郁不能調(diào)暢氣機,運行水液,氣機郁結(jié)而致血行障礙,水液積聚而致痰濕,形成“癥瘕”。

    2 西醫(yī)發(fā)病機制

    EP 的發(fā)病機制至今尚不明確,目前有研究顯示,EP的發(fā)生與局部雌、孕激素及其受體的表達(dá)失衡、子宮內(nèi)膜局部炎癥、細(xì)胞凋亡機制及某些蛋白酶的表達(dá)有關(guān)。INDRACCOLO 等[16]通過大量檢索,發(fā)現(xiàn)EP 與雌激素受體、雌激素治療不平衡、雌孕激素失衡有明確因果關(guān)系。另有學(xué)者認(rèn)為,EP 與持續(xù)的炎癥刺激密切相關(guān),EPC0X-2 等炎癥因子在EP中呈高表達(dá)狀態(tài)佐證了該理論[17]。EP 中Bcl-2表達(dá)的局部升高解釋了EP未能經(jīng)歷正常的周期性凋亡,從細(xì)胞凋亡的角度為EP的發(fā)生提供了思路[18]。TOKMAK 等[19]研究發(fā)現(xiàn)EP 患者ADAMTS-1、ADAMTS-9 和ADAMTS-20 水平下降,提示EP 可能與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶的改變有聯(lián)系。

    3 治療方法

    3.1 辨證論治

    3.1.1 化瘀散結(jié),調(diào)補沖任 李雅靜等[20]檢索2010—2017 年收錄于CNKI、萬方、維普中關(guān)于中藥治療EP 的臨床研究,發(fā)現(xiàn)中藥結(jié)合宮腔鏡治療EP 時,使用最多的藥物為當(dāng)歸、川芎、桃仁、益母草、赤芍、蒲黃等,主要以活血化瘀藥為主,可見“瘀”在EP 的病因與治療中占主要位置。故現(xiàn)代醫(yī)家治療多以化瘀散結(jié)為主,佐以調(diào)補沖任。劉瑞芳[21]教授認(rèn)為本病初期多為實證,治療時以化痰消癥、調(diào)補沖任為主,并運用自擬止痛調(diào)血方調(diào)治本病。以辛苦微寒的益母草為君藥,可活血調(diào)經(jīng)而不留瘀,同時又能清熱利水,助癥瘕消散。

    3.1.2 疏肝理氣,健脾益腎《素問·上古天真論篇》曰:“五七,陽明脈衰?!盵11]提示女性自五七之后,脾的功能開始逐漸衰退。夏敏[22]教授發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率與年齡增長密切相關(guān);并指出現(xiàn)代人飲食不節(jié),多食肥甘辛辣厚味,生活工作壓力大,情緒失衡,導(dǎo)致脾失健運、肝失疏泄、氣郁痰凝、氣滯血瘀,痰與瘀互結(jié)于胞宮。治療時以健脾為主,輔以化痰散瘀,常用加味補中益氣湯、蒼附導(dǎo)痰湯、除濕湯等隨證加減治療本??;腎虛者佐以巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等;肝郁者合用逍遙散、丹梔逍遙散等。

    3.1.3 順應(yīng)規(guī)律,分期論治 女性有著特殊的生理周期,治療時需順應(yīng)氣血變化,調(diào)和陰陽。丁象宸[23]結(jié)合女性月經(jīng)規(guī)律,分期論治,將治療細(xì)分為月經(jīng)期與非月經(jīng)期。女性經(jīng)期氣血耗傷,無力推動血液運行,而成瘀血,脾虛不可運化津液,聚而成痰,痰瘀互結(jié),終成“癥瘕”。月經(jīng)期往往表現(xiàn)為月經(jīng)量較多或月經(jīng)淋漓不盡,故以健脾益氣為治療原則,少佐活血化瘀之品,使“氣固血止”。非月經(jīng)期間EP 患者常有腹痛等癥狀,應(yīng)著重活血化瘀、散結(jié)通絡(luò),并加入疏肝理氣之品,行氣導(dǎo)滯、散結(jié)消癥。魏紹斌[24]教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,分期治療本病。經(jīng)期以攻為主,運用川牛膝、川芎等活血行氣之藥因勢利導(dǎo),促進(jìn)息肉隨經(jīng)血排出;經(jīng)后期在滋腎養(yǎng)血的基礎(chǔ)上佐以理氣消癥;經(jīng)間期在補腎益氣的基礎(chǔ)上佐以祛濕通絡(luò)促排卵之藥。對于經(jīng)間期出血的患者,常佐以茜草炭等炭類止血之品以治標(biāo);經(jīng)前期溫腎健脾以助孕,常用壽胎四君子湯加減,健全黃體功能。

    3.1.4 未病先防,改善體質(zhì) EP 復(fù)發(fā)率較高,這與體質(zhì)密切相關(guān),劉寶琴等[25]通過分析97例EP患者的中醫(yī)體質(zhì)類型,發(fā)現(xiàn)從根本上改善偏頗體質(zhì),能有效緩解癥狀,并預(yù)防本病的發(fā)生?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸耙跃茷闈{,以妄為?!院纳⑵湔妗盵11]則“半百而衰”,提示飲食生活要加以節(jié)制,飲食的偏頗會引發(fā)或加重疾病,建議EP 患者禁食桂圓、紅棗等熱性食物及蜂王漿等含激素成分的食品,保持營養(yǎng)平衡,預(yù)防EP[26]。

    3.1.5 術(shù)后調(diào)護(hù),預(yù)防復(fù)發(fā) EP 切除術(shù)后部分患者仍有異常出血等情況,除常規(guī)抗炎治療外,還可應(yīng)用中藥進(jìn)一步治療。陳愛蘭等[27]運用去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合黃芪、黨參等補氣健脾中藥治療宮腔鏡EP切除術(shù)后患者73例,發(fā)現(xiàn)配合中藥可較早恢復(fù)正常月經(jīng)周期,增加妊娠率。

    3.2 經(jīng)方治療EP 根本病因為“瘀”,臨床上主要分為氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型等證型。現(xiàn)代眾多醫(yī)學(xué)家從古典醫(yī)籍中汲取思路,獲得了較好的臨床療效。香棱丸出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》,主治積聚,王桂梅等取其疏通脈絡(luò)氣機,兼能散瘀結(jié)的功效,有效抑制了本病的復(fù)發(fā)[28-29];曾苑玲等[30]使用《葉天士女科全書》中蒼附導(dǎo)痰湯加減治療痰瘀互結(jié)型EP,加用雞血藤、白術(shù)增強化痰行氣之功,降低了復(fù)發(fā)率;臨床上另有多項臨床研究顯示,桂枝茯苓丸、生化湯、桃紅四物湯等經(jīng)方均可改善月經(jīng)情況,降低復(fù)發(fā)率。

    3.3 針灸治療EP 結(jié)合不孕癥患者在術(shù)后易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性低下,影響受孕,需要進(jìn)一步干預(yù)治療。蘇文武等[31]采用溫針灸配合穴位注射優(yōu)化宮腔環(huán)境,促進(jìn)受孕,溫針灸取中脘、氣海、關(guān)元、中極、歸來、子宮、足三里、三陰交等穴,得氣后溫針治療持續(xù)1 h;穴位注射取下腹部氣海、關(guān)元穴,分別推注人胎盤組織液2 mL,連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期,研究顯示可有助提高臨床妊娠率。

    3.4 西醫(yī)保守治療

    3.4.1 單純藥物治療 目前單純應(yīng)用藥物治療EP 的文獻(xiàn)報道較少。高明[32]收集160 例EP 患者,隨機分組,研究組予達(dá)英-35 口服,對照組給予婦康片口服治療。研究組92.5%的患者月經(jīng)恢復(fù)正常,對照組72.5%的患者月經(jīng)恢復(fù)正常,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示應(yīng)用達(dá)英-35 等孕激素藥物治療EP 可改善患者月經(jīng)情況,抑制子宮內(nèi)膜增殖,有效控制病情發(fā)展。吳靜[33]通過比較子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)診刮后應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮可促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)。

    3.4.2 術(shù)后藥物預(yù)防性治療 EP 易復(fù)發(fā),術(shù)后常配合運用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)及激素治療降低復(fù)發(fā)率。楊小梅等[34]收集110 例EP 患者,在宮腔鏡術(shù)后,根據(jù)不同術(shù)后干預(yù)方法分為A、B、C組,各組均在術(shù)后給予抗生素和縮宮素治療,B 組在此基礎(chǔ)上放入曼月樂環(huán)治療,C 組在接受基礎(chǔ)治療的同時,于月經(jīng)后半周期給予地屈孕酮治療,2 年后隨訪,B 組復(fù)發(fā)率為2.8%、C 組復(fù)發(fā)率為4.8%,均低于A組(21.9%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3.5 心理疏導(dǎo)EP 伴不孕患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒,并可通過性激素破壞生殖內(nèi)分泌環(huán)境,影響治療,在治療的同時需要通過詳細(xì)介紹病情、治療方法預(yù)后等方式減輕患者心理壓力;另有研究發(fā)現(xiàn),由于女性心理敏感、EP 發(fā)病位置特殊,采用宮腔鏡電切治療EP,患者常對治療有恐懼心理,保守治療可在緩解癥狀的同時滿足患者心理、生理需求[35-36]。

    4 小結(jié)

    綜上所述,EP 的中醫(yī)病因病機為瘀血、濕熱、肝脾腎功能失常等,臨床上多順應(yīng)月經(jīng)周期變化,靈活運用活血逐瘀化痰、疏肝健脾補腎等方法,有效改善患者癥狀,發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。西醫(yī)現(xiàn)從局部雌、孕激素及其受體的表達(dá)失衡、子宮內(nèi)膜局部炎癥、細(xì)胞凋亡機制及某些蛋白酶的表達(dá)等方面探討EP 的發(fā)病機制,在臨床上運用孕激素治療輕癥患者及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā),也有較好的療效,降低了復(fù)發(fā)率。

    EP 與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病雖屬不同病種,但古籍中同屬“癥瘕”“崩漏”等,核心病機均為“瘀血阻滯胞宮”,西醫(yī)發(fā)病機制中又有性激素靶點失衡的共性,保守治療可以從異病同治的思路入手,在本病癥狀加重前及手術(shù)后,多加調(diào)攝,將更有利于治療和預(yù)防本病,提高患者生活質(zhì)量。

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