經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對(duì)吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量的影響

付保忠

廈門(mén)市第五醫(yī)院急診內(nèi)科，福建廈門(mén) 361101

吞咽障礙是指機(jī)體吞咽食物過(guò)程中存在障礙，臨床表現(xiàn)為吞咽難、進(jìn)食慢，主要由食管括約肌、咽喉、軟腭、下頜等功能異常導(dǎo)致，若不進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，會(huì)造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足，引起水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重影響患者病情康復(fù)[1]。臨床為改善吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不足情況， 常為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，臨床常用干預(yù)方式為經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 盡管該種干預(yù)方式能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但會(huì)引起誤吸、反流等并發(fā)癥，治療效果不太理想，為避免發(fā)生上述并發(fā)癥，亟需為患者尋找更加有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式[2-3]。相關(guān)研究表明，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且并發(fā)癥較少[4]?；诖耍撐碾S機(jī)選取2020 年10 月—2021 年12 月在該院治療的60 例吞咽障礙患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲取醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 隨機(jī)選取該院接收的60 例吞咽障礙患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)抽樣方式為患者劃分成常規(guī)組 （30 例） 與研究組（30例）。 常規(guī)組男 16 例，女 14 例；年齡 26~79 歲，平均（48.86±10.74）歲；病程 27~43 d，平均（34.11±1.07）d；原發(fā)疾病類(lèi)型：重癥顱腦外傷6 例、腦出血10 例、腦梗死8 例、鼻咽癌4 例、食管癌2 例。 研究組男17例，女 13 例；年齡 27~78 歲，平均（48.77±10.66）歲；病程 28~44 d，平均（34.22±1.19）d；原發(fā)疾病類(lèi)型：重癥顱腦外傷4 例、腦出血11 例、腦梗死9 例、鼻咽癌5 例、食管癌1 例。 兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 均經(jīng)過(guò)臨床檢查確診為吞咽障礙，符合《吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019 版)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)； 鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月；手術(shù)、麻醉耐受性良好；患者自愿參加該研究，對(duì)該研究知情，并簽訂同意協(xié)議書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道器質(zhì)性病變患者；預(yù)計(jì)生存期少于半年患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙、內(nèi)分泌代謝性疾病患者；胃鏡檢查禁忌證患者；胃前壁病變患者；消化道穿孔、腹水患者；心肝腎嚴(yán)重功能異常患者；精神疾病患者；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 方法

常規(guī)組患者進(jìn)行鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持， 患者采取臥位，頭后仰，插管前潤(rùn)滑胃管前端，在一側(cè)鼻孔插入胃管，進(jìn)入15 cm 時(shí)，叮囑患者進(jìn)行下咽、深呼吸動(dòng)作，待胃管插入預(yù)定長(zhǎng)度后進(jìn)行固定，確保胃管插入胃內(nèi)，首次予以鼻飼等滲液糖鹽水，術(shù)后2~3 d，過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。協(xié)助患者半坐位，頭上抬，初始營(yíng)養(yǎng)液設(shè)置為30 mL/h， 后按照患者耐受情況增至80~100 mL/h，后按照患者耐受情況增至80~100 mL/h，在16~20 h 內(nèi)滴完，結(jié)束后，沖洗胃管，防止堵管，連續(xù)治療1 個(gè)月。

研究組患者進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療，術(shù)前，為患者檢查生命體征，叮囑患者禁食8 h 以上，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)。在內(nèi)鏡室操作，為患者建立靜脈通道，清潔口腔，為患者開(kāi)展抗感染治療。患者采取平臥位，抬高床頭，將胃鏡置入，確認(rèn)沒(méi)有消化道器質(zhì)性病變后，注入氣體，擴(kuò)張胃腔，保證胃前壁緊貼腹壁，按照實(shí)際情況確定穿刺點(diǎn)，實(shí)施局麻，做小切口，內(nèi)鏡監(jiān)視下置入套管針，退出針芯，置入導(dǎo)線(xiàn)于胃腔中，通過(guò)外套管置入導(dǎo)絲，并夾緊，后經(jīng)食管退出導(dǎo)線(xiàn)、內(nèi)鏡。連接導(dǎo)線(xiàn)、線(xiàn)圈，置入造口管于胃腔內(nèi)，于內(nèi)鏡下調(diào)整造瘺管位置，保證前腹壁緊貼胃部，減掉造瘺管前部，連接接頭。 術(shù)后定期清潔造瘺管周?chē)つw，沖洗2~3 次/d，保證清潔、通暢，連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率情況進(jìn)行觀(guān)察分析。 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)。生活質(zhì)量通過(guò)生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)定，包括生理健康、心理健康、社會(huì)功能、生理功能，分值越高表明生活質(zhì)量越高[6]。并發(fā)癥包括腸源性感染、消化道出血、造瘺管脫出、吸入性肺炎、再插管、腹膜炎、反流性食管炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of complication rates between two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

研究組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of nutritional status indicators between two groups of patients ()

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of nutritional status indicators between two groups of patients ()

組別常規(guī)組(n=30)研究組(n=30)t 值P 值血清白蛋白（g/L）治療前 治療后血清前白蛋白（mg/L）治療前 治療后血紅蛋白（g/L）治療前 治療后體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）治療前 治療后35.78±3.12 35.57±2.87 0.271 0.787 39.40±2.48 42.32±1.49 5.527＜0.001 182.25±26.87 182.20±27.11 0.007 0.994 255.33±36.35 301.39±40.48 4.637＜0.001 95.29±13.14 94.15±13.29 0.334 0.739 99.13±15.37 120.47±14.72 5.492＜0.001 18.25±1.25 18.23±1.23 0.062 0.950 18.88±2.66 22.65±0.99 7.275＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（），分]Table 3 Comparison of quality of life between two groups of patients [(), points]

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（），分]Table 3 Comparison of quality of life between two groups of patients [(), points]

組別常規(guī)組(n=30)研究組(n=30)t 值P 值生理健康治療前 治療后45.76±3.33 46.15±3.02 0.414 0.680 57.38±7.23 71.78±10.42 6.218＜0.001心理健康治療前 治療后44.67±4.18 45.18±5.67 0.396 0.693 53.28±7.21 62.35±6.88 4.984＜0.001社會(huì)功能治療前 治療后35.46±6.77 36.18±4.70 0.478 0.634 50.47±3.26 66.84±4.64 15.811＜0.001生理功能治療前 治療后56.13±5.24 56.56±5.59 0.307 0.759 63.35±3.73 80.79±3.26 19.282＜0.001

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于原發(fā)疾病造成吞咽功能障礙且胃腸功能尚未喪失的患者， 能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持腸道正常運(yùn)轉(zhuǎn)[7-8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括置鼻胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)等方式，其中鼻飼進(jìn)入胃部營(yíng)養(yǎng)支持是使用率較高的支持方法，但該種營(yíng)養(yǎng)支持方式會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率， 且部分患者不能忍受長(zhǎng)久置入營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管，會(huì)自行拔除，影響治療效果，其治療效果并不理想[9-10]。

內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)和鼻胃管喂養(yǎng)相比， 鼻飼管會(huì)對(duì)患者食管產(chǎn)生損傷，容易引起肺部、咽喉部并發(fā)癥，而內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)置管舒適度更高，操作簡(jiǎn)單， 經(jīng)濟(jì)有效， 對(duì)于原發(fā)性長(zhǎng)期吞咽困難患者來(lái)說(shuō)，該種營(yíng)養(yǎng)支持方式能夠維持胃腸功能正常吸收，確保身體長(zhǎng)久得到營(yíng)養(yǎng)供給， 利于患者身體健康的恢復(fù)[11-13]。 和鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)更符合患者生理功能、運(yùn)轉(zhuǎn)，適應(yīng)證更廣，減少并發(fā)癥，減少患者自行拔管、反復(fù)插管造成的食道黏膜、鼻、咽喉?yè)p傷[14-15]。 同時(shí)，內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)無(wú)需使用特殊的設(shè)備和技術(shù)支持，價(jià)格低廉，患者接受度較高[16]。

在黃曉春等[17]的研究中，通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者生理健康 （71.67±10.31）分、心理健康（62.24±6.93）分、社會(huì)功能（66.93±4.53）分、生理功能（80.68±3.15）分，均高于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持組（P＜0.05）；該文研究中，研究組生理健康（71.78±10.42） 分、 心理健康 （62.35±6.88） 分、 社會(huì)功能（66.84±4.64）分、生理功能（80.79±3.26）分，均高于常規(guī)組(P＜0.05)，和黃曉春等研究結(jié)果一致，表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可以改善吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。 在覃冬林等[18]研究中，為吞咽障礙患者施行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療，血清白蛋白(42.32±1.49)g/L、血清前白蛋白（301.39±40.48）mg/L、血紅蛋白（120.47±14.72）g/L、體質(zhì)指數(shù)（22.65±0.99）kg/m2，均高于經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組(P＜0.05)；該文研究中，研究組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)中血清白蛋白(42.32±1.49)g/L、血清前白蛋白（301.39±40.48）mg/L、血紅蛋白（120.47±14.72）g/L、體質(zhì)指數(shù)（22.65±0.99）kg/m2均優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)，和覃冬林等[18]研究結(jié)果一致，表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可以改善吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述， 為吞咽障礙患者進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)療法，可以?xún)?yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，改善患者生活質(zhì)量，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床大力推廣。