付保忠
廈門(mén)市第五醫(yī)院急診內(nèi)科,福建廈門(mén) 361101
吞咽障礙是指機(jī)體吞咽食物過(guò)程中存在障礙,臨床表現(xiàn)為吞咽難、進(jìn)食慢,主要由食管括約肌、咽喉、軟腭、下頜等功能異常導(dǎo)致,若不進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù),會(huì)造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足,引起水電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重影響患者病情康復(fù)[1]。臨床為改善吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不足情況, 常為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),臨床常用干預(yù)方式為經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持, 盡管該種干預(yù)方式能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,但會(huì)引起誤吸、反流等并發(fā)癥,治療效果不太理想,為避免發(fā)生上述并發(fā)癥,亟需為患者尋找更加有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式[2-3]。相關(guān)研究表明,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),且并發(fā)癥較少[4]?;诖耍撐碾S機(jī)選取2020 年10 月—2021 年12 月在該院治療的60 例吞咽障礙患者為研究對(duì)象,探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
研究獲取醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 隨機(jī)選取該院接收的60 例吞咽障礙患者為研究對(duì)象,通過(guò)隨機(jī)抽樣方式為患者劃分成常規(guī)組 (30 例) 與研究組(30例)。 常規(guī)組男 16 例,女 14 例;年齡 26~79 歲,平均(48.86±10.74)歲;病程 27~43 d,平均(34.11±1.07)d;原發(fā)疾病類(lèi)型:重癥顱腦外傷6 例、腦出血10 例、腦梗死8 例、鼻咽癌4 例、食管癌2 例。 研究組男17例,女 13 例;年齡 27~78 歲,平均(48.77±10.66)歲;病程 28~44 d,平均(34.22±1.19)d;原發(fā)疾病類(lèi)型:重癥顱腦外傷4 例、腦出血11 例、腦梗死9 例、鼻咽癌5 例、食管癌1 例。 兩組患者臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn): 均經(jīng)過(guò)臨床檢查確診為吞咽障礙,符合《吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019 版)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); 鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月;手術(shù)、麻醉耐受性良好;患者自愿參加該研究,對(duì)該研究知情,并簽訂同意協(xié)議書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):消化道器質(zhì)性病變患者;預(yù)計(jì)生存期少于半年患者;嚴(yán)重肝腎功能障礙、內(nèi)分泌代謝性疾病患者;胃鏡檢查禁忌證患者;胃前壁病變患者;消化道穿孔、腹水患者;心肝腎嚴(yán)重功能異常患者;精神疾病患者;合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。
常規(guī)組患者進(jìn)行鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持, 患者采取臥位,頭后仰,插管前潤(rùn)滑胃管前端,在一側(cè)鼻孔插入胃管,進(jìn)入15 cm 時(shí),叮囑患者進(jìn)行下咽、深呼吸動(dòng)作,待胃管插入預(yù)定長(zhǎng)度后進(jìn)行固定,確保胃管插入胃內(nèi),首次予以鼻飼等滲液糖鹽水,術(shù)后2~3 d,過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。協(xié)助患者半坐位,頭上抬,初始營(yíng)養(yǎng)液設(shè)置為30 mL/h, 后按照患者耐受情況增至80~100 mL/h,后按照患者耐受情況增至80~100 mL/h,在16~20 h 內(nèi)滴完,結(jié)束后,沖洗胃管,防止堵管,連續(xù)治療1 個(gè)月。
研究組患者進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療,術(shù)前,為患者檢查生命體征,叮囑患者禁食8 h 以上,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)。在內(nèi)鏡室操作,為患者建立靜脈通道,清潔口腔,為患者開(kāi)展抗感染治療。患者采取平臥位,抬高床頭,將胃鏡置入,確認(rèn)沒(méi)有消化道器質(zhì)性病變后,注入氣體,擴(kuò)張胃腔,保證胃前壁緊貼腹壁,按照實(shí)際情況確定穿刺點(diǎn),實(shí)施局麻,做小切口,內(nèi)鏡監(jiān)視下置入套管針,退出針芯,置入導(dǎo)線(xiàn)于胃腔中,通過(guò)外套管置入導(dǎo)絲,并夾緊,后經(jīng)食管退出導(dǎo)線(xiàn)、內(nèi)鏡。連接導(dǎo)線(xiàn)、線(xiàn)圈,置入造口管于胃腔內(nèi),于內(nèi)鏡下調(diào)整造瘺管位置,保證前腹壁緊貼胃部,減掉造瘺管前部,連接接頭。 術(shù)后定期清潔造瘺管周?chē)つw,沖洗2~3 次/d,保證清潔、通暢,連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。
對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率情況進(jìn)行觀(guān)察分析。 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)。生活質(zhì)量通過(guò)生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)定,包括生理健康、心理健康、社會(huì)功能、生理功能,分值越高表明生活質(zhì)量越高[6]。并發(fā)癥包括腸源性感染、消化道出血、造瘺管脫出、吸入性肺炎、再插管、腹膜炎、反流性食管炎。
利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,組間差異比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。
表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of complication rates between two groups of patients [n(%)]
研究組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。
表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of nutritional status indicators between two groups of patients ()
表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of nutritional status indicators between two groups of patients ()
組別常規(guī)組(n=30)研究組(n=30)t 值P 值血清白蛋白(g/L)治療前 治療后血清前白蛋白(mg/L)治療前 治療后血紅蛋白(g/L)治療前 治療后體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)治療前 治療后35.78±3.12 35.57±2.87 0.271 0.787 39.40±2.48 42.32±1.49 5.527<0.001 182.25±26.87 182.20±27.11 0.007 0.994 255.33±36.35 301.39±40.48 4.637<0.001 95.29±13.14 94.15±13.29 0.334 0.739 99.13±15.37 120.47±14.72 5.492<0.001 18.25±1.25 18.23±1.23 0.062 0.950 18.88±2.66 22.65±0.99 7.275<0.001
研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 3。
表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[(),分]Table 3 Comparison of quality of life between two groups of patients [(), points]
表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[(),分]Table 3 Comparison of quality of life between two groups of patients [(), points]
組別常規(guī)組(n=30)研究組(n=30)t 值P 值生理健康治療前 治療后45.76±3.33 46.15±3.02 0.414 0.680 57.38±7.23 71.78±10.42 6.218<0.001心理健康治療前 治療后44.67±4.18 45.18±5.67 0.396 0.693 53.28±7.21 62.35±6.88 4.984<0.001社會(huì)功能治療前 治療后35.46±6.77 36.18±4.70 0.478 0.634 50.47±3.26 66.84±4.64 15.811<0.001生理功能治療前 治療后56.13±5.24 56.56±5.59 0.307 0.759 63.35±3.73 80.79±3.26 19.282<0.001
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種營(yíng)養(yǎng)支持方法,具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于原發(fā)疾病造成吞咽功能障礙且胃腸功能尚未喪失的患者, 能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),維持腸道正常運(yùn)轉(zhuǎn)[7-8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括置鼻胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)等方式,其中鼻飼進(jìn)入胃部營(yíng)養(yǎng)支持是使用率較高的支持方法,但該種營(yíng)養(yǎng)支持方式會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率, 且部分患者不能忍受長(zhǎng)久置入營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管,會(huì)自行拔除,影響治療效果,其治療效果并不理想[9-10]。
內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)和鼻胃管喂養(yǎng)相比, 鼻飼管會(huì)對(duì)患者食管產(chǎn)生損傷,容易引起肺部、咽喉部并發(fā)癥,而內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)置管舒適度更高,操作簡(jiǎn)單, 經(jīng)濟(jì)有效, 對(duì)于原發(fā)性長(zhǎng)期吞咽困難患者來(lái)說(shuō),該種營(yíng)養(yǎng)支持方式能夠維持胃腸功能正常吸收,確保身體長(zhǎng)久得到營(yíng)養(yǎng)供給, 利于患者身體健康的恢復(fù)[11-13]。 和鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式相比,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)更符合患者生理功能、運(yùn)轉(zhuǎn),適應(yīng)證更廣,減少并發(fā)癥,減少患者自行拔管、反復(fù)插管造成的食道黏膜、鼻、咽喉?yè)p傷[14-15]。 同時(shí),內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)無(wú)需使用特殊的設(shè)備和技術(shù)支持,價(jià)格低廉,患者接受度較高[16]。
在黃曉春等[17]的研究中,通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者生理健康 (71.67±10.31)分、心理健康(62.24±6.93)分、社會(huì)功能(66.93±4.53)分、生理功能(80.68±3.15)分,均高于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持組(P<0.05);該文研究中,研究組生理健康(71.78±10.42) 分、 心理健康 (62.35±6.88) 分、 社會(huì)功能(66.84±4.64)分、生理功能(80.79±3.26)分,均高于常規(guī)組(P<0.05),和黃曉春等研究結(jié)果一致,表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可以改善吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。 在覃冬林等[18]研究中,為吞咽障礙患者施行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療,血清白蛋白(42.32±1.49)g/L、血清前白蛋白(301.39±40.48)mg/L、血紅蛋白(120.47±14.72)g/L、體質(zhì)指數(shù)(22.65±0.99)kg/m2,均高于經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組(P<0.05);該文研究中,研究組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)中血清白蛋白(42.32±1.49)g/L、血清前白蛋白(301.39±40.48)mg/L、血紅蛋白(120.47±14.72)g/L、體質(zhì)指數(shù)(22.65±0.99)kg/m2均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),和覃冬林等[18]研究結(jié)果一致,表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可以改善吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。
綜上所述, 為吞咽障礙患者進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)療法,可以?xún)?yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo),改善患者生活質(zhì)量,且患者并發(fā)癥發(fā)生率較低,值得臨床大力推廣。