Autar量表聯(lián)合Caprini量表對(duì)骨盆骨折病人下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值

骨盆骨折常見于嚴(yán)重的車禍傷或者高處墜落傷，骨盆周圍有多處重要臟器和解剖結(jié)構(gòu)，所以骨盆骨折常合并其他臟器損傷，預(yù)后差

。骨盆呈環(huán)形，是人體活動(dòng)過程中重要的骨性結(jié)構(gòu)，一旦骨盆損傷，人的運(yùn)動(dòng)功能將受到極大的影響

。骨盆骨折病人常需臥床休息，具有病程長、護(hù)理難度大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)

。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨盆骨折病人嚴(yán)重并發(fā)癥之一，血栓脫落可導(dǎo)致肺部梗死引起死亡

。研究表明，通過制定合理的護(hù)理策略和正確的評(píng)估方法，可以有效預(yù)防和預(yù)測(cè)骨盆骨折病人DVT的發(fā)生

。Autar量表和血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Caprini)是用于評(píng)估和預(yù)測(cè)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的工具，目前在肺癌、乳腺癌、腦血管意外病人中取得了較理想效果

。本研究旨在分析Autar量表聯(lián)合Caprini量表在骨盆骨折病人DVT中的應(yīng)用價(jià)值，并為預(yù)測(cè)DVT發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院2015年1月—2020年1月收治的158例骨盆骨折病人，男96例，女62例；年齡19～69歲；車禍傷86例，高處墜落傷37例，擠壓傷35例。根據(jù)是否發(fā)生DVT分為血栓組(39例)和非血栓組(119例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT骨盆三維重建檢查確診骨盆骨折；②凝血功能正常；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往DVT病人；②骨盆骨折合并休克彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)病人；③長期服用抗凝藥物病人；④合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病人；⑤精神疾病病人。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 凝血指標(biāo)

觀察兩組D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等。

就如同橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳一樣，冬天保暖的衣物、被褥等物品也需要因地制宜，在北方大受好評(píng)的棉被，到了南方就會(huì)有水土不服的情景。對(duì)孕媽媽而言，到了孕中晚期，身體疲憊，再蓋上厚厚的棉被，很容易出現(xiàn)呼吸困難等諸多不舒服的癥狀。這時(shí)候，孕媽媽就要拋棄棉被，選用既保暖舒適又輕盈的蠶絲被了。

3.3 方便醫(yī)師手術(shù)操作 頭帶固定將氣管導(dǎo)管與螺紋管作為一個(gè)整體，方便手術(shù)醫(yī)師調(diào)整手術(shù)視野的角度，大大提高了手術(shù)醫(yī)師操作的便捷，使手術(shù)井然有序地進(jìn)行。傳統(tǒng)固定方法時(shí)，醫(yī)師手術(shù)操作需改變體位或移動(dòng)頭面時(shí)會(huì)牽拉氣管導(dǎo)管引起螺紋管的晃動(dòng)，容易損傷喉和氣管，甚至引起喉頭水腫。此外長時(shí)間手術(shù)患者口腔分泌物增多，消毒液容易浸潤膠帶失去粘性，引起導(dǎo)管滑動(dòng)，需關(guān)注導(dǎo)管的固定情況，使用頭帶固定后成為固定導(dǎo)管的第2重防護(hù)，增加患者術(shù)中的安全，同時(shí)也使手術(shù)醫(yī)師能更專注于手術(shù)過程，思緒不被干擾，保持良好的手術(shù)狀態(tài)。

采用ROC下面積(AUC)評(píng)價(jià)Autar量表聯(lián)合Caprini量表診斷DVT的價(jià)值。根據(jù)是否發(fā)生DVT，分別分析Autar量表評(píng)分、Caprini量表評(píng)分和Autar量表聯(lián)合Caprini量表評(píng)分對(duì)DVT診斷的AUC、靈敏度和特異度。

1.2.2 Autar量表評(píng)估

DVT 是骨盆骨折病人嚴(yán)重并發(fā)癥之一。骨盆骨折病人長期臥床導(dǎo)致血液回流障礙或者處于高凝狀態(tài)，是DVT發(fā)生的主要原因

。血栓脫落隨血流在體內(nèi)流動(dòng)，造成遠(yuǎn)處血管梗死、臟器梗死，是DVT嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中肺栓塞是DVT常見的死亡原因

。研究發(fā)現(xiàn)骨盆骨折病人DVT形成的主要原因包括

：①醫(yī)護(hù)人員未能指導(dǎo)家屬為病人進(jìn)行早期床上康復(fù)鍛煉；②手術(shù)或者嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致靜脈血管壁損傷，血流緩慢，處于高凝狀態(tài)；③骨盆骨折病人常合并尿道、直腸、血管等重要部位損傷，延長病人康復(fù)時(shí)間，增加護(hù)理難度；④醫(yī)護(hù)人員缺乏有效的評(píng)估方法，未能有效篩選出DVT發(fā)生的高危人群，并提供有效的預(yù)見性護(hù)理方法和策略。目前認(rèn)為，肥胖、高脂血癥、臥床時(shí)間、失血性休克等是DVT發(fā)生的高危因素。通過建立合理的評(píng)價(jià)體系和預(yù)測(cè)方法，篩選出骨盆骨折病人DVT發(fā)生的高危人群，為護(hù)理人員提供有效的護(hù)理決策依據(jù)，能夠有效降低骨盆骨折病人DVT的發(fā)生

。

1.2 研究方法 觀察比較兩組年齡、文化程度、經(jīng)產(chǎn)情況、孕周、胎次、胎數(shù)、妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況，分析妊娠晚期羊水過少的危險(xiǎn)因素，并比較兩組妊娠結(jié)局。

1.2.4 受試者工作特征曲線(ROC)預(yù)測(cè)DVT

根據(jù)Autar量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

，對(duì)病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、運(yùn)動(dòng)能力、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)疾病7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，將各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分相加?？偡帧?5 分為高危，11～14分為中危，≤10 分為低危。鼓勵(lì)病人進(jìn)行創(chuàng)傷下肢鍛煉，病情允許情況下鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，對(duì)于中危的病人加強(qiáng)物理干預(yù)，指導(dǎo)家屬及病人正確穿戴彈力襪，并注意觀察雙下肢皮溫、重癥等癥狀，對(duì)于極高危病人予低分子肝素0.4 mL/d皮下注射。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Autar量表評(píng)分聯(lián)合Caprini量表評(píng)分診斷DVT的價(jià)值見表4。兩組病人Autar量表評(píng)分和Caprini量表評(píng)分呈正相關(guān)(

=0.871，

<0.01)，見圖1。

2 結(jié)果

2.1 一般資料(見表1)

2.2 凝血指標(biāo)(見表2)

2.3 Autar量表評(píng)分和Caprini量表評(píng)分(見表3)

2.4 Autar量表評(píng)分聯(lián)合Caprini量表評(píng)分診斷DVT的價(jià)值

3 討論

3.1 骨盆骨折病人發(fā)生DVT的原因

1.2.3 Caprini量表評(píng)估

根據(jù)Caprini量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

，將38個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分，分為4個(gè)等級(jí)，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危。低危組以宣傳教育和預(yù)防為主；中危組囑病人進(jìn)行早期功能鍛煉，預(yù)防DVT形成；高危組病人穿戴彈力襪；極高危組病人予低分子量肝素鈣0.4 mL/d皮下注射。

3.2 DVT的預(yù)測(cè)和診斷

對(duì)于DVT的預(yù)測(cè)和診斷，目前臨床還是采用凝血標(biāo)記物和彩超相結(jié)合的方式

。該方式雖然簡便，但是具有明顯的滯后性，不能第一時(shí)間有效發(fā)現(xiàn)確診DVT，更不能為DVT發(fā)生的可能性提供預(yù)測(cè)作用。Autar量表和Caprini量表是國際上常用于預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的評(píng)估量表，通過對(duì)病人的基礎(chǔ)條件、既往史、手術(shù)狀態(tài)、凝血功能的評(píng)估達(dá)到預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的目的

。研究發(fā)現(xiàn)Autar 量表和Caprini量表在肺癌、乳腺癌、腦血管意外病人中取得較好效果

，但是單獨(dú)使用Autar量表或者Caprini量表評(píng)估都無法完全篩查出每例DVT病人，Autar量表聯(lián)合Caprini量表評(píng)估可以彌補(bǔ)各自量表中的不足之處，更加全面地評(píng)估每例病人。根據(jù)Autar量表聯(lián)合Caprini量表評(píng)估結(jié)果，將病人DVT發(fā)生率按照風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，為不同風(fēng)險(xiǎn)的病人制定個(gè)性化的護(hù)理方案，達(dá)到降低DVT發(fā)生率的目的。

圖6為Un-PCW試樣的疲勞斷口觀察圖，圖6(b)、(c)、(e)分別是圖6(a)中(b)、(c)、(e)矩形框的放大圖，圖6(d)是圖6(c)中d標(biāo)記方框處的放大圖。其疲勞斷口同樣可以分為萌生、擴(kuò)展和瞬斷三個(gè)階段。圖6(b)為裂紋萌生位置的放大圖，疲勞裂紋起源于晶體滑移，且在高應(yīng)力加載下試樣的表面有多個(gè)裂紋起始位置。圖6(c)和(d)對(duì)裂紋擴(kuò)展位置的觀察發(fā)現(xiàn)沿晶平面和穿晶平面混合存在，此外還有包圍這些平面的晶界破壞形成的條紋。而圖6(e)對(duì)瞬斷區(qū)域的觀察同樣發(fā)現(xiàn)由大量的韌窩組成。低應(yīng)力下的疲勞試樣斷口觀察具有類似的特征，和高應(yīng)力下疲勞試樣相比，裂紋源位置減少。

3.3 Autar量表聯(lián)合Caprini量表診斷DVT的效能

骨盆骨折病人受傷情況、體質(zhì)指數(shù)、血脂、既往史均不相同，所以單一的評(píng)價(jià)手段可能存在誤差。Autar量表和Caprini量表都是DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常用工具，使用Autar量表聯(lián)合Caprini量表評(píng)價(jià)可以降低護(hù)理工作的難度和壓力，避免護(hù)理人員盲目干預(yù)，降低醫(yī)療資源消耗。但是Autar量表并沒有納入吸煙、高血壓病、糖尿病等模塊，而吸煙、高血壓病和糖尿病被認(rèn)為是DVT的高危因素。因此，采用多種評(píng)估方法聯(lián)合預(yù)測(cè)可更加精確篩選出DVT病人，為臨床護(hù)理提供決策依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組病人Autar量表和Caprini量表評(píng)分高于非血栓組，并且在所有病人中Autar量表評(píng)分和Caprini量表評(píng)分呈線性正相關(guān)。說明與其他疾病一樣，在骨盆骨折病人中Autar量表和Caprini量表評(píng)估能有效篩查出DVT發(fā)生可能性高的病人。Autar量表聯(lián)合Caprini量表評(píng)分預(yù)測(cè)DVT發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AUC、特異度和靈敏度均高于單獨(dú)采用Autar量表或者Caprini量表評(píng)估。

住宅工程中滲漏、裂縫、空鼓、空間尺寸偏差等通病的發(fā)生很大一個(gè)原因在于施工過程中的不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，直接導(dǎo)致了交房后大量投訴信訪案件的發(fā)生。建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)單位在進(jìn)行設(shè)計(jì)交底時(shí)，應(yīng)對(duì)圖紙進(jìn)行充分研究，仔細(xì)分析項(xiàng)目中可能存在的質(zhì)量通病，按照相關(guān)驗(yàn)收規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)圖集的要求，將正確的做法匯總。監(jiān)理單位要針對(duì)工程特點(diǎn)將易發(fā)生質(zhì)量通病的檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程或節(jié)點(diǎn)部位作為質(zhì)量控制的重點(diǎn)，納入監(jiān)理規(guī)劃或監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，并在施工中進(jìn)行重點(diǎn)控制。施工單位在每一道工序施工前嚴(yán)格開展班前技術(shù)交底，指導(dǎo)工人施工，降低工程質(zhì)量通病的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過Autar量表聯(lián)合Caprini量表評(píng)估能夠更有效篩查骨盆骨折病人DVT的形成。Autar量表聯(lián)合Caprini量表診斷DVT靈敏度和特異度均高于單一使用Autar量表或Caprini量表評(píng)估。但是在其他疾病中，Autar量表聯(lián)合Caprini量表診斷DVT的靈敏度如何，Autar量表和Caprini量表是否存在互相補(bǔ)充篩查的作用仍需要進(jìn)一步研究，并且是否存在其他效能更高的評(píng)估方法，值得深入探討。

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