經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除手術(shù)不同手術(shù)入路治療高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥的療效比較

林志勇，肖隆藝，鄧睿，李希文

佛山市第二人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000

因受到久站久坐等不良習(xí)慣的影響， 腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐漸升高，且各年齡段均可發(fā)病[1]。高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥是較為常見且程度較嚴(yán)重的類型， 主要表現(xiàn)為難以耐受的疼痛和肢體麻木，保守治療難以解決患者疼痛和麻木，只能減輕其癥狀[2]。隨著科學(xué)水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展和創(chuàng)新， 經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)因具有切口創(chuàng)傷小、出血量及并發(fā)癥少，恢復(fù)快、手術(shù)用時(shí)短、治療精準(zhǔn)且不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，成為應(yīng)用最多、最廣泛的治療手段[3]。目前針對(duì)高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡有PETD、PEID 兩種手術(shù)入路方式，學(xué)術(shù)界對(duì)兩種方式的優(yōu)劣仍有爭議。該研究隨機(jī)選取該院 2017 年 1 月—2021 年 6 月收治的 60 例高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，對(duì)PETD、PEID 兩種手術(shù)入路方式的治療效果為基準(zhǔn)進(jìn)行比較。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取因高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥在該院行椎間盤摘除術(shù)患者60 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（30 例）和對(duì)照組（30 例）。對(duì)照組男 19 例，女 11 例；年齡 27~68 歲，平均（45.17±15.89） 歲；L3~4 脫垂 5 例，L4~5 脫垂 13 例，L5~S1脫垂 12 例。 觀察組男 17 例，女 13 例；年齡 28~67歲，平均（45.98±16.52）歲；病程 1~8 年，平均（3.31±1.20）年；L3~4 脫垂 5 例，L4~5 脫垂 14 例，L5~S1 脫垂11 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②臨床癥狀、體征結(jié)合MRI、CT 檢查診斷腰椎間盤突出癥明確；③屬于單節(jié)段高度脫垂游離型； ④符合介入和微創(chuàng)操作治療標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑤無椎管狹窄、脊柱側(cè)彎、椎間盤鈣化等并發(fā)癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱腫瘤者；②凝血異常等存在手術(shù)禁忌證者；③基礎(chǔ)條件差，不能耐受手術(shù)者；④合并存在病理性骨折等其影響評(píng)價(jià)者。

1.2 方法

所有手術(shù)操作均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的治療小組完成。 對(duì)照組患者采取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾；利用C 型臂機(jī)透視病變椎間隙，依照MRI、CT 結(jié)果確定進(jìn)針路線及角度，L3~4 脫垂者在距脊柱正中線8~10 cm 的位置， 以 30~40°進(jìn)針；L4~5 脫垂者在距脊柱正中線 11~14 cm 的位置， 以 10~30°進(jìn)針；L5~S1脫垂者在距脊柱正中線12~15 cm 的位置， 以20~45°進(jìn)針。 用1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H42021839）在X 線輔助下逐層浸潤麻醉至小關(guān)節(jié)突外緣位置，實(shí)施穿刺，拔出筆芯，置入1~3 mL 造影劑（一定比例的碘海醇與亞甲藍(lán)混合液）于椎間盤；置入導(dǎo)絲后移除穿刺針，在入口做一5~8 mm 切口，利用導(dǎo)桿和擴(kuò)張?zhí)坠芤孕D(zhuǎn)插入方式擴(kuò)大椎間孔； 工作套管沿?cái)U(kuò)張管進(jìn)入手術(shù)操作部位，正側(cè)位X 線影像檢查通道處在正確位置上；連接顯像和吸引裝置，沖洗鏡下并尋找確認(rèn)藍(lán)染病變髓核， 用髓核鉗摘除染色的髓核及椎間盤組織，X 線透視輔助盡可能清除干凈；充分減壓神經(jīng)根，以恢復(fù)硬膜囊搏動(dòng)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，射頻消融形成髓核修補(bǔ)纖維環(huán)并止血； 術(shù)畢， 取出工作套管，縫合切口并加壓包扎。觀察組患者插管全麻后采取俯臥位，利用枕頭墊高腹部以張開椎間隙；常規(guī)消毒、鋪巾，依照 MRI、CT 結(jié)果在 C 型臂 X 線機(jī)輔助下定位手術(shù)位置并實(shí)施穿刺到椎間隙； 置入導(dǎo)絲后移除穿刺針，在入口做一5~8 mm 切口，利用導(dǎo)桿和擴(kuò)張?zhí)坠芤孕D(zhuǎn)插入方式擴(kuò)至黃韌帶表層， 工作套管沿?cái)U(kuò)張管插入手術(shù)部位， 影像檢查確定通道處于正確位置；安裝錐孔鏡，連接顯像和吸引裝置，沖洗鏡下并根據(jù)需要去除部分椎板， 在黃韌帶上做一開口，水柱沖擊推移硬膜囊，置入工作通道并旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)， 確認(rèn)相關(guān)解剖位置， 其余手術(shù)操作同對(duì)照組。 于術(shù)后1 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪患者康復(fù)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

①優(yōu)良率。 采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：臨床癥狀消失，活動(dòng)自如，生活正常；良：臨床癥狀緩解，活動(dòng)部分受限，對(duì)生活無影響；可：臨床癥狀減輕，活動(dòng)明顯受限，生活受到影響；差：癥狀無緩解甚至加重； 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中透視次數(shù)。 ③比較兩組患者6 個(gè)月后的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）。 VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分:無痛；3 分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4~6 分：疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7~10 分:有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。 采用ODI 評(píng)定患者腰椎功能障礙程度的變化，量表包括坐立、旅游、步行、睡眠、站立、生活自理、性生活、提重物、疼痛輕度、社會(huì)生活等10個(gè)方面，每方面得分0~5 分，最輕為0 分，最重為5分，滿分為50 分，用患者實(shí)際得分除以50，再乘以100%后得到ODI 評(píng)分，ODI 評(píng)分越低， 則表示功能障礙程度越低。④比較兩組患者切口感染、硬膜損傷、神經(jīng)根痛覺過敏、復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較

觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較 [n（%）]Table 1 Comparison of excellect rates of treatment in two groups of patients [n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)用時(shí)（61.79±16.21）min 明顯短于對(duì)照組（72.45±17.24）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.467，P=0.017）；觀察組術(shù)中透視次數(shù)（8.15±4.91）次明顯少于對(duì)照組（25.73±9.12）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.296，P＜0.001）。

2.3 兩組患者治療前后的VAS、ODI 評(píng)分比較

兩組患者隨訪6 個(gè)月后的VAS、ODI 評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6 個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組的VAS、ODI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后 VAS、ODI 評(píng)分比較[（），分]Table 2 Comparison of VAS and ODI scores before and after treatment in the two groups[（），points]

表2 兩組患者治療前后 VAS、ODI 評(píng)分比較[（），分]Table 2 Comparison of VAS and ODI scores before and after treatment in the two groups[（），points]

組別VAS 評(píng)分治療前 6 個(gè)月后ODI 評(píng)分治療前 6 個(gè)月后觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值7.56±2.46 7.12±2.36 0.707 0.482 1.98±1.01 2.12±1.13 0.506 0.615 32.87±8.72 31.95±8.16 0.422 0.675 17.21±4.57 18.09±5.13 0.702 0.486

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者的切口感染、硬膜損傷、復(fù)發(fā)、神經(jīng)根痛覺過敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions in the two groups of patients [n（%）]

3 討論

高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的特殊類型，由于纖維環(huán)和后縱韌帶的破壞，椎間盤組織在重力和壓力作用下， 移位至后方或后下方，當(dāng)突出的髓核組織與椎間盤完全脫離時(shí)，即發(fā)展為高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥[5-6]。 游離組織進(jìn)入硬膜外間隙，對(duì)神經(jīng)根管及硬膜囊產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致水腫和血液回流受阻，引發(fā)神經(jīng)癥狀，輕者表現(xiàn)為疼痛和麻木，重者表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)綜合征，患者出現(xiàn)下肢不完全性癱瘓和大小便功能障礙。 高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥一旦確診， 手術(shù)是其首選治療方法，且時(shí)機(jī)越早，效果越佳[7-8]。對(duì)于患者而言，安全性更高， 所花費(fèi)時(shí)間和金錢更少的手術(shù)方式是最容易接受的選擇，對(duì)兩種手術(shù)方式的討論研究，可幫助患者做出最合適自己的選擇，讓患者盡快接受治療，擺脫高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥帶來的折磨和痛苦，是每一位骨科醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)，也是該研究存在的意義[9-12]。

在內(nèi)鏡顯像技術(shù)幫助下，利用工作套管、骨鑿及咬骨鉗等微創(chuàng)器械均能有效摘除脫垂游離的椎間盤組織，解除對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫作用，達(dá)到手術(shù)目的[13-15]。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)在內(nèi)鏡輔助下，術(shù)者視野可直接進(jìn)入椎管內(nèi)，在直視條件下完成游離髓核組織的摘除，且基本不會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性，是治療單純椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式[11-12]。PETD 入路方式的術(shù)中放射量顯著增高， 部分患者在進(jìn)行椎間孔的逐級(jí)擴(kuò)大過程中，需要X 線輔助監(jiān)視確保操作順利準(zhǔn)確進(jìn)行，同時(shí)椎間孔狹小、髂嵴遮擋等均會(huì)導(dǎo)致輻射劑量增加[16-17]。 在PEID 手術(shù)入路方式中，僅在定位椎板間隙、椎間隙方向和位置時(shí)需要術(shù)中透視以完成椎間孔鏡的安裝， 術(shù)中輻射劑量少，用時(shí)也較短[18-19]。 脫垂游離的髓核組織遠(yuǎn)離正常解剖位置，可明顯壓迫硬膜囊、神經(jīng)根等組織，受正常解剖位置移動(dòng)的影響， 術(shù)中損傷神經(jīng)根等重要組織的風(fēng)險(xiǎn)較高[20]。 PEID 手術(shù)入路方式中，椎板無需或僅需咬除部分， 且對(duì)椎旁周圍的肌肉和韌帶無影響，可較好保留椎關(guān)節(jié)，確保穩(wěn)定性[21-22]。 PEID 中工作通道的調(diào)整范圍大， 可較為完整徹底地清除脫垂游離髓核組織。

兩組患者隨訪6 個(gè)月后的VAS、ODI 評(píng)分均明顯低于治療前， 治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明 PETD、PEID 兩種手術(shù)入路方式均能有效治療高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥。 觀察組的手術(shù)用時(shí) （61.79±16.21）min 明顯短于對(duì)照組（72.45±17.24）min，觀察組術(shù)中透視次數(shù)（8.15±4.91）次明顯少于對(duì)照組（25.73±9.12）次（P＜0.05），觀察組治療 6 個(gè)月后 VAS 評(píng)分（1.98±1.01）分略低于對(duì)照組（2.12±1.13）分，觀察組治療 6 個(gè)月后 ODI 評(píng)分（17.21±4.57）分略低于對(duì)照組（18.09±5.13）分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%明顯低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），呂會(huì)強(qiáng)等[20]學(xué)者在經(jīng)皮后外側(cè)椎間孔入路手術(shù)時(shí)間32～50 min，術(shù)中平均透視次數(shù)（16.4±3.3）次，經(jīng)椎板入路髓核摘除術(shù)手術(shù)時(shí)間33～59 min，術(shù)中平均透視次數(shù)（10.2±2.4）次，該文的研究結(jié)論與呂會(huì)強(qiáng)等結(jié)果基本相符，再次表明椎間板入路手術(shù)透視次數(shù)少于椎間孔入路，可達(dá)到促肢體感覺、肌力強(qiáng)度增強(qiáng)，恢復(fù)腱反射，其手術(shù)效果更為顯著，術(shù)后的恢復(fù)情況也更好，不良反應(yīng)發(fā)生率也更低[23-24]。

綜上所述，PETD、PEID 手術(shù)入路方式均能有效解除高度脫垂游離型髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫作用，達(dá)到理想的手術(shù)效果，但PEID 手術(shù)入路方式具有縮短手術(shù)用時(shí)、減少術(shù)中透視次數(shù)等優(yōu)勢，且安全性更好，手術(shù)效果更加顯著。