全程護(hù)理管理在內(nèi)生場(chǎng)熱療PICC 置管患者中的應(yīng)用

岑碧芝，陳銀崧，吳靜文

惡性腫瘤作為威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病之一，其發(fā)病率逐年增加［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）因其操作方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛，特別是在腫瘤的治療中更是大規(guī)模應(yīng)用［2］。然而在帶來(lái)臨床便利性的同時(shí)，PICC 長(zhǎng)期置管的并發(fā)癥及不良反應(yīng)也對(duì)置管后護(hù)理管理提出了挑戰(zhàn)。穿刺部位出血、置管部位感染甚至全身性的感染、靜脈血栓形成、導(dǎo)管滑脫或者移位及皮膚癥狀都是PICC留置后的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，都給患者造成損傷及痛苦［3］。

目前針對(duì)腫瘤的治療手段主要是手術(shù)切除、放療、化療、靶向、免疫治療以及內(nèi)生場(chǎng)熱療等。內(nèi)生場(chǎng)熱療治療腫瘤通過(guò)加熱升高腫瘤細(xì)胞的溫度，使之達(dá)到41.5～45.0℃并維持40 min 以上，從而促使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)受阻、凋亡。熱療作為一種創(chuàng)傷極小的治療方式，其既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與其他治療方式（如化療、放療等治療手段）聯(lián)合使用，提高腫瘤患者的治療效果［4］。對(duì)骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者進(jìn)行熱療聯(lián)合放療發(fā)現(xiàn)，該聯(lián)合治療手段可明顯改善患者的生存質(zhì)量及身體活動(dòng)能力，并且極大程度緩解患者的腫瘤相關(guān)性疼痛［5］。對(duì)實(shí)體腫瘤如肝癌及肺癌的患者進(jìn)行熱療，發(fā)現(xiàn)其可以最大程度地殺傷腫瘤細(xì)胞以及腫瘤干細(xì)胞，并且能改善患者的免疫功能［6-7］。對(duì)小鼠的體內(nèi)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，采用不同溫度的化療可以明顯增加體內(nèi)乳腺癌與結(jié)腸癌細(xì)胞的殺傷力［8］。然而在進(jìn)行內(nèi)生場(chǎng)熱療時(shí)因需要溫度較高，且熱療后患者會(huì)出現(xiàn)大量排汗情況，從而影響到PICC 管的留置，可能出現(xiàn)局部皮膚損傷、感染增加、敷料松脫等情況，增加PICC 導(dǎo)管的脫管率、并發(fā)癥發(fā)生率以及非計(jì)劃拔管率。對(duì)乳腺癌的患者研究發(fā)現(xiàn)，PICC 置管后的皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率可高達(dá)26.4%，而皮膚潮濕多汗、護(hù)理方法不恰當(dāng)是該不良事件發(fā)生的高危因素［9］。

全程護(hù)理管理作為一種新的護(hù)理模式，其通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理管理，貫穿患者從疾病診斷到康復(fù)全過(guò)程的護(hù)理，采用全程干預(yù)的辦法提高患者在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中的疾病知識(shí)獲取能力以及自我護(hù)理能力，從而保障患者獲得所需要的醫(yī)療服務(wù)。既往研究表明，全程護(hù)理管理模式可以顯著降低腫瘤患者輸液管置入后的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的自我護(hù)理能力及置管知識(shí)水平，緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的總體滿(mǎn)意度［10-11］。本研究采用前瞻性病例對(duì)照的研究方法，探究全程護(hù)理管理在內(nèi)生場(chǎng)熱療PICC 置管腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選自2020 年10 月至2021 年8 月在佛山市中醫(yī)院腫瘤中心住院的80 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤患者；（3）留置PICC 管且首次采用內(nèi)生場(chǎng)熱療；（4）入院時(shí)沒(méi)有合并感染及醫(yī)用黏膠性皮炎者；（5）無(wú)智力及精神障礙，語(yǔ)言表達(dá)能力正常。（6）自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙者；（2）合并重要器官功能障礙；（3）長(zhǎng)期使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；（4）對(duì)膠布或?qū)Ч懿牧线^(guò)敏者。剔除研究過(guò)程中發(fā)生非感染性死亡患者。

按照研究干預(yù)的方法分為全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組，采取隨機(jī)數(shù)字表的研究方法對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)化處理。研究共納入患者80 例，其中全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組各40 例。全程護(hù)理管理組共有男性16 例，女性24 例，高中及以上學(xué)歷36 例，年齡（52.82 ± 8.25）歲，凝血酶原時(shí)間（14.56±2.36）s，導(dǎo)管留置長(zhǎng)度（26.03±4.62）cm，首次穿刺PICC15 例，穿刺部位手臂29 例、腿部6 例、頭部靜脈5例；常規(guī)護(hù)理組共有男性14 例，女性26 例，高中及以上學(xué)歷36 例，年齡（53.01±6.93）歲，凝血酶原時(shí)間（13.96±2.68）s，導(dǎo)管留置長(zhǎng)度（25.98±5.05）cm，首次穿刺PICC17 例，穿刺部位手臂29 例、腿部5 例、頭部靜脈6 例。2 組資料均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

2 組患者選擇同一批護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，常規(guī)護(hù)理組參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》采用常規(guī)PICC 護(hù)理與出院后連續(xù)隨訪干預(yù)模式：在院治療期間，由持PICC 維護(hù)證的護(hù)士對(duì)熱療患者實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)的常規(guī)護(hù)理。（1）患者培訓(xùn)。對(duì)首次接受內(nèi)生場(chǎng)熱療的留置PICC 患者進(jìn)行內(nèi)生場(chǎng)熱療前、中、后知識(shí)培訓(xùn)，讓其明白熱療出汗會(huì)增加PICC 維護(hù)難度，提高依從性，強(qiáng)化PICC 維護(hù)的重要性。（2）皮膚觀察。熱療后1～3 d 增加PICC 穿刺點(diǎn)周?chē)つw、敷料汗?jié)竦年P(guān)注度，警惕醫(yī)用黏膠性皮炎及隱性脫管的發(fā)生。（3）每7 d 進(jìn)行1 次導(dǎo)管維護(hù)，先用75% 乙醇行皮膚消毒，再用0.5% 的聚維酮以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形擦拭消毒，范圍大于貼膜。（4）敷料選擇Smith&Nephew Medical Ltd 4008 IV3000，每7 d 更換1 次，穿刺部位發(fā)生滲血滲液、敷料松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。（5）輸液接頭每7 d 更換1 次，輸液后脈沖式?jīng)_管，正壓封管。出院7 d 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者到有PICC 維護(hù)資質(zhì)的醫(yī)院定期維護(hù)。

全程護(hù)理管理組在常規(guī)PICC 護(hù)理基礎(chǔ)上同時(shí)采用全程護(hù)理管理模式。全程護(hù)理管理內(nèi)容包括：（1）導(dǎo)管評(píng)估。由熱療護(hù)士評(píng)估患者熱療前中后出汗與PICC 敷料關(guān)系、導(dǎo)管通暢度的情況。（2）肢體擺放。熱療床設(shè)手托架，肢體與身體呈90°擺放，穿刺肢體裸露，不蓋被服。（3）室溫控制。局部降溫，熱療時(shí)室溫設(shè)為適宜溫度，利于散熱，且空調(diào)出風(fēng)口對(duì)準(zhǔn)PICC 肢體吹風(fēng)，身體大量出汗時(shí)穿刺部位放常溫水袋降溫，減少局部出汗。（4）改良維護(hù)措施。PICC 維護(hù)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增設(shè)以下內(nèi)容：①組建內(nèi)生場(chǎng)熱療留置PICC全程護(hù)理管理組，由靜療專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，組長(zhǎng)每半年更新PICC 資訊，對(duì)組員進(jìn)行PICC 維護(hù)流程培訓(xùn)。②設(shè)置專(zhuān)門(mén)PICC 維護(hù)室，每天紫外線消毒。③使用無(wú)粉無(wú)菌手套進(jìn)行維護(hù)，減少粉塵對(duì)穿刺口的刺激。④維護(hù)時(shí)機(jī)安排在當(dāng)天熱療之后。⑤視患者熱療后出汗與敷料情況每周進(jìn)行PICC 維護(hù)1～2 次。（5）隨訪跟蹤。出院后3 d 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者到有PICC 維護(hù)資質(zhì)的醫(yī)院定期維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PICC 置管時(shí)間 觀察2 組患者在完成1 個(gè)療程（6～8 次熱療）時(shí)PICC 置管留置的總時(shí)間，即置管第1 天至拔出PICC 導(dǎo)管的總天數(shù)。

1.3.2 PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥 觀察并記錄患者PICC 置管期間的并發(fā)癥，包括醫(yī)用黏膠性皮炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、感染、血栓等。

1.3.3 非計(jì)劃拔管發(fā)生率 非計(jì)劃拔管指的是患者留置在體內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管脫落，并沒(méi)有達(dá)到拔管的最好時(shí)機(jī)。

1.3.4 臨床依從性 根據(jù)患者的臨床依從性分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從是指患者能?chē)?yán)格遵照醫(yī)囑，按時(shí)進(jìn)行PICC 導(dǎo)管置管、沖管及換藥等操作；部分依從是指患者能夠基本遵照醫(yī)囑，能完成PICC 導(dǎo)管置管、沖管和換藥操作但不能按時(shí)完成；不依從是指患者不遵從醫(yī)囑進(jìn)行PICC 導(dǎo)管的置管、沖管和換藥操作?；颊吲R床依從率的計(jì)算采用完全依從病例數(shù)與部分依從病例數(shù)之和與置管總例數(shù)相比較，從而了解患者在PICC 維護(hù)階段的依從程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組患者PICC 置管時(shí)間對(duì)比

全程護(hù)理管理組患者的PICC 導(dǎo)管總留置時(shí)間為（178.84±62.64）d，常規(guī)護(hù)理組為（155.56±59.76）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組患者PICC 置管的并發(fā)癥對(duì)比

全程護(hù)理管理組患者PICC 置管后的總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.742，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組患者PICC 置管后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

2.3 全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率對(duì)比

全程護(hù)理管理組患者共出現(xiàn)并發(fā)癥3 例，因?qū)Ч茏枞皩?dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)致非計(jì)劃拔管2 例（5.00%）；常規(guī)護(hù)理組患者共出現(xiàn)并發(fā)癥15 例，其中因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成以及不能耐受的皮膚反應(yīng)導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管13 例（32.5%）。全程護(hù)理管理組非計(jì)劃拔管率明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.928，P=0.002）。

2.4 全程護(hù)理管理組與常規(guī)護(hù)理組患者臨床依從性對(duì)比

全程護(hù)理管理組臨床總依從率為97.50%（39/40）。其中完全依從28 例，部分依從11 例，不依從1 例。常規(guī)護(hù)理組臨床總依從率為82.50%（33/40）。其中完全依從23 例，部分依從10 例，不依從7 例。全程護(hù)理管理組完全依從率、部分依從率及總依從率都高于常規(guī)護(hù)理組。2 組患者PICC置管后護(hù)理臨床依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.538，P=0.003）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，全程護(hù)理管理模式下內(nèi)生場(chǎng)熱療留置的PICC 導(dǎo)管使用壽命、PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率和患者臨床依從性均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，展現(xiàn)了全程護(hù)理管理模式在內(nèi)生場(chǎng)熱療PICC 置管患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。這可能與全程護(hù)理管理模式下醫(yī)、護(hù)、患協(xié)同一體化以及從疾病診斷到康復(fù)全過(guò)程的有序化管理有關(guān)。患者經(jīng)過(guò)協(xié)同、全程、統(tǒng)一管理后，對(duì)疾病認(rèn)知水平、自我護(hù)理能力都有明顯的提高。患者的依從性主要是患者的行為能否遵從醫(yī)護(hù)工作者提供的醫(yī)療建議。臨床依從性的問(wèn)題，特別是需要長(zhǎng)期救治的慢性疾病的不依從已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)峻而突出的問(wèn)題。依從性差往往直接影響臨床治療效果，特別是在PICC 置管人群中，不依從或者部分依從患者會(huì)出現(xiàn)更多的置管后并發(fā)癥。對(duì)于疾病和治療的認(rèn)知、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療服務(wù)水平、受教育程度、隨訪體系、醫(yī)療方案等都會(huì)影響患者的臨床治療依從性。本研究采用全程護(hù)理管理模式，對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)置管的注意事項(xiàng)，告知其熱療對(duì)PICC 導(dǎo)管維護(hù)的影響，強(qiáng)調(diào)PICC 導(dǎo)管維護(hù)的重要性，并且告知患者維護(hù)方法，定期進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后持續(xù)跟蹤隨訪，進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)指導(dǎo)培訓(xùn)，從而提高患者的臨床依從性。

全程護(hù)理管理模式是護(hù)理人員以患者需求為中心，為患者提供貫穿疾病診治康復(fù)全程的護(hù)理管理服務(wù)。該理念是在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深化，為患者提供全程化、無(wú)縫化、專(zhuān)業(yè)化、全面化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。它以患者為本，圍繞患者的需求建立一體化的整體護(hù)理，并且明確分工，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，監(jiān)督考核，提高護(hù)理人員個(gè)人的責(zé)任感及工作積極性，從而確保患者PICC 置管全程優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，確保使患者在置管前、中、后都能得到專(zhuān)業(yè)化、無(wú)縫化的護(hù)理服務(wù)［12］。既往研究表明，在消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械管理中實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可有效提高手術(shù)器械處理質(zhì)量，實(shí)施全程護(hù)理管理模式可有效優(yōu)化流程［13］。莫洋等［14］研究者發(fā)現(xiàn)，在日間手術(shù)病房應(yīng)用全程護(hù)理管理流程可顯著降低患者延期出院率、轉(zhuǎn)科發(fā)生率以及7 d 非計(jì)劃再入院率，提示在病房管理中采用全程護(hù)理管理模式可以改善患者的出院情況。

全程護(hù)理管理模式在腫瘤患者的治療過(guò)程中尚屬于一個(gè)新的理念和治療策略。虞亞梅等［15］對(duì)乳腺癌化療患者進(jìn)行全程專(zhuān)業(yè)護(hù)理個(gè)案管理發(fā)現(xiàn)，全程護(hù)理管理可以明顯降低乳腺癌化療患者對(duì)疾病的不確定感，提高患者的化療依從性及生活質(zhì)量。在采用全程護(hù)理管理模式對(duì)乳腺癌、消化道惡性腫瘤置入輸液管患者管理中發(fā)現(xiàn)，全程護(hù)理管理模式有助于提高患者疾病認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理能力［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)實(shí)施全程護(hù)理管理模式，在內(nèi)生場(chǎng)熱療PICC 置管患者中PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且導(dǎo)管相關(guān)的不良并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者的依從性也有顯著提升，與以上研究結(jié)果類(lèi)似，再一次證實(shí)了全程護(hù)理管理模式對(duì)患者依從性、治療相關(guān)并發(fā)癥有明顯改善。本研究尚有一定的局限性，作為一個(gè)單中心研究，樣本量偏少，僅有80 例患者，且主要集中在熱療聯(lián)合化療的實(shí)體腫瘤患者中，研究結(jié)論有待于更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

腫瘤組織由于內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)雜亂，往往無(wú)法像正常組織那樣散熱。內(nèi)生場(chǎng)熱療采用局部或全身加熱提高機(jī)體的溫度，直接殺傷腫瘤細(xì)胞，減少人體健康組織的損傷。其可以直接殺傷殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞基因損傷修復(fù)，破壞其細(xì)胞骨架和蛋白質(zhì)穩(wěn)定性，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［16］。臨床多采用熱療與放化療結(jié)合的方式，促使腫瘤細(xì)胞對(duì)化學(xué)藥物及電離輻射更加敏感，從而提高聯(lián)合治療效果。實(shí)體瘤中心往往因?yàn)檠汗?yīng)問(wèn)題出現(xiàn)異質(zhì)性乏氧情況，使得缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-inducible factor-1,HIF-1）被激活。而氧供應(yīng)又是影響腫瘤細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和微環(huán)境的關(guān)鍵因素。內(nèi)生場(chǎng)熱療可以誘導(dǎo)NDRG2 表達(dá)以及通過(guò)PI3K/AKT/mTOR/HIF-1α 信號(hào)通路而抑制HIF-1，影響腫瘤細(xì)胞HIF-1 穩(wěn)定性和轉(zhuǎn)錄活性，改善腫瘤細(xì)胞的乏氧狀態(tài)，并且熱療還可以通過(guò)影響腫瘤血管而產(chǎn)生流體靜力學(xué)壓力來(lái)誘導(dǎo)癌細(xì)胞免疫原性死亡［16-18］。研究表明，在阿霉素化療的乳腺癌細(xì)胞中聯(lián)合使用43 ℃、1 h 的納米顆粒熱療，發(fā)現(xiàn)其抑癌作用明顯，腫瘤可見(jiàn)消退［19］。同樣在肝癌中因?yàn)闊岑煏?huì)促使人體肝癌干細(xì)胞的熱休克蛋白-90 高表達(dá)，在肝癌治療中利用仿生肽熱療載體聯(lián)合治療，可明顯促使凋亡基因表達(dá)增加，從而增加治療的抗腫瘤作用［20］。在其他腫瘤中也觀察到熱療聯(lián)合化療可以明顯改善腫瘤組織對(duì)化療的反應(yīng)，提高抗癌治療的成效［19-20］。

內(nèi)生場(chǎng)熱療與化療聯(lián)合治療會(huì)明顯增加患者在留置PICC 期間的不良風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)生場(chǎng)熱療患者大量排汗，無(wú)法排出透明敷料外，致PICC 穿刺口長(zhǎng)時(shí)間處于濕性環(huán)境，易成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，造成敷料松脫，進(jìn)而增加PICC 導(dǎo)管的脫管率、并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率，縮短PICC 導(dǎo)管使用時(shí)間，降低患者的臨床依從性。本研究通過(guò)前瞻性的對(duì)比發(fā)現(xiàn)全程護(hù)理管理模式相較于常規(guī)護(hù)理方法，可以更好地延長(zhǎng)患者的PICC 導(dǎo)管使用時(shí)間，減少非計(jì)劃拔管率，降低PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的臨床依從性。