孔繁軍
英德市中醫(yī)院骨傷科,廣東英德 513000
脛骨平臺骨折為高能量、損傷性骨折,是由于外力作用使膝關(guān)節(jié)遭受暴力損傷,致脛骨髁骨折,甚至血管、神經(jīng)損傷,影響關(guān)節(jié)功能[1]。 近年來,脛骨骨折發(fā)生率有增加趨勢,臨床上以活動障礙、脫位、疼痛等為主要表現(xiàn)[2]。復(fù)雜脛骨平臺骨折對膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷更大,多數(shù)患者骨折部位的生理功能無法徹底恢復(fù),影響生存質(zhì)量[3]。 由于脛骨平臺骨折位置特殊,周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)過程中既要充分暴露視野,又需兼顧皮膚血運情況,減少感染發(fā)生[4]。 傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳,在臨床應(yīng)用中存在很大局限性。 因此,如何改進(jìn)手術(shù)方式促進(jìn)骨折愈合,最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能成為外科手術(shù)的難點及研究熱點。臨床工作中觀察到,治療中選擇不同的手術(shù)方式其療效存在差異, 其中手術(shù)入路的選擇尤為關(guān)鍵。 雙入路的手術(shù)方式通過對傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行改良,彌補缺點,逐步在臨床中應(yīng)用,為脛骨平臺骨折的治療提供新思路。 該研究隨機選取該院2020 年3月—2021 年3 月收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者60例作為研究對象, 對比兩種手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效,現(xiàn)報道如下。
隨機選取該院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者60 例作為研究對象,隨機分組,雙側(cè)組30 例,男14例,女 16 例;年齡 23~66 歲,平均(42.35±6.08)歲;Schatzker 分型:Ⅴ型 11 例,Ⅵ型 19 例。 單側(cè)組 30 例,男 15 例,女 15 例;年齡 25~63 歲,平均(42.26±6.11)歲;Schatzker 分型:Ⅴ型 13 例,Ⅳ型 17 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 該次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);②脛骨平臺的初次骨折;③骨折時間<21 d;④簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)核、腫瘤等患者;②精神障礙患者;③嚴(yán)重感染患者;④多處骨折患者;⑤凝血異?;颊?;⑥嚴(yán)重器官衰竭患者;⑦骨質(zhì)疏松患者。
開放性骨折應(yīng)于手術(shù)前予以清創(chuàng)縫合、 脫水消腫等一般處理,評估病情。
單側(cè)組:膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口。 打開關(guān)節(jié)囊,暴露關(guān)節(jié)面,用頓性器械或異體松質(zhì)骨平整關(guān)節(jié)面,打入克氏針,鎖定鋼板固定,沖洗、止血、縫合。
雙側(cè)組: 膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)、 外側(cè)分別做10 cm 切口。切開膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè),充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)、內(nèi)后側(cè),骨折處解剖復(fù)位,行鋼板固定。 切開膝關(guān)節(jié)外側(cè),暴露脛骨外踝,平整關(guān)節(jié)面,用松質(zhì)骨填充,行鋼板固定,沖洗、止血、縫合。
①手術(shù)各項指標(biāo):手術(shù)時長、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時間;②關(guān)節(jié)功能;③術(shù)后并發(fā)癥;④統(tǒng)計并計算關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。
關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率: 依據(jù)外科HSS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。包括穩(wěn)定性、屈曲畸形、疼痛、功能、活動度、肌力及減分項目 (伸直滯缺)。 依據(jù)得分進(jìn)行等級評定:差:<60 分、良:60~90 分、優(yōu):≥90 分。 優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以()表示,采用t 檢驗;計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用 χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時長、術(shù)后引流量對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。 雙側(cè)組住院時間(18.14±2.15)d,短于單側(cè)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 1。
表1 兩組患者手術(shù)各項治療對比()Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients ()
表1 兩組患者手術(shù)各項治療對比()Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients ()
組別 術(shù)中失血量(mL)手術(shù)時長(min)術(shù)后引流量(min)雙側(cè)組(n=30)單側(cè)組(n=30)t 值P 值325.42±50.24 320.02±51.20 0.412>0.05 137.55±11.25 134.75±17.07 0.750>0.05 139.72±25.63 147.01±31.59 0.981>0.05住院時間(d)18.14±2.15 25.07±2.27 12.140<0.05
雙側(cè)組骨折愈合時間為(120.43±20.53)d、全負(fù)重時間為(87.78±8.63)d,明顯低于單側(cè)組(157.42±21.25)、(101.75±12.05)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。 兩組關(guān)節(jié)活動度對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 2。
表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對比()Table 2 Comparison of knee function between the two groups()
表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對比()Table 2 Comparison of knee function between the two groups()
組別 骨折愈合時間(d) 全負(fù)重時間(d) 關(guān)節(jié)活動度(°)雙側(cè)組(n=30)單側(cè)組(n=30)t 值P 值120.43±20.53 157.42±21.25 6.857<0.05 87.78±8.63 101.75±12.05 5.162<0.05 82.25±9.35 84.71±9.22 1.026>0.05
共有15 例發(fā)生并發(fā)癥,即雙側(cè)組1 例,單側(cè)組14 例。 雙側(cè)組總發(fā)生率 (3.33%) 低于單側(cè)組(46.66%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients
雙側(cè)組中,優(yōu) 11 例(36.66%)、良 17 例(56.66%)、差 2 例(6.66%),優(yōu)良率為 93.33%(28/30);單側(cè)組中,優(yōu) 5 例(16.66%)、良 14 例(46.66%)、差 11 例(36.66%),優(yōu)良率為63.33%(19/30)。 與單側(cè)組相比,雙側(cè)組優(yōu)良率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.954,P<0.05)。
脛骨骨折多于摔傷、高空墜落、車禍后發(fā)生,通常并發(fā)骨干分離、韌帶損傷、雙踝骨折、半月板損傷、關(guān)節(jié)面塌陷等[5]。 由于脛骨周圍組織薄弱,創(chuàng)傷后骨折塊多,易造成骨折移位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在治療過程中,需注意減少創(chuàng)傷、 維持骨折部位的血運, 行解剖復(fù)位,恢復(fù)骨折部位穩(wěn)定,盡量避免骨膜、骨板間的摩擦[6]。 但由于脛骨解剖位置的復(fù)雜性,為該部位骨折的治療增加難度。 如果治療不當(dāng),會發(fā)生骨不連、關(guān)節(jié)面欠平整、關(guān)節(jié)力線不正等情況。 臨床中,手術(shù)時間、方式的選擇對手術(shù)效果有影響,手術(shù)方式復(fù)雜多樣,還需考慮患者身體情況、軟組織損傷、骨折位置等綜合評估[7]。 術(shù)中注意及時處理軟組織損傷,避免局部缺血壞死、切口感染、固定物外露、切口愈合欠佳等。單側(cè)切口的手術(shù)方式有良好的手術(shù)視野,對于軟組織剝離較多,手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,如鋼板脫出、缺血壞死、組織感染等,并且對于關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重的情況無法提供有效的復(fù)位和支撐, 影響功能康復(fù),降低患者生存質(zhì)量[8]。研究表明,手術(shù)入路方式的確定需結(jié)合具體的骨折特點綜合考慮[9]。對于關(guān)節(jié)面無塌陷、 內(nèi)踝明顯移位或者手術(shù)耐受性差的患者,前外側(cè)入路的方式能夠取得良好效果,但是對手術(shù)視野的暴露欠佳,增加手術(shù)操作難度,提高感染風(fēng)險[10]。雙入路的手術(shù)方式彌補單入路切口的缺陷,避免過度暴露膝關(guān)節(jié),促進(jìn)骨膜生長,對內(nèi)外側(cè)平臺骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位,同時填補缺損,減少膝內(nèi)翻畸形、僵硬的發(fā)生,并發(fā)癥少,促進(jìn)早期功能鍛煉,術(shù)后恢復(fù)好, 雙鋼板固定的方式對于穩(wěn)定性的提高有明顯優(yōu)勢[11]。 骨折固定術(shù)后,患者處于骨折康復(fù)階段,若未出現(xiàn)明顯滲血, 應(yīng)鼓勵患者開始膝關(guān)節(jié)非負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練,由易到難,逐步增加關(guān)節(jié)活動度,減少退行性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等[12]。
與單側(cè)組相比, 雙側(cè)組的住院時間縮短 (P<0.05),表明雙切口雙鋼板固定對于患者術(shù)后的改善作用明顯。既往研究顯示,采用雙入路的方式可以改善肢體功能,促進(jìn)恢復(fù)[13]。 該研究中,雙側(cè)組患者骨折愈合及全負(fù)重時間縮短(P<0.05),雙切口雙鋼板固定穩(wěn)定性更強,在一定程度減少骨折再移位,利于維持正常力線,促進(jìn)功能恢復(fù),與既往研究結(jié)果一致[14]。單側(cè)組關(guān)節(jié)功能欠佳,可能與其并發(fā)癥相關(guān),感染、鋼板松動等影響術(shù)后恢復(fù)。 兩組關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)果顯示,雙側(cè)組并發(fā)癥總發(fā)生率(3.33%)低于單側(cè)組(46.66%)(P<0.05),單側(cè)組并發(fā)癥多,術(shù)后關(guān)節(jié)活動減少,關(guān)節(jié)僵直、退行性關(guān)節(jié)炎發(fā)生增多。 雙側(cè)組優(yōu)良率為93.33%(28/30),單側(cè)組優(yōu)良率為 63.33%(19/30),雙側(cè)組優(yōu)良率更高(χ2=7.954,P<0.05),與孫忠武[15]報道的 95%的優(yōu)良率基本一致。雙側(cè)組患者行雙鋼板固定,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高,早期下床活動配合關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,可縮短愈合時間,促進(jìn)功能恢復(fù),減少關(guān)節(jié)僵硬等[16]。
綜上所述, 雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折,并發(fā)癥少,利于骨折恢復(fù)。