血之為病治法再探——論活血和血

趙志賢，樊省安，鞏 婷，蔣輝明，李妍怡

1 蘭州市西固區(qū)中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060；2 西安市藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院；3 甘肅省中醫(yī)院

中醫(yī)學(xué)歷來重視“血”的作用，不但在疾病的發(fā)生發(fā)展中提出“瘀血”及“出血”兩大概念，在疾病的治療中，亦提出“活血”和“止血”兩大治法，為后來者在瘀血及出血類疾病的治療中提供了重要的指導(dǎo)思路，但是在既往的認(rèn)識(shí)中，過多的強(qiáng)調(diào)了“瘀血”的作用及其治療方法。對(duì)于血瘀的理論及活血化瘀法，中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有論及，提出：“血實(shí)宜決之”的見解，意即血瘀就當(dāng)化而除之。張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中，記載了不少具有祛瘀作用的方劑，如桃核承氣湯、抵擋湯等等。歷代醫(yī)家不斷發(fā)展此法，清代唐容川在《血證論》一書中，將瘀血置于相當(dāng)重要的位置，提出：“凡離經(jīng)之血皆為瘀血”的理論。對(duì)瘀血診治貢獻(xiàn)最大的是清代具有革新精神的王清任。他十分重視人身之氣血，提出：“百病不離乎氣、不離乎血?！彼瞄L(zhǎng)祛瘀、補(bǔ)氣兩法，著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，自創(chuàng)新方33 首，系統(tǒng)闡述了活血化瘀法的理論依據(jù)及其臨床應(yīng)用。他根據(jù)病變部位及兼顧氣血等因素，創(chuàng)立了許多方劑，如血府逐瘀湯、通竅活血湯、少腹逐瘀湯、解毒活血湯等，應(yīng)用得當(dāng)，每奏奇效。近代醫(yī)學(xué)家張錫純也善于用運(yùn)活血化瘀法，自立許多祛瘀有效方劑，如用活絡(luò)效靈丹治全身各部因氣血凝滯之疼痛、積聚，確有良效。

筆者認(rèn)為，“血”作為諸多疾病診療中的關(guān)鍵因素，在疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療中均有著重要而不可替代的作用，既往曾歸納其為養(yǎng)血和血、化瘀和血、治血祛風(fēng)、祛瘀解郁四端，如今結(jié)合進(jìn)一步的臨床實(shí)踐，再探“活血和血”之法應(yīng)用于五臟疾病之淺見。

1 和血為先，五臟之本

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，筆者非常重視“血”之為病在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用。進(jìn)一步指出：“言氣血乃人身之根本，而其本更在于血也”“血之為病，百病得生，然其虛之為病，其瘀之為病，其寒之為病，其熱之為病，均責(zé)之于血不和矣，和血能治也”等觀點(diǎn)。故進(jìn)一步認(rèn)為，體內(nèi)五臟，其正常運(yùn)行均不能離開血之濡養(yǎng)。在此，“血”的概念不單純是中醫(yī)學(xué)中所謂之血，亦涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血液的概念，屬一種寬泛的概念。五臟之間，由血作為媒介得以連接互通，血通則五臟行，血滯則五臟澀，因此，在疾病的治療總則中，筆者重視“血”的正常運(yùn)行，并稱之為“和血”，五臟之間血和則機(jī)體功能正常運(yùn)行，血失其和則五臟乃病。由于血在五臟之間的互通，因此當(dāng)血失和而受損之時(shí)，五臟中無論哪一臟受損，終將波及其他臟腑，這也和中醫(yī)基礎(chǔ)理論中五臟生克制化之概念相和。筆者認(rèn)為“和血”之法融匯中醫(yī)學(xué)活血、養(yǎng)血、止血、治血等概念和實(shí)踐。無論任何臟腑疾病，在辨證用藥的同時(shí)，可加入對(duì)該臟腑有“和血”功能的活血藥物作為“和血引經(jīng)藥”。

2 心腦之病，活血通竅為先

近年來，有學(xué)者提出“心腦同治”，且廣獲認(rèn)可[2-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為奇恒之府，不屬五臟，而結(jié)合現(xiàn)代研究及腦的功能、定位等，認(rèn)為腦當(dāng)為臟[5-6］，筆者深以為然，故將腦與心并列討論。心腦之為病，多與血脈閉塞不通有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究諸如冠心病、腦卒中等均責(zé)于血管狹窄阻塞抑或是破裂出血，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀血”，因此血在心腦疾病的治療中有重要作用，而活血化瘀是公認(rèn)的治療心腦疾病的首要治法。結(jié)合具體疾病，筆者認(rèn)為在應(yīng)用活血化瘀法治療心腦疾病基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)注重活血開竅以和血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主神明，而腦亦為意識(shí)、神志之主宰，故在活血治療中通竅為重要的輔助之法，即以活血通竅來起到和血的作用，其常用藥如當(dāng)歸、川芎、丹參、澤蘭等。此外，筆者常用如石菖蒲、遠(yuǎn)志、路路通、威靈仙等作為輔助，在臨床實(shí)踐中，特別是威靈仙，雖不是治療心腦疾病之常用藥物，然筆者認(rèn)為其有通十二經(jīng)脈之功效，上述藥物均可在辨證基礎(chǔ)上作為引經(jīng)藥應(yīng)用。

3 肺之為病，痰瘀常需共治

肺朝百脈，其司呼吸的作用，離不開百脈之血，而肺系疾病中以咳、痰、喘、氣短最為多見。在治療上述病癥時(shí)，一般分別以止咳、化痰、平喘、益氣等為法，中其標(biāo)而不能祛病之本，重視久病多瘀、痰瘀互阻在肺系疾病治療中的作用已逐漸成為共識(shí)[7-8］。久病多瘀，久病見痰，故在治療久咳、喘、痰時(shí)更不能離開活血之法，此時(shí)桃仁、地龍、水蛭、膽南星的配伍應(yīng)用則能在治療中起到關(guān)鍵作用，特別是對(duì)現(xiàn)階段越來越多發(fā)的肺間質(zhì)纖維化及肺部腫瘤的治療意義重大。

4 肝之為病，活血方能疏肝

中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到肝與血的密切關(guān)系，在與肝有關(guān)的疾病中，和血方能疏肝，如理氣活血，養(yǎng)血濡肝，均能促進(jìn)肝主疏泄功能。筆者用大劑量當(dāng)歸配白芍以養(yǎng)血濡肝，用醋柴胡、香附等發(fā)揮疏肝解郁理氣之作用。以活血和血之法治療肝臟疾病時(shí)，活血居于首位。通過活血，能使肝主疏泄的作用進(jìn)一步增強(qiáng)，特別是對(duì)緩解一些與情緒相關(guān)的疾病大有裨益。肝系常見疾病，如肝硬化腹水等，從血論治亦為常態(tài)，血不利則水不行，水瘀互結(jié)，聚于腹中，形成腹水，活血?jiǎng)t水瘀得利。久病多瘀及久病多郁在與肝相關(guān)的疾病中并不少見[9］，通過活血的方法來解郁，常?？梢赃_(dá)到單純疏肝解郁不能達(dá)到的效果。在這之中，除柴胡、香附等入肝經(jīng)，疏肝理氣活血的藥物外，由當(dāng)歸、川芎所組成的佛手散活血而不傷正，補(bǔ)血而不滯，配伍應(yīng)用，每獲良效。

5 脾之為病，理血以助脾健

脾為后天之本，脾失健運(yùn)，中焦失能，周身運(yùn)化失司，常見脘腹脹滿、腹脹腹痛、納呆便溏、便秘排便不暢等癥狀，從脾虛論治則健脾，從濕阻論治則除濕，但臨床常有辨證準(zhǔn)確用藥后效果不佳者，何也？脾統(tǒng)血，為后天之本，乃氣血生化之源，試問患病之脾如何能正常發(fā)揮其統(tǒng)血之作用？因此，在脾系疾病的治療中，除健脾化濕之外，可酌加具有理血功能的藥物，使血運(yùn)豐盛，則脾能更好地發(fā)揮運(yùn)化及除濕等作用。在此，筆者常酌選香附、玫瑰花、月季花、甘松等兼具活血與芳香化濕健脾益胃功效的藥物作為脾之為病時(shí)理血的引經(jīng)藥。

6 腎之為病，絡(luò)病當(dāng)從血治

腎居于下焦，為后天之本。根本病，則五臟皆病。單純從臟腑的功能角度來看，似乎與血并沒有直接的關(guān)聯(lián)，然而腎病常常膠著難愈，由于腎病日久而形成的血絡(luò)損傷，血瘀化水、精虛血少、虛勞乏力則最為常見且纏綿。乙癸同源，腎虛肝損，致血海不充，腎虛濕熱，脾不能統(tǒng)血，則脾腎兩虛，心腎陽虛、肺腎兩虛，更見氣血大虧。久病入絡(luò)，五臟俱虛，血損于內(nèi)，彰顯于外，可見衰敗之態(tài)。因此，在治療腎病時(shí)，雖強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾為先，但不能忘記活血通絡(luò)，而從血論治，使得腎血復(fù)和。久病入絡(luò)已經(jīng)成為中醫(yī)界的共識(shí)，而在腎病的治療中，筆者除應(yīng)用蟲類藥物活血外，還常用絲瓜絡(luò)、威靈仙兩味藥材。絲瓜絡(luò)性平而通絡(luò)；病重者選威靈仙，其具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、消痰水、活血化瘀、溫中散寒等功效，通行十二經(jīng)脈，筆者認(rèn)為其功效優(yōu)于全蝎、蜈蚣，用于重癥，可使百脈得通，絡(luò)脈之瘀血自除。

7 疑難之癥，百治不能忘血

治療疑難病癥，一般多從“久病怪病多痰、多瘀”入手。筆者認(rèn)為，怪病多瘀，當(dāng)從血論治，疑難病癥在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中會(huì)不同程度的伴有“血”的癥狀，瘀血是其中最為常見的，同時(shí)還有諸如血虛、血溢等臨床表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)大膽而謹(jǐn)慎地選擇藥物，對(duì)于伴有出血的疾患但同時(shí)需要應(yīng)用活血藥物的患者，可選擇當(dāng)歸、芍藥等平和之品；對(duì)于單純瘀血的患者，則應(yīng)大膽應(yīng)用活血藥物，以求迅速獲效。

8 血之為病，和血為其本源

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，筆者非常重視“血”之為病在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用。也認(rèn)同“言氣血乃人身之根本，而其本更在于血也”“血之為病，百病得生，然其虛之為病，其瘀之為病，其寒之為病，其熱之為病，均責(zé)之于血不和矣，和血能治也”等觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為“和血”同傳統(tǒng)中醫(yī)之“活血、補(bǔ)血”有不同之處：中醫(yī)治病，最求平和，陰平陽秘，疾患方除。傳統(tǒng)之活血難免傷正，而補(bǔ)血難求不滯，均未能平和。血以和為貴，不單純是中醫(yī)講求陰平陽秘，此也與維持及恢復(fù)血液系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境平衡的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相一致。

9 和血之法，逐步應(yīng)用廣泛

隨著中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展及完善，“和血”作為新的區(qū)別于單純的活血及止血之外的治法之一，已在臨床逐步應(yīng)用，并取得一定進(jìn)展[9］。焦蕉[10］等在評(píng)估溫陽和血通痹方治療淋巴瘤患者因化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)毒性的臨床療效研究中，將64 例淋巴瘤化療患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32 例。觀察組采用溫陽和血通痹方口服及熏蒸外洗；對(duì)照組口服甲鈷胺片。結(jié)果顯示，見效周期及總有效率，溫陽和血通痹方組均優(yōu)于甲鈷胺，且見效快，副作用少。孫長(zhǎng)勇等[11］將奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)毒性氣血虧虛型患者72 例，將患者隨機(jī)分為中藥聯(lián)合組（溫經(jīng)和血通痹方內(nèi)服外用），中藥組（溫經(jīng)和血通痹方口服）及對(duì)照組（甲鈷胺口服聯(lián)合溫水外洗），結(jié)果顯示溫經(jīng)和血通痹方內(nèi)服外用治療奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)毒性氣血虧虛型患者臨床療效優(yōu)于其他兩組，且安全性高。上述兩例相類似的研究表明，“和血”的思想已經(jīng)作為繼“活血”“止血”之外的第三大治法而廣泛被更多醫(yī)者接受。更有眼科疾病用藥和血明目片，以涼血止血，滋陰化瘀，養(yǎng)肝明目，用于陰虛肝旺，熱傷脈絡(luò)等所致的眼底出血等疾病12-13］。

綜上所述，筆者認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“血”，無論是作為致病因素，還是在疾病的治療中，均能貫穿其始終，起到重要作用，在具體治療的應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合五臟的不同特點(diǎn)，分別予以不同的“治血”之法，并將其統(tǒng)稱為“和血”之要門。五臟各有其不同的偏嗜及屬性，從而在治療上和血當(dāng)佐其性，然本文研究尚淺，還未能分別針對(duì)五臟發(fā)病及其具體疾病提出更為具體的“和血”解決方案。今后將分門別類，根據(jù)不同疾病及不同臟器疾患做具體論述。